涂元元，謝 軍，李海英，胡圣彥

（1.贛南醫(yī)學院2018級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 贛州 341000）

痔是肛腸疾病中發(fā)病率最高的疾病。據(jù)來自韓國和奧地利的一些調(diào)查報告顯示，痔的患病率分別高達14.4%［1］、38.9%［2］。根據(jù)有關(guān)報告，痔的發(fā)病率會隨著時間的推移而增加。關(guān)于痔的發(fā)病機制有各種學說，但更讓人們認可的是肛墊下移學說。痔分為內(nèi)痔（發(fā)生在齒狀線以上）、外痔（齒狀線以下）和混合痔，以內(nèi)痔最多見。根據(jù)GOLIGHER JC的分類［3］，內(nèi)痔分為4 期，Ⅰ期內(nèi)痔：胃鏡下檢查可見向管腔內(nèi)隆起的痔，無脫垂；Ⅱ期內(nèi)痔：痔脫出肛管或伴排便用力，可自行回納；Ⅲ期內(nèi)痔：痔脫出肛管，需人工復位；Ⅳ期內(nèi)痔：痔不能還原，可發(fā)生絞窄。1980年的一項專題會上，MARINO MARTIN 教授概況了痔的治療方法［4］，也就是后來我們所遵守的治療原則，即有癥狀的痔才需要治療。臨床上關(guān)于內(nèi)痔的治療方法有很多，但每種治療方法都有其相應的適應證及優(yōu)缺點。近年來關(guān)于內(nèi)痔的治療方法有很多改進，筆者就目前痔的治療方法進行綜述。

1 保守治療

1.1 一般治療包括增加膳食纖維量、多飲水、勤鍛煉、減少辛辣食物攝入、通便、避免如廁過久、避免久坐久站、溫水坐浴等。LABIDI ASMA 等［5］在一項100 例病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，低纖維膳食和低水量攝入的人群更容易患痔。同樣，在一項包含378例痔患者的薈萃分析［6］中顯示，纖維補充劑在緩解癥狀和減少出血風險方面具有一定的益處。雖然通過改變飲食和生活方式對痔的療效有限，但可作為保守治療的一部分和預防措施。

1.2 藥物治療包括外用藥物（如：藥膏、藥栓、洗劑等）、靜脈活性藥物（如：植物提取物類黃酮、皂草苷、銀杏葉等）、抗炎鎮(zhèn)痛藥等。ZAGRIADSKI? EVGENY A等［7］在一項包含1 952 例患者的多中心觀察研究中發(fā)現(xiàn)，類黃酮有利于緩解大多數(shù)患者的痔癥狀，對Ⅰ期和Ⅱ期內(nèi)痔最有效。安志英等［8］采用白芷三黃湯熏洗，研究發(fā)現(xiàn)治療Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期內(nèi)痔的有效率分別為94.4%、73.3%、23.1%，并認為白芷三黃湯治療Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔療效好。那云朗等［9］采用槐花散治療Ⅰ期內(nèi)痔，發(fā)現(xiàn)有效率為74.1%。QUIJANO CE等［10］研究報告顯示，孕婦合并痔時，使用藥物治療有導致胎兒發(fā)生畸形甚至死亡的風險，藥物治療用于孕婦患者時要仔細權(quán)衡利弊。藥物治療主要用于治療痔的急性癥狀，作為輔助性治療的一部分，具有改善癥狀、提高療效的優(yōu)點，但用于孕婦患者時需謹慎。

2 器械治療

2.1 膠圈套扎其機理［11］是利用膠圈套住內(nèi)痔的上極區(qū)域，進而阻斷血供，誘發(fā)無菌性炎性反應，導致纖維化和瘢痕形成，從而達到治療目的。ARAM［12］收集了890 例內(nèi)痔患者行膠圈套扎的資料，并進行回顧性研究，膠圈套扎治愈率76%，2年內(nèi)復發(fā)率20%，并發(fā)癥發(fā)生率4%，膠圈套扎治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔效果更佳。楊亮［13］通過比較內(nèi)鏡下行膠圈套扎與地奧司明片藥物治療效果，發(fā)現(xiàn)膠圈套扎治療有效率94%，藥物治療80%，膠圈套扎治愈率更高。ABIODUN ADEKUNLE ADEDAPO 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，與50% 葡萄糖硬化治療相比，內(nèi)鏡下行膠圈套扎治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔治愈率高、復發(fā)率低，但疼痛程度也較高。肖藻雪［15］的研究報告顯示，與微波輻射術(shù)對比，自動痔套扎術(shù)治療有效率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)時間花費少、術(shù)后恢復時間短。也有相關(guān)文獻［16］表明，膠圈套扎具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但長期療效低于痔切除術(shù)。彭華彬［17］研究發(fā)現(xiàn)，膠圈套扎術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）治療混合痔的總有效率均為100%，但膠圈套扎組具有疼痛輕、并發(fā)癥少、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少的優(yōu)勢。由此可見，膠圈套扎術(shù)主要適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔的治療，也可用于Ⅳ期內(nèi)痔、混合痔，具有療效顯著、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、治療費用低、復發(fā)率低的優(yōu)點，但其長期療效低于痔切除術(shù)，術(shù)后疼痛也高于硬化療法。

2.2 硬化法常用的硬化劑有：聚桂醇、消痔靈、5%魚肝油酸鈉、5%酚杏仁油、50%葡萄糖等。其機理是向痔核內(nèi)注入硬化劑，使組織發(fā)生無菌性炎性反應進而纖維化，最后導致血管腔閉塞和萎縮。TOMIKL YUICHI 等［18］選取83 例內(nèi)痔患者，采用硫酸鋁鉀單寧酸硬化劑治療，得出硬化劑治療的有效率高達97.6%，出現(xiàn)并發(fā)癥4 例，復發(fā)率9.6%。黃暢熹等［19］選取120 例內(nèi)痔患者，分別采用不同硬化劑治療發(fā)現(xiàn)，聚桂醇硬化治療總有效率為96.7%、消痔靈硬化治療為93.3%，兩者療效相仿，但術(shù)后隨訪半年，消痔靈硬化并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%，聚桂醇硬化并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%。梁起壽等［20］在2015年的一項研究報告也得出了同樣的結(jié)果。但2017年黃俊杰［21］的前瞻性研究報告中顯示，與傳統(tǒng)的硬化劑消痔靈相比，聚桂醇注射治療有效率高、復發(fā)率低、疼痛輕、并發(fā)癥少，聚桂醇注射治療遠期復發(fā)率低于消痔靈注射液?？逻_［22］選取了116 例Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔患者，采用閉合式痔切除術(shù)與聚桂醇硬化注射治療，結(jié)果顯示兩者的有效率相仿，但聚桂醇硬化組在手術(shù)時間、癥狀消失時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率方面更有優(yōu)勢，同樣的結(jié)果也出現(xiàn)在劉先秒等［23］的研究報告中。付鑫垚等［24］采用聚桂醇注射法和吻合器痔環(huán)切術(shù)（Procedure for prolapsing hemorrhoids，PPH）手術(shù)治療Ⅲ期內(nèi)痔的研究得出，兩組治愈率、大部分并發(fā)癥發(fā)生率相仿，但PPH 術(shù)術(shù)后疼痛、肛緣水腫發(fā)生率高。聚桂醇硬化劑較傳統(tǒng)的硬化劑療效好，是最常使用的一種。硬化劑注射治療適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，具有有效率高、復發(fā)率低、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)、PPH 術(shù)相比，硬化劑注射療法治療輕中度內(nèi)痔有優(yōu)勢。

2.3 套扎法+硬化法浦萬云等［25］采用自動痔套扎吻合器結(jié)合50% 葡萄糖注射液治療內(nèi)痔，結(jié)果顯示，與單獨硬化組比較，套扎聯(lián)合硬化組的總有效率高、并發(fā)癥少、創(chuàng)面恢復時間短、疼痛評分低。朱勇［26］收集了72例內(nèi)痔患者，研究自動套扎術(shù)聯(lián)合利多卡因硬化注射的療效，得出聯(lián)合組較單獨套扎組有效率高，且術(shù)后改善明顯、復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低。曾祿遜等［27］收治了68例老年內(nèi)痔患者，采用膠圈套扎聯(lián)合聚桂醇注射術(shù)治療，得出聯(lián)合組的總有效率（91.18%）高于單獨套扎組（73.53%），且并發(fā)癥發(fā)生率低。朱展球［28］采用消痔靈硬化劑注射聯(lián)合自動痔套扎術(shù)治療內(nèi)痔126 例，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組術(shù)后便血程度、疼痛感、住院時間、術(shù)后排尿困難較單獨套扎組好。李康平等［29］采用負壓膠圈套扎術(shù)加消痔靈硬化劑注射治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔共200 例，得出聯(lián)合組有效率（96.7%）高于單獨套扎組（88.6%）及單獨硬化組（80.0%），膠圈套扎術(shù)加硬化劑注射劑具有高有效率、低并發(fā)癥的優(yōu)點。套扎術(shù)聯(lián)合硬化術(shù)結(jié)合了二者的優(yōu)點，與單獨套扎或單獨硬化術(shù)治療相比，具有更高的有效率、更低的并發(fā)癥發(fā)生率、更低的疼痛程度、更短的住院時間等優(yōu)勢，適用于輕中度內(nèi)痔的治療。

2.4 其他療法包括紅外線凝固療法、激光治療、冷凍治療、挑穴療法、電凝療法等。大多數(shù)機理是通過組織的變性壞死，使痔核發(fā)生萎縮，再通過自身修復達到治療的目的。一項早期的研究［30］顯示膠圈套扎較紅外線凝固療法更有優(yōu)勢，但在2006年發(fā)表的一項研究［31］更傾向于兩者相似。盧燦省等［32］采用挑刺齦交穴治療Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔80 例，發(fā)現(xiàn)挑刺組在改善患者出血癥狀明顯優(yōu)于太寧栓藥物治療，認為挑刺齦交穴治療I、Ⅱ期內(nèi)痔有較高的療效。WEI-LIANG LOH 等［33］采用單級電凝治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔共100 例，得出有效率高達94%，隨訪36個月后復發(fā)率6%，并指出與一項大型膠圈套扎術(shù)治療內(nèi)痔的研究［34］相比更有優(yōu)勢。PAULO BOARINI等［35］選取了50例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔患者，均采用半導體光纖激光電灼治療，得出總滿意率89%，癥狀緩解率84%，痔分級至少降低一級有80%。雖然這些治療方法具有一定的療效，但是關(guān)于這些治療方法的相關(guān)文獻報告相對較少，其療效仍需要經(jīng)過長期的臨床實踐加以證明。

3 外科手術(shù)治療

3.1 痔切除術(shù)包括開放式外剝內(nèi)扎（Milligan-Morgan henmorrhoidectomy，MMH）、半開放式外剝內(nèi)扎、閉合式外剝內(nèi)扎（Ferguson henmorrhoidectomy，F(xiàn)H）、外剝內(nèi)扎聯(lián)合硬化劑治療、經(jīng)肛門痔切除術(shù)等。其機理是通過切除痔核達到治療目的，主要適用于Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔、混合痔、部分血栓性外痔、急性嵌頓痔、出血嚴重者、非手術(shù)治療無效者。MMH 術(shù)最先被MILES 提出，后被MILLIGAN 及MORGAN 改良。此術(shù)式基于靜脈曲張學說，對內(nèi)痔進行結(jié)扎，外痔行剝離但不縫合。由FERGUSONE 發(fā)明的FH術(shù)，將外痔的手術(shù)切口進行了縫合，但人們認為縫合的切口容易感染。而在一項meta 分析［36］中指出，外剝內(nèi)扎閉合式術(shù)除了具有疼痛輕、切口愈合快、出血風險低的優(yōu)點，在術(shù)后復發(fā)、并發(fā)癥及感染方面，外剝內(nèi)扎閉合式與開放式相似。MMH術(shù)被認為是痔手術(shù)治療的“金標準”［37］，但其缺點是術(shù)后疼痛程度高，易導致肛門水腫及肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。ADRIAN MEDINA-GALLARDO 等［38］分析了采用MMH 術(shù)的117 例內(nèi)痔患者的鎮(zhèn)痛需求，發(fā)現(xiàn)22.2% 的患者需要阿片類藥物。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，人們發(fā)明了一些新的手術(shù)工具來減輕患者的疼痛及加快手術(shù)傷口的恢復，比如雙極電刀、超聲刀等。BILGIN YUSUF等［39］采用超聲手術(shù)刀痔切除術(shù)（HSH）和吻合器痔固定術(shù)（SH）治療Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔99 例，研究發(fā)現(xiàn)兩者在疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率相仿，但HSH 組所需手術(shù)時間明顯更短、復發(fā)率更低。NIENHUIJS S 等［40］采用雙極電刀和傳統(tǒng)痔切除術(shù)治療內(nèi)痔的研究中表明，使用電刀治療所需手術(shù)時間明顯縮短、疼痛率也降低。2013年的一項薈萃分析［41］顯示，LigaSure 痔切除術(shù)（LH）與吻合器痔固定術(shù)在VAS 疼痛評分、復發(fā)率、術(shù)后出血方面無明顯差異，且吻合器痔固定術(shù)復發(fā)率更高。但也有研究［42］表明，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，其療效、并發(fā)癥、復發(fā)率等方面無明顯差異，反而增加了手術(shù)費用。因傳統(tǒng)的痔切除術(shù)引起的疼痛劇烈，人們將其手術(shù)方式進行了改進，比如經(jīng)肛門痔切除術(shù)等。最近的一項高質(zhì)量薈萃分析［43］表示，經(jīng)肛門痔切除術(shù)和吻合器痔固定術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率、住院時間、復工率及患者滿意度相似，但長期復發(fā)率明顯高于吻合器痔固定術(shù)。

3.2 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）PPH 術(shù)的適應證主要為Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔以及反復出血的Ⅱ期內(nèi)痔。此手術(shù)方法是由LONGA 教授發(fā)明的，其機理是將脫垂的肛墊黏膜組織在齒狀線以上進行切除吻合，脫垂的肛墊得到了復位。劉慶圣等［44］運用回顧性研究方法，分析了4 580 例采用PPH 術(shù)治療的Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔患者，得出PPH 術(shù)治愈率高（98.03%）、復發(fā)率低（2年0.09%、5年0.18%）的結(jié)論。梁明超等［45］采用PPH 術(shù)和MMH 術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔100 例，與MMH 組的有效率（82%）對比，PPH 組的總有效率（96%）不僅高，同時還具有并發(fā)癥少、手術(shù)時間短、住院時間少等優(yōu)點。有研究報告［46］指出PPH 術(shù)和傳統(tǒng)痔切除術(shù)在復發(fā)率方面無顯著性差異。一項高質(zhì)量的科研報告［47］指出長期隨訪后，PPH 的復發(fā)率更高。基于此缺點，人們在PPH 術(shù)優(yōu)勢的基礎上進行了改進，比如經(jīng)肛門吻合器直腸部分切除術(shù)（STARR）、選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST）、改良經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)（TST STARRPPlus）、PPH 術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH 術(shù)聯(lián)合Ligasure 痔切除術(shù)、TST 聯(lián)合聚桂醇硬化治療等。李國賓等［48］采用STARR 術(shù)治療混合痔患者47 例，得出癥狀消失44 例、癥狀改善3 例，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。但2011年STUTO A 等［49］的研究發(fā)現(xiàn)，2 171例患者采用STARR 術(shù)后癥狀改善明顯，但術(shù)后并發(fā)癥多（急便感4.5%、出血3.6%、會陰膿毒癥3.4%、直腸陰道漏0.05%）。也有研究［50］顯示，TST 術(shù)與PPH 術(shù)在療效和復發(fā)率上相似。每種改良后的吻合器的適應證、療效、并發(fā)癥、復發(fā)率各有不同，其長期效果仍需臨床實踐不斷證明。

3.3 痔動脈結(jié)扎術(shù)其機理是主要以下幾個方面：⑴通過結(jié)扎痔動脈后使內(nèi)痔血供減少，內(nèi)痔將萎縮；⑵結(jié)扎后將黏膜組織固定在肌層上，對肛墊起到懸吊作用。此術(shù)式最早由MORINAGA 報道，而后在多國臨床實踐，并取得了一定的療效。LIU H等［51］采用痔動脈結(jié)扎術(shù)治療內(nèi)痔患者顯示，痔動脈結(jié)扎在Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔治療中的療效滿意，而對Ⅳ期內(nèi)痔療效較差。BROWN SR 等［52］的一項研究，納入了370 例Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔患者，觀察其1年后的復發(fā)率情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與膠圈套扎相比，兩者復發(fā)率上無明顯差異，但套扎更易產(chǎn)生疼痛，費用更高，術(shù)后并發(fā)癥更多。痔動脈結(jié)扎治療內(nèi)痔的療效明顯，主要適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，具有微創(chuàng)、安全、操作簡單的優(yōu)點，但對脫垂的內(nèi)痔癥狀改善效果欠佳、復發(fā)率也偏高。人們將其手術(shù)方式加以改進，如：痔動脈結(jié)扎加內(nèi)痔圍扎術(shù)等。劉友等［53］選取了40 例混合痔患者進行治療，痔動脈結(jié)扎加內(nèi)痔圍扎術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)在治愈率上相似，但聯(lián)合治療組療程短，并發(fā)癥發(fā)生少。

3.4 痔動脈栓塞術(shù)血管內(nèi)栓塞術(shù)能準確識別痔動脈分支，使痔動脈完全閉塞成為可能，且避免了手術(shù)治療導致的肛門和直腸創(chuàng)傷。2014年VIDAL A等［54］采用痔動脈栓塞術(shù)治療3例痔患者的病例報告中顯示，因2例患者都有手術(shù)史，導致栓塞術(shù)后出現(xiàn)直腸出血，另1 例無手術(shù)史患者一次栓塞后出血即止住。A ZAKHARCHENKO 等［55］采用金屬線圈和合成聚乙烯醇顆粒栓塞痔動脈40例，Ⅲ期、Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)痔患者滿意率分別為83%、94%，栓塞后痔核縮小達43%，栓塞后無近期并發(fā)癥。動脈栓塞治療痔在技術(shù)上是可行的，具有安全、耐受性良好的優(yōu)點，需要更多的研究來評估這項新技術(shù)在痔治療中的療效。

4 結(jié) 語

根據(jù)痔的治療原則，即無癥狀的痔無需治療。臨床上一般采用保守治療、器械治療以改善患者的癥狀，當非手術(shù)治療無效考慮使用手術(shù)治療。但每種治療方法都有其相應的適應證及療效等，臨床工作者應根據(jù)疾病的特點、患者的意愿及當?shù)蒯t(yī)療水平選擇合適的治療方法。隨著現(xiàn)代科技的進步與手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新，痔的治療方法也越來越多樣。尋求一種既可以消除痔癥狀，又能將術(shù)后并發(fā)癥降至最低，同時還能保護肛門及肛管結(jié)構(gòu)的治療方法，是總的目標和趨勢，也是我們臨床工作者不懈努力和探索的方向。