沈建華，海 艦，史 俊*

（1東臺市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 224200；2上海市同濟醫(yī)院神經(jīng)外科）

藥物和手術是目前高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）的主要治療手段，隨著神經(jīng)影像學的進步和顯微外科、微侵襲技術的發(fā)展，現(xiàn)今顱腦手術更加安全、精細，能及時清除血腫，緩解神經(jīng)壓迫癥狀，減輕繼發(fā)性腦水腫，緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝，降低繼發(fā)性腦損傷和神經(jīng)功能障礙程度。合理的定位方法可以縮短手術時間、減少術中損傷，顱骨內(nèi)生標記定位法操作簡單、易掌握，使得高血壓腦出血顯微手術前定位準確、快捷。本文回顧性收集東臺市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016年3月—2019年7月采用顱骨內(nèi)生標記定位法行骨瓣開顱顯微手術清除血腫的27例高血壓腦出血患者的臨床資料，評價該定位法的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血患者27例，其中男性13例，女性14例；年齡40～82歲，平均61歲；既往有糖尿病史3例，腦出血史2例，腦梗死史1例。腦出血發(fā)生與手術時間間隔2～10 h，平均6 h；多田公式計算出血量30～110 mL，一處出血24例，多處出血3例，基底節(jié)區(qū)出血24例，大腦皮層區(qū)出血3例。意識狀況分級[1]:Ⅱ級（嗜睡或朦朧、伴不同程度偏癱和/或失語）9例，Ⅲ級（淺昏迷、偏癱、瞳孔等大）3例，Ⅳ級（昏迷、偏癱、瞳孔等大或不等）7例，Ⅴ級（深昏迷，單或雙瞳孔散大）8例。

1.2 手術方法 均在氣管插管靜脈麻醉下進行手術，8例因術前已有腦疝癥狀需減壓而采用標準大骨瓣進顱，其余19例選用馬蹄形小骨瓣或翼點入路，按頭顱CT顯示的顱骨內(nèi)生標記（枕內(nèi)隆凸、蝶骨嵴、顳骨巖部等）結合大腦特殊部位的頭皮投射標記（大腦側(cè)裂、中央回、中央前回、中央后回等）進行血腫定位。翼點入路:根據(jù)血腫中心與中顱底CT掃描層面數(shù)量及層間距，計算兩者距離，術中可使用帶有刻度的腦壓板進行測量確認，選擇相應高度的側(cè)裂入路。馬蹄形小骨瓣入路:如CT片提示血腫中心與側(cè)裂距離較遠，選擇側(cè)裂入路可能導致血腫清除不徹底，腦組織過度牽拉，應根據(jù)血腫中心與蝶骨嵴和枕內(nèi)隆凸的距離，計算其與側(cè)裂的距離，選擇相應高度的腦溝間隙入路。明確血腫位置后，星形切開硬腦膜，選擇合適的大腦皮層溝回入路或側(cè)裂入路，小切口切開島葉進入血腫腔，輕緩吸除血腫。使用小功率、滴水雙極電凝找到出血點，合理處理血腫殘腔[2]。

2 結 果

術后動態(tài)CT觀察，術后6 h內(nèi)血腫殘留小于10%22例，血腫殘留10%～20%4例；發(fā)生再出血1例，于術后10天術區(qū)鄰近部位出血，行再次開顱手術，該患者有多次腦出血史。出院后以電話及門診方式隨訪3～6個月，按日常生活能力量表（ADL）評價:Ⅰ級（完全恢復日常生活）11例，Ⅱ級（部分恢復日常生活或可以獨立進行家庭生活）4例，Ⅲ級（需人幫助，扶拐行走）3例，Ⅳ級（臥床但保持意識）5例，Ⅴ級（植物生存狀態(tài)）4例，無死亡病例。

3 討 論

高血壓腦出血治療包括內(nèi)科保守治療和外科手術治療，外科手術治療歷經(jīng)一系列的發(fā)展過程，從開顱手術到微創(chuàng)手術、微侵襲手術，從粗略定位到三維定位，微創(chuàng)手術從硬通道發(fā)展到定向軟通道，開顱手術也從顯微技術發(fā)展為小骨瓣或鎖孔微損傷清除血腫。每種方法都有優(yōu)點和不足，應綜合考慮患者病情、機體狀況、經(jīng)濟等方面因素，確定是否手術治療、手術術式，設計個性化的治療方案是高血壓腦出血外科治療的趨勢[3]。

高血壓腦出血往往是急診入院，術前無法進行充分準備，血腫精確定位成為手術治療的難點。血腫定位常用手段有CT片定位，CT引導、標志物定位，B超引導，立體定向定位，神經(jīng)內(nèi)鏡和神經(jīng)導航，這些方法有的定位不準，有的存在著圖像質(zhì)量差、深部病變顯示困難等缺點。

顱骨內(nèi)生標記對血腫定位具有明顯的優(yōu)點:（1）利用普通頭顱CT顯示顱骨內(nèi)生標記，結合大腦特殊部位的頭皮投射標記進行對血腫中心定位，與CT片定位法、CT引導、標志物定位法相比，不受基線影響，即使基線不標準的CT片仍可用于定位，不需要在頭皮表面作標記，具有迅速、簡便、快捷的優(yōu)點。（2）與立體定向定位、神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導航等方法相比，顱骨內(nèi)生標記定位法無需特殊設備，降低檢查、手術費用，可以準確、簡便、快捷、立體定位，降低了手術操作難度。術前根據(jù)CT片測量血腫中心與中線的距離或血腫中心與腦皮層的距離，即可計算血腫在大腦的左右位置（深度）；根據(jù)中顱底或顳骨巖部測量血腫中心與顱底的距離，可計算血腫中心在大腦的上下位置（矢狀位）；根據(jù)蝶骨嵴和枕內(nèi)隆凸與血腫中心的距離，可計算血腫在大腦的前后位置（水平位）。根據(jù)血腫中心與側(cè)裂血管的距離選擇合適的溝回間隙或經(jīng)側(cè)裂進入血腫腔進行血腫清除。本研究結果顯示，術后6 h內(nèi)血腫殘留小于10%22例，血腫殘留10%～20%4例，術后再出血僅1例。隨訪3～6個月，ADL量表評價為Ⅰ級11例，Ⅱ級4例，Ⅲ級3例，Ⅳ級5例，Ⅴ級4例，無死亡病例。說明顱骨內(nèi)生標記定位法在高血壓腦出血顯微手術前定位準確、快捷，有利于血腫清除。

術中操作的體會:（1）吸引器使用:角度和吸力的選擇非常重要，既要盡可能多地吸除血腫，又要避免損傷腦組織和血管。對已凝固的血腫不可強行高吸力清除，可用生理鹽水緩慢沖洗，加快血腫剝離，使得血腫清除變得容易。（2）使用小功率、滴水雙極電凝:既可達到滿意止血，又能避免高溫對腦組織的損傷。（3）合理處理血腫殘腔:血腫清除后大部分患者腦皮層會塌陷，塌陷超過1 cm時可以判斷已充分減壓。減壓后的血腫殘腔處理確當可以大幅度降低術后發(fā)生顱內(nèi)再出血和顱內(nèi)感染的幾率。處理血腫殘腔時注入可吸收止血流體明膠具有以下優(yōu)點:（1）可吸收止血流體明膠具有流動性，注入后不會殘留死角，術后顱內(nèi)積氣少，降低顱內(nèi)感染機會。（2）可吸收止血流體明膠具有止血作用，早期對血腫腔壁有較好的支撐作用，減少因腦組織過度塌陷而牽拉血管發(fā)生斷裂出血的可能。（3）短時間內(nèi)吸收，在術后腦水腫高峰期到來時不會加重顱內(nèi)壓升高。