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      超聲檢查對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查不能明確的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值的研究進(jìn)展▲

      2021-03-26 10:42:07藍(lán)春勇
      廣西醫(yī)學(xué) 2021年7期
      關(guān)鍵詞:細(xì)針細(xì)胞學(xué)乳頭狀

      凌 冰 藍(lán)春勇

      (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科,南寧市 530000,電子郵箱:lb1245202182@163.com)

      【提要】 甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別對(duì)于制定治療方案及手術(shù)方式至關(guān)重要。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是術(shù)前明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選檢查,然而仍有部分甲狀腺結(jié)節(jié)即使經(jīng)過(guò)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查仍不能明確診斷。基于美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的甲狀腺超聲檢查對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值;此外,超聲造影或其結(jié)合彈性成像、分子病理檢查等方法均進(jìn)一步提高了對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查不能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性。本文主要針對(duì)超聲檢查在細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別中應(yīng)用價(jià)值的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

      甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最為常見(jiàn)的甲狀腺病變。甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜多樣,包括增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤(乳頭狀瘤)、甲狀腺惡性腫瘤(乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、髓樣癌、未分化癌等)、急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等。甲狀腺超聲檢查是臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段,在甲狀腺腫瘤的定性、定位、定量診斷方面均具有其他影像學(xué)檢查所不具備的優(yōu)勢(shì)[1-5],并且比CT檢查或分子病理學(xué)檢查更為經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便易行。本文針對(duì)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)不能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的定義,以及甲狀腺超聲檢查用于此類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的研究進(jìn)展,做一綜述。

      1 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查未能明確的甲狀腺結(jié)節(jié)

      超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)方面發(fā)揮著重要的臨床作用[6-8],該方法的廣泛應(yīng)用大大減少了不必要的甲狀腺切除手術(shù),同時(shí)也提高了術(shù)中惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率,從整體上降低了診療費(fèi)用。然而仍然約有20%的甲狀腺結(jié)節(jié)即使經(jīng)過(guò)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查仍不能明確診斷(BethesdaⅢ類(lèi)或Ⅳ類(lèi))[9]。

      甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤類(lèi)型,其中濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(follicular variant of papillary thyroid carcinoma,FVPTC)是PTC最主要的病理分型[10]。FVPTC特別是包裹性的FVPTC被認(rèn)為是一種相對(duì)惰性的腫瘤[11-14],而乳頭狀細(xì)胞核特征的非浸潤(rùn)性濾泡型甲狀腺腫瘤(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features,NIFTP)則為這類(lèi)腫瘤中最為惰性的亞型[10]。NIFTP的判定標(biāo)準(zhǔn):為可見(jiàn)診斷性PTC核特征、符合包裹性FVPTC標(biāo)準(zhǔn)且沒(méi)有浸潤(rùn)證據(jù)的腫瘤;具有完全或幾乎完全的濾泡結(jié)構(gòu),且缺乏其他高危特征,如高核分裂活性、壞死、實(shí)性生長(zhǎng)、乳頭狀生長(zhǎng)和沙粒體的存在。研究者普遍認(rèn)為,如果符合NIFTP診斷,在診斷后的 15 年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率可能<1%。因此建議降低癌癥分級(jí),使得患者不必接受甲狀腺切除術(shù)、放射性碘治療等過(guò)度治療,減少并發(fā)癥和醫(yī)療花費(fèi)[11]。然而,目前術(shù)前的針刺細(xì)胞學(xué)檢查常常難以為NIFTP的診斷提供有力證據(jù)。由于NIFTP的細(xì)胞學(xué)形態(tài)與其他良性和濾泡性腫瘤有重疊,部分浸潤(rùn)性病灶內(nèi)只有局部具備 PTC 的核型特征,常出現(xiàn)在靠近腫瘤包膜的位置,位于腫瘤中心的細(xì)胞核可能接近正常,而穿刺取樣往往位于腫瘤的中心。同時(shí)常規(guī)的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法判定包膜的完整性,甚至術(shù)中冰凍切片檢查往往也破壞了原有包膜結(jié)構(gòu)。因此,目前確診NIFTP最準(zhǔn)確的方法是常規(guī)固定后全部取材(術(shù)中切除的腫瘤及甲狀腺腺葉組織),確定不存在包膜外侵犯才能確診。故此類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)往往難以通過(guò)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在術(shù)前明確診斷。

      2 基于美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的甲狀腺超聲檢查

      據(jù)統(tǒng)計(jì),針刺細(xì)胞學(xué)檢查未能明確的甲狀腺結(jié)節(jié)中,有10%~40%是惡性結(jié)節(jié)[9,15],因此僅僅依靠定期隨訪觀察這一類(lèi)結(jié)節(jié)病變而不采取任何干預(yù)措施,具有較高的漏診風(fēng)險(xiǎn)。但如果針對(duì)所有這些細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能確診的病例均建議采取手術(shù),必然導(dǎo)致大多數(shù)患者接受不必要的甲狀腺腺葉切除術(shù)。因而,此類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)于評(píng)定手術(shù)的必要性及手術(shù)方式具有重要的臨床價(jià)值。

      美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association,ATA)的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)由于簡(jiǎn)單清晰且易于分級(jí),已被廣泛地用于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度[16]。此外,歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)發(fā)布的新超聲分級(jí)方法與ATA分級(jí)方法也大致相同[16]。國(guó)外學(xué)者曾通過(guò)回顧性分析方法,評(píng)價(jià)ATA的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)針刺細(xì)胞學(xué)不能確診甲狀腺結(jié)節(jié)惡性情況的診斷價(jià)值。例如,Trimboli 等[17]發(fā)現(xiàn),根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)體積大小設(shè)定特定閾值后,ATA的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)定性診斷針刺細(xì)胞學(xué)不能確診甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性可高達(dá)95%;Grani 等[18]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)設(shè)定較為嚴(yán)格的診斷閾值后,ATA的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)于排除甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有極強(qiáng)的參考價(jià)值;Lee等[19]的研究也表明,ATA風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)能夠?qū)Υ┐碳?xì)胞學(xué)不能確診甲狀腺結(jié)節(jié)的進(jìn)行準(zhǔn)確的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層。Tang等[20]通過(guò)前瞻性臨床研究,證實(shí)了ATA的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要的價(jià)值,特別是對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查未能明確的甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷具有高度的參考意義。隨后Rocha 等[21]納入137例穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能確診甲狀腺結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)>1 cm)的患者進(jìn)行前瞻性研究,根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果,143個(gè)結(jié)節(jié)(Bethesda Ⅲ類(lèi)或Ⅳ類(lèi))中良性共92個(gè),惡性共33個(gè),NIFTP共13個(gè),惡性潛能不確定性腫瘤(tumor of uncertain malignant potential,TUMP)為5例;術(shù)前ATA的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為高度懷疑、中等懷疑、低懷疑、極低懷疑和超聲檢查不能確定的結(jié)節(jié)中,惡性結(jié)節(jié)比例(包括NIFTP和TUMP)分別為80.0%、42.8%、13.0%、10.0%及23.0%,如果將NIFTP、TUMP歸類(lèi)為良性,則術(shù)前惡性比例分別為72.0%、22.4%、4.3%、0%及15.4%。以上研究表明,基于ATA風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的甲狀腺超聲檢查可用于術(shù)前評(píng)估針刺細(xì)胞學(xué)不能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度,為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。

      3 甲狀腺超聲造影

      超聲造影可獲取常規(guī)超聲所無(wú)法獲得的微血管信息,其中增強(qiáng)模式對(duì)于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性更具臨床價(jià)值。陳建設(shè)等[22]發(fā)現(xiàn),甲狀腺超聲造影對(duì)于穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能明確的甲狀腺結(jié)節(jié)(最大直徑<0.5 cm)具有較高的診斷效能。周潔等[23]的研究表明,在細(xì)針抽吸活檢不能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)中,超聲造影可為良惡性的診斷提供有臨床價(jià)值的依據(jù)。陸愛(ài)美等[24]通過(guò)對(duì)140例患者共151個(gè)細(xì)胞學(xué)不能明確診斷的TI-RADS 4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)用超聲造影與彈性成像可更準(zhǔn)確地評(píng)估此類(lèi)結(jié)節(jié)的良惡性。王超君等[25]通過(guò)回顧性分析129個(gè)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺不能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲、超聲造影及B-Raf原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶BRAF V600E基因突變檢測(cè)的結(jié)果,并以術(shù)后常規(guī)病理作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照發(fā)現(xiàn)甲狀腺超聲造影對(duì)穿刺細(xì)胞學(xué)不能明確的結(jié)節(jié)的良惡性診斷敏感性和準(zhǔn)確性高于BRAF V600E基因突變檢測(cè)(P<0.001),人為超聲造影聯(lián)合BRAF V600E基因突變檢測(cè)可進(jìn)一步提高穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性。以上研究均表明,甲狀腺超聲造影,特別是超聲造影聯(lián)合彈性成像或分子病理學(xué)檢測(cè),可為穿刺細(xì)胞學(xué)未能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷提供更具鑒別價(jià)值的信息。

      4 展 望

      對(duì)于穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能明確的甲狀腺結(jié)節(jié),準(zhǔn)確的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定個(gè)體化的最佳治療方案的前提。對(duì)于第1次細(xì)胞學(xué)檢查不能明確的甲狀腺結(jié)節(jié),可考慮行第2次穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,可提高細(xì)胞學(xué)檢查的診斷效能[26],同時(shí)結(jié)合BRAF V600E突變檢測(cè)等現(xiàn)代分子病理檢查手段可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。而甲狀腺超聲檢查簡(jiǎn)便易行,而近年來(lái)一系列回顧性及前瞻性研究均表明,規(guī)范的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)可為細(xì)胞學(xué)不能確定的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷提供十分有價(jià)值的信息。此外,超聲造影和彈性成像的聯(lián)合運(yùn)用,代表著更為先進(jìn)的超聲顯像技術(shù)將為甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供更具參考意義的診斷依據(jù)。

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