戎文立，羅 莉，李 麗，陳 梅*，諸葛立榮

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；2.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院運營研究所，上海 200233；3.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院,上海 200025；4.復(fù)旦醫(yī)院后勤管理研究院,上海 200031)

公立醫(yī)院保潔運送服務(wù)是醫(yī)院業(yè)務(wù)正常運營的基礎(chǔ)保障。2000年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》(國辦發(fā)(2000)16號)(以下簡稱“指導(dǎo)意見”)提出“實行醫(yī)院后勤服務(wù)社會化”的改革目標。保潔運送作為首批社會外包項目，已歷經(jīng)20多年的管理實踐。以上海市16家三級公立醫(yī)院后勤管理者的調(diào)研數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)(2021年2—4月)，結(jié)合筆者20多年后勤管理實踐經(jīng)驗，總結(jié)上海市三級公立醫(yī)院保潔運送服務(wù)外包模式的形成、管理模式及經(jīng)驗，分析外包管理中的人力資源現(xiàn)況、管理存在的問題，為進一步改善外包管理服務(wù)提供參考。

1 社會化進展

1.1 社會化的關(guān)鍵節(jié)點

1.1.1 “管理與服務(wù)”分離的設(shè)置 根據(jù)指導(dǎo)意見等文件精神，上海各大醫(yī)院首先在內(nèi)部實行“管理與服務(wù)”分離，把原后勤服務(wù)拆為后勤管理部和后勤服務(wù)部。后勤服務(wù)部根據(jù)業(yè)務(wù)需求提供后勤服務(wù)。后勤管理部仍是醫(yī)院編制的管理部門，僅保留少數(shù)管理者，對后勤服務(wù)部進行監(jiān)管、考核。但也有體量較小的醫(yī)院未經(jīng)歷內(nèi)部“管理與服務(wù)”分離，直接將后勤服務(wù)部工作外包，僅保留后勤管理部。各大醫(yī)院后勤服務(wù)“管理與服務(wù)”分離進程不同、各自啟用的名稱不同，組織架構(gòu)和職能也不盡相同。在經(jīng)過“管理與服務(wù)”分離過程后，一批既能管又能辦的干部應(yīng)運而生，為今后主動、科學(xué)、精細化推進社會化進程，代表醫(yī)院對社會外包機構(gòu)開展考核儲備了干部。

1.1.2 逐步社會化 為了穩(wěn)步推進、不影響醫(yī)院運行，醫(yī)院將后勤保潔運送服務(wù)項目外包按照建筑單體、工種、區(qū)域位置，劃分為若干個小項目，并進行難度和風(fēng)險分級。先把對內(nèi)服務(wù)、服務(wù)內(nèi)容和難度系數(shù)比較低、對院內(nèi)和院外可能產(chǎn)生影響力小的項目外包給社會上此項服務(wù)內(nèi)容已經(jīng)成熟的物業(yè)公司。

1.1.3 外包模式的分化 根據(jù)是否引入競爭機制，上海市三級公立醫(yī)院保潔運送服務(wù)項目形成兩大外包管理模式，分別是一個項目多家競爭模式(以下簡稱“競爭模式”)和一個項目獨家委托模式(以下簡稱“獨家模式”)。本次調(diào)研的16家三級醫(yī)院，競爭模式有6家、獨家模式有10家。

1.2 社會化外包的管理特點公立醫(yī)院和外包公司簽訂服務(wù)合同，對外包服務(wù)的工作范圍、區(qū)域、內(nèi)容、質(zhì)與量等提出要求，并按照合同對服務(wù)進行考核。公立醫(yī)院后勤管理部門動態(tài)了解診療區(qū)域?qū)笄诜?wù)的需求并明確標準，對后勤服務(wù)進行合理分類、制訂科學(xué)的服務(wù)規(guī)范、設(shè)計工作流程框架，同時制訂配套的績效激勵制度，以激勵外包公司按質(zhì)按量完成保潔運送服務(wù)，對外包服務(wù)進行管理控制和評價。

大部分保潔運送人員由外包公司招聘簽訂勞動合同，人員管理、糾紛管理等問題均由公司處理。醫(yī)院對服務(wù)的管理和控制能力被削弱[1]。保潔運送人員多為外來務(wù)工人員，具有高年齡、低學(xué)歷、易流失的特征[2]，管理難度增強。公司還派駐駐地經(jīng)理在服務(wù)點全權(quán)管理，負責對接醫(yī)院后勤服務(wù)需求、標準、規(guī)范等，1家公司一般委派1名駐地經(jīng)理管理一個合同項目。招聘或提拔公司主管，服從駐地經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助開展管理工作，一般一位主管需要管理50人左右。

2 兩大外包模式的特點及優(yōu)劣勢

2.1 獨家模式

2.1.1 獨家模式的優(yōu)勢 獨家模式下，一個服務(wù)項目只有一家公司提供服務(wù)。獨家模式有利于公司管理者整合資源與服務(wù)流程，提高公司內(nèi)部以及與醫(yī)院管理者溝通效率。獨家模式下的外包公司往往是大型物業(yè)公司，具有以下5大優(yōu)勢。一是資產(chǎn)總值高，流動資金比較有活力。二是品牌魅力與信譽度較高，其管理決策多會考慮公司名譽和社會影響。三是重視人才培養(yǎng)與儲備，有完整的人力資源管理體系。四是提供行業(yè)中先進的設(shè)備，提高服務(wù)質(zhì)量。五是健全的管理體系，成熟運用PDCA等持續(xù)質(zhì)量改進工具，甚至專職技術(shù)支持團隊，研究醫(yī)院服務(wù)流程、規(guī)范。

2.1.2 獨家模式的劣勢 獨家模式的劣勢主要體現(xiàn)在四個方面。一是僅一家公司提供服務(wù)，醫(yī)院管理決定如果與公司不能達成一致，推進效率可能受影響。更換公司時，則可能產(chǎn)生更大的影響。二是沒有“每日可見”的競爭感，容易形成壟斷，醫(yī)院容易被公司牽著鼻子走[3]。三是社會化服務(wù)缺乏行業(yè)標準，醫(yī)院對成本的掌握不如公司，容易產(chǎn)生較高運行成本。四是部分公司中各專業(yè)不能良好協(xié)同，一些外包服務(wù)問題經(jīng)過公司內(nèi)部改動，醫(yī)院處于不知情和被動管理狀態(tài)。

2.1.3 選擇獨家模式的主要原因與應(yīng)具備的條件 選擇獨家模式的重要原因之一是醫(yī)院后勤管理者數(shù)量不足，社會上難以招聘到適合的管理者，培養(yǎng)具有良好勝任力的管理者需要較長的時間投入。通過招標引入成熟、品牌信譽好的物業(yè)公司，可以直接“享受”現(xiàn)成經(jīng)驗和專業(yè)服務(wù)，大幅度節(jié)省培養(yǎng)干部的時間和成本。選擇獨家模式的另一重要原因是醫(yī)院保潔運送服務(wù)業(yè)務(wù)需求量小，同一個項目拆分后則每個合同的金額均較低，難以招標到理想的外包公司，外包效率并不一定能提高。

2.2 競爭模式

2.2.1 競爭模式的優(yōu)勢 競爭模式下，同一個服務(wù)項目有多家外包公司提供服務(wù)。該模式具有3大主要優(yōu)勢。一是多家公司良性競爭有利于激發(fā)公司在日常服務(wù)提供過程中采取主動“提質(zhì)降費”的工作方案。二是醫(yī)院開展新項目時可以比較多家公司的成本方案，擇其優(yōu)，為成本核算提供有效資料，提高成本管理的科學(xué)性。三是當有需要變更公司時，可以在其他公司中選擇績效表現(xiàn)好的公司承擔相關(guān)業(yè)務(wù)或提供過渡服務(wù)，以降低對醫(yī)院運行的不良影響。

2.2.2 競爭模式的劣勢 競爭模式主要有四方面劣勢。一是合同中的“領(lǐng)土”爭議，提供服務(wù)時可能出現(xiàn)服務(wù)區(qū)域或項目的爭議，對分界不明確的區(qū)域或項目相互推諉或爭搶。二是管理效率問題，醫(yī)院管理者傳達任務(wù)時需要多次溝通、多家溝通，保證各家公司對任務(wù)的理解基本一致，消耗時間較多。三是由于崗位收入的差異，產(chǎn)生非良性的人員流動，影響工作質(zhì)量和增加管理成本。四是保潔運送服務(wù)常需要不同區(qū)域團隊的相互配合和合作，醫(yī)院管理不到位時，可能引發(fā)惡性競爭，工作量與服務(wù)質(zhì)量將會受到影響。

2.2.3 選擇競爭模式的主要原因與應(yīng)具備的條件 公立醫(yī)院的保潔運送社會化需求不斷增加的背景下，該行業(yè)形成多家經(jīng)營和管理優(yōu)秀的物業(yè)公司，可供醫(yī)院選擇。當公立醫(yī)院保潔運送服務(wù)量大，對成本費用控制需求高、對業(yè)務(wù)監(jiān)管主動權(quán)要求高，且具有對“管理和服務(wù)”掌握程度高的管理者時，選擇該模式的可能性比較大。依托該模式開展精細化的保潔運送管理，能產(chǎn)生較好的成本收益，但對管理者的勝任力提出較大的挑戰(zhàn)。

3 外包管理中主要的不足與建議

3.1 保潔運送員整體素質(zhì)偏低 崗位間流動較多 管理挑戰(zhàn)較大保潔運送員整體健康素養(yǎng)達標率還處于較低水平[4]，給管理帶來挑戰(zhàn)。高年齡狀態(tài)面對保潔運送工作量大、工作強度大的特點，工作人員容易勞累。低文化人員學(xué)習(xí)曲線長、學(xué)習(xí)效果相對較差、業(yè)務(wù)培訓(xùn)難度大，降低公立醫(yī)院保潔運送服務(wù)面對復(fù)雜外界環(huán)境、迅速變化的工作需求的應(yīng)變能力。保潔運送人員在醫(yī)院各類人員中手衛(wèi)生依從性和正確性最低[5-6]。由于崗位待遇的差異，存在人員頻繁調(diào)崗位、公司的情況。由于醫(yī)院與公司成本控制需求，實際在崗的人數(shù)并不富足，頻繁人員流動給高強度的工作和成本控制帶來挑戰(zhàn)。

3.2 公司管理者的人才儲備不足 管理幅度過大與公立醫(yī)院需求相比，公司管理者儲備不足、培訓(xùn)也不足，特別是小型公司。在公司管理者離職或退休交接方面存在管理風(fēng)險，表現(xiàn)為新上崗的管理者對業(yè)務(wù)的熟練程度較低，在有限的交接時間內(nèi)，難以快速接手管理業(yè)務(wù)。項目主管平均管理的保潔運送員數(shù)量超過30～50人管理幅度，駐地經(jīng)理管理幅度則更大。管理幅度過大對外包管理者的勝任力提出挑戰(zhàn)。

3.3 公立醫(yī)院缺少掌握“管理和服務(wù)”的人才 主動權(quán)下降醫(yī)院面臨管理人才數(shù)量不足與質(zhì)量欠佳的雙重困境。主要有四大情況。一是老一批經(jīng)歷過管理和服務(wù)雙重身份的管理者多已退休或離職。二是社會化后壓縮后勤服務(wù)人員編制，總體上出現(xiàn)缺少管理人才、管理梯隊斷檔的情況。三是新聘人員并沒有管辦雙重經(jīng)歷，對服務(wù)細節(jié)了解不足，管理精細化程度難以加深。四是分管領(lǐng)導(dǎo)與管理者輪崗制下，管理慣性延續(xù)較難，管理者在任期難以全面掌握后勤知識。公立醫(yī)院在合同管理與業(yè)務(wù)管理上，對外包公司的監(jiān)管難以落實，處于被動位置的情況也并不鮮見。外包公司通過對專業(yè)的掌握，能掌控實際上的主動權(quán)或費用優(yōu)勢。

3.4 改善當前外包管理現(xiàn)況的建議針對上述問題，提出四點建議。一是加強醫(yī)院后勤管理者業(yè)務(wù)上“管理和服務(wù)”技能的培養(yǎng)，提高其勝任力。二是重視外包服務(wù)提供人員身份的“雙重屬性”，加強主動管理。以上海市第六人民醫(yī)院為例，通過制定并實施包含“公司-外包管理者-一線員工”三級的激勵管理制度，提高人員在駐地醫(yī)院工作的榮譽感和歸屬感，激發(fā)其提高工作質(zhì)量。三是辯證看待不同模式的優(yōu)勢劣勢，建立健全外包管理制度，使不同的管理模式能夠“揚長避短”。四是合理增加對服務(wù)項目的投入，通過合同管理等方式增加一線員工的待遇，改善人員的年齡結(jié)構(gòu)和文化結(jié)構(gòu)。

4 上海后勤外包未來發(fā)展的預(yù)期或展望

4.1 精細化管理背景下后勤管理者培訓(xùn)將從課堂延伸到管理實踐精細化管理要求后勤管理者在管理理論與實踐上具有系統(tǒng)觀，具備使用管理工具、分析問題、解決問題的能力。上海具有后勤管理干部的系統(tǒng)培養(yǎng)經(jīng)驗。由上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、上海市衛(wèi)生基建管理中心、復(fù)旦醫(yī)院后勤管理研究院設(shè)立的“醫(yī)院基建和后勤管理干部崗位培訓(xùn)班”，邀請行業(yè)專家授課輔導(dǎo)，每年約100個學(xué)時，在短期內(nèi)能讓后勤干部了解后勤不同專業(yè)管理要點。2013—2020年，共完成對407位學(xué)員的培訓(xùn)，覆蓋滬、浙、蘇、川、魯?shù)鹊氐?01家醫(yī)院。但在實踐中經(jīng)常存在后勤管理者不會使用理論去解決問題的情況。未來，為了更好地滿足精細化管理需求，集中的理論培訓(xùn)與經(jīng)驗分享結(jié)束后，將后勤管理者培訓(xùn)從課堂延伸到管理實踐是一種趨勢。將理論專家與實踐專家邀請到醫(yī)院內(nèi)部，結(jié)合醫(yī)院的實際案例，深入淺出教授后勤管理經(jīng)驗和方法，真正學(xué)以致用。

4.2 以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ) 構(gòu)建人才培養(yǎng)與外包管理聯(lián)盟是一種趨勢限于單家醫(yī)院人才培養(yǎng)成本高、精細程度不足，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人才培養(yǎng)戰(zhàn)略聯(lián)盟的案例又主要為臨床與科研人才、醫(yī)教研業(yè)務(wù)管理人才方面，后勤管理人才方面仍不常見[7-8]。因此，以醫(yī)聯(lián)體為載體，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的后勤管理者常規(guī)交流學(xué)習(xí)機制，就保潔運送服務(wù)中遇到的問題進行詳細的交流，既能避免醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人才幫扶流于形式，也能加強各成員單位相互學(xué)習(xí)。不同醫(yī)院對外包模式的選擇是其因地制宜的結(jié)果，難以簡單地評價好壞。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家醫(yī)院選擇的外包模式可能不同，相同模式下管理制度與實施過程也有較多差異，加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同管理模式的交流，能夠為各單位管理的提升提供直接的、多樣的經(jīng)驗借鑒。