狄朋桃 彭江云 李兆福 劉維超 普勇斌 殷世云 方春鳳

(1 云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕病科，昆明市 650021，電子郵箱：dipengtao88@126.com；2 云南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，昆明市 650500)

【提要】 風濕病是一種疑難性疾病，需要早期診斷、合理規(guī)范治療來延緩病情的進展。隨著超聲影像技術的日趨成熟，其在風濕病診斷、鑒別診斷、療效評估、預測疾病復發(fā)等方面發(fā)揮越來越重要的作用，應用前景日益廣闊，并且可與傳統(tǒng)檢查方法和評估方法互為補充。本文就超聲在風濕病診治中應用的研究進展進行。

風濕病是一組病因不明，發(fā)病機理較為復雜，累及關節(jié)、肌肉、骨骼及關節(jié)周圍軟組織(如肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等部位)的疾病。由于其發(fā)病機制不明，在疾病早期無典型臨床表現(xiàn)，且與部分疾病的臨床表現(xiàn)非常相似，目前仍無特異性實驗室指標對其進行診斷，故對其進行診斷和鑒別診斷比較困難。隨著病情進展，該疾病可造成多個組織器官和系統(tǒng)功能損害，治療較為棘手，是一類疑難疾病。因此，該類疾病的早期診斷、合理規(guī)范治療尤為重要。超聲是一種常規(guī)醫(yī)療檢查手段，具有可重復、敏感性強、無輻射、無創(chuàng)、便捷等特點，容易被廣大患者所接受，目前，該檢查被廣泛應用于腹部、婦產科、心臟、四肢血管、淺表組織器官疾病的診療。近年來，隨著超聲影像技術的迅速發(fā)展，超聲在風濕病診斷和治療中的作用日趨顯現(xiàn)，在臨床上與實驗室檢查、MRI、X線檢查相互補充，對風濕病的早期診斷、鑒別診斷、指導治療、監(jiān)測療效等有重要參考價值，已成為風濕科臨床醫(yī)生信賴的輔助檢查手段。本文就超聲在風濕病診治中應用的研究進展進行綜述。

1 超聲在風濕病診斷中的應用

1.1 類風濕關節(jié)炎 類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性、進行性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，累及多系統(tǒng)的全身性自身免疫性疾病，其主要病理改變?yōu)榛ぱ??；ぱ缀凸乔治g是診斷RA的重要依據(jù)，傳統(tǒng)X線檢查能發(fā)現(xiàn)關節(jié)間隙變窄和骨破壞，但不能發(fā)現(xiàn)滑膜炎，因此其對RA的早期診斷具有一定局限性，已不作為RA早期診斷的首選檢查手段。2010年發(fā)布的RA新分類標準[1]中已剔除了X線檢查。MRI能夠早期發(fā)現(xiàn)RA導致的滑膜炎、骨髓水腫，甚至骨破壞，為RA早期診斷提供重要信息，但MRI檢查耗時、等待的預約時間長、價格昂貴、重復性差，因而在基層醫(yī)療機構難以開展。

超聲波對軟組織有很好的穿透性和較高的分辨能力，可清晰地顯示骨關節(jié)面、關節(jié)間隙、軟骨、肌肉、肌腱等結構?；译A超聲可以清楚地顯示關節(jié)腔積液程度、滑膜增生厚度。能量多普勒超聲能顯示滑膜血流狀況，其可用于評估病變部位炎癥的輕重程度，同時還能發(fā)現(xiàn)肌腱炎、腱鞘炎，超聲還能較X線更早地發(fā)現(xiàn)骨侵蝕。研究顯示，超聲對于早期RA受累的膝、指關節(jié)滑膜增厚和骨質破壞的檢出率明顯高于X線[2]。在早期RA患者中，超聲對骨侵蝕的檢出率是X線的6.5倍[3]，診斷關節(jié)腔積液的敏感性接近100%[4]。在疾病早期發(fā)現(xiàn)特異性的影像學信息，可為RA診斷提供重要幫助。因此，超聲檢查在不典型、類風濕因子陰性的早期RA的診斷中具有重要價值。

1.2 痛風性關節(jié)炎 痛風性關節(jié)炎是由于嘌呤代謝異常導致尿酸生成過多或尿酸排泄障礙而引起的一種常見的晶體性關節(jié)炎。偏振光顯微鏡下顯示關節(jié)腔積液或痛風石中有“雙折光的針狀或桿狀尿酸鹽晶體”是診斷痛風性關節(jié)炎的“金標準”。高尿酸血癥是痛風發(fā)生的最重要的生化基礎，也是痛風發(fā)生的最重要的危險因素[5]。高尿酸血癥患者血尿酸過高，尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)軟骨表面，超聲下顯示為線樣高回聲條帶，與軟骨下方高回聲的骨皮質形成特征性的“雙軌征”。有研究發(fā)現(xiàn)，少部分無癥狀的高尿酸血癥患者行超聲檢查可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積、血流增加等改變，超聲檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽的敏感性接近90%，特異性接近100%[6]。超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥患者存在關節(jié)、肌腱、軟組織病變，部分患者可見關節(jié)軟骨“雙軌征”、關節(jié)內點狀強回聲等痛風性關節(jié)炎的特異性超聲表現(xiàn)[7]，“雙軌征”診斷痛風的敏感性高達92%[8]，特異性為97.3%～100%[8-10]，而滑膜中的高回聲點診斷痛風的敏感性為76.9%，特異性為65.4%[10]。因此，超聲檢查可為高尿酸血癥患者的早期飲食干預或藥物治療提供依據(jù)，有利于阻止或延緩痛風發(fā)生。

尿酸鹽晶體沉積在關節(jié)內和關節(jié)周圍軟組織是引起痛風性關節(jié)炎的病理基礎，可導致關節(jié)腫脹、關節(jié)腔積液、滑膜增生等。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)痛風急性期特異性影像學表現(xiàn)(“雙軌征”、滑膜和韌帶內點狀高回聲、痛風石)，以及非特異性表現(xiàn)(關節(jié)軟組織腫脹、關節(jié)腔積液的體積、滑膜增生、滑膜血流信號、骨侵蝕)。影像學特異性表現(xiàn)對痛風診斷有較高的價值，而通過非特異性表現(xiàn)可評價滑膜血流量，從而判斷關節(jié)炎癥程度。同時，超聲下發(fā)現(xiàn)關節(jié)內出現(xiàn)點狀高回聲或云霧樣團塊時，診斷為痛風的可能性極大，其敏感性為79%，特異性為95%[11]。

1.3 銀屑病關節(jié)炎 銀屑病關節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)是一種與銀屑病有關的脊柱關節(jié)病的特殊亞型，臨床表現(xiàn)除有典型銀屑病皮疹外，還可表現(xiàn)為外周大小關節(jié)炎或中軸關節(jié)炎，如骶髂關節(jié)炎、脊柱炎等。PsA遷延不愈，可引起骨質破壞。

PsA基本病理改變?yōu)楦街c炎，附著點炎即韌帶、肌腱、關節(jié)囊等附著于骨部分的炎癥[12]，是韌帶或肌腱的炎癥反應導致炎性滲出增多的主要臨床特征，也是PsA 的主要臨床特征之一。超聲對軟組織有較高的敏感性，其在檢測附著點炎中具有優(yōu)勢，對PsA的診斷具有重要價值，在銀屑病和早期PsA中可發(fā)現(xiàn)亞臨床型附著點病變[13]，同時，超聲還能顯示銀屑病患者的無癥狀附著點和關節(jié)病變[14]。超聲對PsA患者的陽性檢出率高于體格檢查，并能早于體格檢查發(fā)現(xiàn) PsA 患者的關節(jié)、附著點及指甲病變。指/趾炎(臘腸指)、指/趾甲病變是PsA的兩個典型臨床表現(xiàn)，超聲可在相應的病變部位發(fā)現(xiàn)屈肌腱鞘炎、指甲厚度和血流信號改變，且超聲診斷屈肌腱鞘炎的敏感性和特異性為100%[15]。另外，超聲還能觀察到PsA導致的滑膜炎、骨侵蝕、皮膚病變，這些聲像特點不僅有助于PsA的早期診斷，還能早期鑒別PsA與其他炎性關節(jié)病。

1.4 干燥綜合征 干燥綜合征(Sj?gren′s syndrome，SS)是一種主要累及淚腺、唾液腺等外分泌腺的慢性自身免疫病。涎腺功能評價是SS分類標準中診斷SS的依據(jù)之一，傳統(tǒng)的評價涎腺功能的輔助檢查方法如腮腺造影、唇腺活檢、涎腺同位素檢查等均為侵入性操作，存在耗時長、風險高、患者接受程度低等缺點，且診斷的SS敏感性、特異性不夠。

由于涎腺超聲檢查具有便捷、無創(chuàng)、易重復、易接受、風險低等優(yōu)勢，已成為風濕科醫(yī)生用于評價唾液腺功能的首選檢查方法。超聲檢查不僅能顯示唾液腺腺體的大小和邊界，還能發(fā)現(xiàn)腺體內異常回聲、囊腫等，可為SS的診斷提供重要依據(jù)。Grader-Beck等[16]報告，低回聲表現(xiàn)診斷原發(fā)性SS的敏感性為47.4%，特異性為97.1%，回聲不均診斷原發(fā)性SS的敏感性為20.7%，特異性為86.5%。Delli等[17]的薈萃分析結果顯示，涎腺超聲檢查診斷SS的敏感性為69%，特異性為90%。周明珠等[18]的研究結果顯示，涎腺超聲檢查診斷SS的特異性為98%，且涎腺超聲評分與SS患者的紅細胞沉降率、IgG、類風濕因子水平呈正相關。因此，超聲檢查對SS的診斷具有很高的特異性，而且涎腺超聲評分與SS的病情活動密切相關，對于疾病活動度的判斷及療效評估也有一定的應用價值。

2 超聲檢查在風濕病治療中的應用

2.1 引導穿刺 超聲不僅是診斷、鑒別診斷風濕病的重要手段，在引導穿刺治療方面也有非常好的臨床應用價值。實時、動態(tài)的超聲影像能指導臨床醫(yī)生進行關節(jié)腔內、關節(jié)周圍、病變部位的藥物注射以及關節(jié)腔積液抽吸，還能準確定位進針的方向和深度，監(jiān)測穿刺的全過程，從而實現(xiàn)“精準治療”，避免盲穿對肌腱、神經、血管的損傷，提高穿刺的成功率和準確性。超聲引導下的類固醇激素注射治療優(yōu)于傳統(tǒng)封閉治療[19]，使治療更具有針對性，且超聲還能評估穿刺、關節(jié)腔注射的療效。

2.2 評估療效 風濕免疫性疾病長期管理的目標是控制炎癥，從而緩解病情或降低疾病活動度。長期以來，判斷風濕病病情活動性的客觀指標多以血紅細胞沉降率、C反應蛋白水平為主。但近年來，由于超聲在風濕病中的廣泛應用，超聲在評估療效和疾病活動度，以及預測疾病復發(fā)方面的作用越發(fā)突出。超聲技術作為臨床醫(yī)生的“第三只眼”，除了能清晰地觀察到關節(jié)、滑膜、軟骨組織的形態(tài)結構和功能狀態(tài)外，還能動態(tài)探查炎癥內部的血流情況。根據(jù)超聲提供的信息，醫(yī)生可間接評價炎癥活動度以及治療效果，及時制定治療方案。研究顯示，超聲評分系統(tǒng)評估RA處于疾病活動期的敏感性為87.76%，特異性為82.93%，在評價RA是否處于活動期中具有良好價值，且與傳統(tǒng)評估方法具有明顯的相關性[20]。對于接受正規(guī)治療的 RA 患者，即使其臨床癥狀已緩解，但如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)滑膜血流信號豐富，則預示著短期內可能復發(fā)[21]。而對于痛風患者，未處在急性發(fā)作期的關節(jié)仍然存在亞臨床的滑膜炎癥[22]，提示有潛在痛風復發(fā)或病情加重的可能。因此，對于疾病活動期的患者，正規(guī)治療一段時間后需評估病情是否達到緩解期；對緩解期的患者，則需通過超聲檢查來評估是否存在亞臨床炎癥、骨破壞等。綜上所述，超聲檢查有利于風濕病的療效評價和指導調整治療方案。

3 小 結

超聲技術在風濕病的診斷和治療中具有較明顯的優(yōu)勢，在疾病早期診斷、療效評價中發(fā)揮著越來越重要的作用。但仍有需要完善之處，如不同廠家生產的超聲儀器、不同型號超聲對血流信號的敏感性差異較大，對炎癥的判斷可能產生較大影響；對滑膜增生、血流情況等缺乏統(tǒng)一的評判標準；在操作上，有時是風濕科醫(yī)生操作、有時是超聲科醫(yī)生操作，不同操作者會采取不同的評價標準，導致結果存在差異。但隨著超聲技術的日趨完善、操作進一步規(guī)范、相關研究不斷深入，其在風濕病中的應用前景將更加廣闊。