劉伊莎 李耀輝 康艷

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

過敏性咳嗽[1](Allergic cough,AC)是兒科疾病中的一種常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽、咽癢，少痰或無痰，多于夜間或晨起發(fā)作，常因吸入刺激性氣味和冷空氣、接觸變應原、運動后所誘發(fā)，實驗室檢查多無明確感染征象，有些患兒可見血清IgE水平明顯升高或嗜酸性粒細胞絕對值輕度升高，胸片示肺紋理增多/粗重，口服抗組胺藥、糖皮質激素治療有效。需明確指出，2013年《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013修訂)》將過敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘命名為兩種疾病[2]。一般認為過敏性咳嗽患兒的咳嗽感受器敏感性增高，屬于氣道炎癥反應,不存在氣道高反應性, 與支氣管張力無關,支氣管擴張劑治療無效[3]。本病的發(fā)生有季節(jié)性特點，反復發(fā)作，纏綿難愈，不同程度地影響兒童的身體健康、生長發(fā)育及學習生活。若誤診、漏診或療效欠佳，部分患兒在數(shù)月(年)后可能最終發(fā)展成典型哮喘[4]。隨著現(xiàn)代社會發(fā)展，生態(tài)環(huán)境污染、氣候反常、人們飲食結構及生活方式的改變,本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前國內(nèi)外尚無過敏性咳嗽的指南及共識，故本文選取近十年有關兒童過敏性咳嗽病因發(fā)病機制、治療方面的文獻，系統(tǒng)整理分析，以期為各級醫(yī)療機構診療與管理兒童過敏性咳嗽提供參考依據(jù)，提高患兒生活質量，現(xiàn)概述如下。

1 AC的病因及發(fā)病機制

1.1現(xiàn)代醫(yī)學的認識 兒童正值生長期，支氣管粘膜嬌嫩，氣道結構發(fā)育不完善，抵抗外界病菌感染的能力低，較易引發(fā)炎癥反應[5],加之家族遺傳因素及過敏體質，大多伴有過敏性鼻炎、蕁麻疹、濕疹等，易患本病而又不易痊愈。同時環(huán)境因素也不容小覷，空氣污染嚴重，霧霾頻發(fā)，一定程度上增加了本病發(fā)生率。其發(fā)病機制尚不明確，目前國內(nèi)外一致認可以下觀點[2]：①國外實驗發(fā)現(xiàn)兒童過敏性咳嗽的嗜酸性粒細胞主要浸潤于中央氣道的氣管、支氣管；②咳嗽反射敏感性增高。氣道傳入神經(jīng)末梢存在咳嗽感受器，敏感性最高的咳嗽感受器分布在咽部、氣管隆凸處，故喉嚨、氣管、主支氣管病變會導致咳嗽；③Th1/Th2免疫平衡失調(diào)。健康兒童對變應原表現(xiàn)為耐受，從而避免Th2反應過度。當患兒體內(nèi)免疫細胞調(diào)控能力不足或接觸過敏原后，患兒對變應原致敏并誘導機體呈現(xiàn)過度活化的Th2反應，在Th2免疫應答占主導的前提下，如再次接觸變應原則更容易使體內(nèi)產(chǎn)生高水平致敏抗體IgE，出現(xiàn)過敏癥狀，這是過敏性咳嗽的最重要的易感因素，也是過敏性咳嗽反復發(fā)生的病因根源。吸入性變應原引起氣道變應性炎癥分致敏和致炎兩個階段。在致敏階段，氣道內(nèi)產(chǎn)生與變應原相應的特異性IgE，該IgE與氣道的肥大細胞、嗜酸粒細胞和巨噬細胞都有親和力，形成了氣道和機體的致敏狀態(tài)。在致炎階段，當相同的變應原再次吸入氣道時便與特異性IgE結合，即導致肥大細胞和嗜酸性粒細胞等激活并釋放組胺、白三烯等炎性介質，引起氣道變應性炎癥并導致過敏性咳嗽反復發(fā)作[6]。

1.2中醫(yī)學的認識 中醫(yī)學未記載與過敏性咳嗽相對應的病名，《幼科發(fā)揮·卷之四喘嗽》言:“或有喘疾,遇寒冷而發(fā),發(fā)則連綿不已,發(fā)過如常,有時復發(fā),此為宿疾,不可除也?！边@與現(xiàn)代過敏性咳嗽的特點描述幾乎相一致。現(xiàn)代中醫(yī)界多以“干咳、風咳、痙咳、頓咳”為本病命名。小兒體質稚陰稚陽，形氣未充，臟腑嬌嫩，生機活潑，生理功能未完全發(fā)育成熟,形成了肺脾腎常不足、肝常有余的生理特點[7]。各家學說在繼承前人的基礎上均有所發(fā)揮，各醫(yī)家對本病病因病機的認識,總結歸納為先天不足、后天失養(yǎng), 肺脾腎三臟虧虛,外邪趁勢引動宿痰,形成“風、痰、燥、瘀、虛、臟腑不和”的相兼狀態(tài)，導致肺氣失宣、氣道閉阻攣急,久病入絡傷陰,脾腎俱虧,則見咳嗽遷延難愈[8]。

2 西醫(yī)治療AC

2.1抗組胺藥 本類藥屬于選擇性阻斷外周H1受體，其抑制肥大細胞釋放白三烯和組胺。氯雷他定、西替利嗪及酮替芬即屬于抗組胺藥。氯雷他定見效快,與血漿蛋白結合率極高；西替利嗪的動物實驗表明本品無明顯抗膽堿、抗5-羥色胺的效果，血腦屏障穿透性不強，故中樞抑制作用較輕[9]。

2.2糖皮質激素 本藥有強大的抗炎、抗過敏作用。治療本病多采用口服或霧化吸入方式。如丙酸氟替卡松、布地奈德。本品能抑制肥大細胞及嗜酸性粒細胞釋放組胺、白三烯等炎性介質,減輕毛細血管滲漏,抑制腺體過度分泌,減輕氣道炎癥,降低氣道高反應性,同時增強β2受體激動劑的支氣管舒張作用。另有研究表明，長期吸入糖皮質激素可以降低發(fā)展至典型哮喘的概率。服藥期間若出現(xiàn)不良副作用，需及時和醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案。

2.3白三烯類受體拮抗劑 如孟魯司特鈉，本藥可顯著減少氣道嗜酸性粒細胞浸潤及氣道高反應狀態(tài)。藥理研究顯示，孟魯司特對Ⅰ型半胱氨酸白三烯(CysLTi)受體的親和性、選擇性較高，可有效抑制LTC4、LTD4和LTE4與CysLTi受體結合所產(chǎn)生的生理效應而無受體激動活性[10]。李海俏等[11]將80例過敏性咳嗽患兒隨機分成兩組，兩組均以常規(guī)治療，對照組霧化吸入布地奈德及特布他林,實驗組在對照組的治療基礎上,加用口服孟魯司特鈉。結果表明在臨床癥狀的緩解時間上、肺功能各項指標的改善、復發(fā)率三方面，實驗組均比對照組療效顯著。

2.4Th2細胞因子抑制劑 甲磺司特作為Th2細胞因子抑制劑，可選擇性抑制輔助性T細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞向血管外遷移，減輕氣道嗜酸性粒細胞炎癥；同時抑制特異性IgE抗體介導的肥大細胞脫顆粒，進而減少組胺、IL-4、IL-5等炎性介質釋放。

3 中醫(yī)辨治AC

3.1辨證論治 陳延波等[12]運用祛風解痙、宣肺化痰法治療風痰夾熱證小兒過敏性咳嗽，藥物組成：代赭石，蜜麻黃，地龍，苦杏仁，鉤藤，桑白皮，僵蠶，紫蘇子，法半夏，黃芩，蜜紫菀，浙貝母。治療后的總有效率為94.92%,肺功能指標FVC、PEF及FEV1水平較治療前明顯升高或降低。王少兒[13]采用益氣健脾、燥濕化痰法治療小兒過敏性咳嗽見肺脾氣虛證(組成：黨參、白術、陳皮、黃芪、半夏、五味子、烏梅、厚樸、桔梗、山藥、薏苡仁、甘草)，治療后的總有效率為96.7%。辨證論治是中醫(yī)學的“靈魂”，每個病種皆有虛實寒熱、表里陰陽的不同，辨證準確可有“覆杯而愈”的療效。

3.2辨病期論治 萬力生教授[14]根據(jù)疾病階段特點將此病分急性期、緩解期、調(diào)理期，急性期常以感受風寒外邪引動伏痰為多，以祛風化痰、宣肅肺氣為主，自擬經(jīng)驗方祛風止嗽湯；緩解期呈現(xiàn)脾胃虛弱、營衛(wèi)不固、痰濕滋生之象,以益肺固表、調(diào)和營衛(wèi)為法,輔以健脾化痰、扶正祛邪，方以玉屏風散合桂枝湯加減。萬教授認為調(diào)理體質是治療該病的關鍵,常予以六君子湯加減,同時囑咐患兒避免與過敏源接觸。劉麗娜等[15]總結史正剛治療小兒過敏性咳嗽經(jīng)驗，認為咳癥頻發(fā)乃外部風邪觸引內(nèi)部伏風而起,內(nèi)外合邪為發(fā)病原因，治療思路以“通調(diào)肺-脾-腸”軸方加減化裁。將過敏性咳嗽分為發(fā)作期和休止期，發(fā)作期以風熱、風痰內(nèi)郁多見,治以息風止痙、清熱肅肺或化痰肅肺為主,兼或酸斂肺氣以防耗散；休止期運脾理肺、調(diào)治伏邪以除宿根。陳天然[16]將過敏性咳嗽分為急性期、中期及緩解期，急性期時飲邪伏肺、壅阻氣道致肺失肅降，選用經(jīng)驗方麻杏前胡飲；中期時機體樞機不利、氣機不暢,方用麻杏前胡飲合小柴胡湯；緩解期以增強免疫力,補肺健脾固腎為主，辨證方選六君子或金匱腎氣丸。故臨證施治時，根據(jù)當前所處病期特點來指導遣方用藥，準確性強，有助于提高療效。

3.3辨臟腑論治 韓靜等[17]分別從肺、脾、腎角度探討病因病機及治療方法，從“肺”論治時，以宣肺降氣、滋陰潤肺為主，方予止嗽散或貝母瓜蔞散加減；從“脾”論治，補氣健脾、祛濕化痰為法，此乃對因治療以杜絕生痰之源；從“腎”論治，通過補腎降氣、疏風祛痰使“正氣存內(nèi), 邪不可干”，扶正祛邪，攻補兼施。對于本病，王雪峰教授[18]多從肺風論治, 提出邪引伏風、肺失宣降及伏風耗津、肺失滋養(yǎng)的病機特點, 治宜宣肅肺氣祛風以止咳, 濡養(yǎng)肺津御風以防咳。臟腑論治從整體出發(fā)，突出表達了某一臟、某一腑或臟腑間失調(diào)關系的不平衡，抓住了疾病的主要矛盾，從主證著手，利于臨床治療。

3.4經(jīng)方及時方 劉延青等[19]認為其病發(fā)作與“宿根”寒飲痰濕的存在密切相關。當外感六淫或臟腑功能失調(diào)時，則伺機引動寒飲伏痰，導致肺失宣降、咳嗽頻作，病機為虛實夾雜，治療遵循“病痰飲者,當以溫藥和之”的宗旨，以溫陽化飲為主，健脾利濕化痰為輔，方選苓桂術甘湯合小青龍湯加減?，F(xiàn)代藥理研究證實,苓桂術甘湯可能通過提高IL-2水平，降低IL-4水平,減少肥大細胞、嗜酸細胞等致敏細胞釋放來發(fā)揮抗過敏作用[20]。小青龍湯可減少嗜酸性粒細胞數(shù)量,并抑制嗜酸性粒細胞脫顆粒，同時降低IL-4、IL-5、TNF-α等細胞因子含量,阻斷致敏發(fā)生,抑制過敏介質釋放[21]。綜合而言，苓桂術甘湯合小青龍湯加減可有效控制過敏性咳嗽的癥狀及復發(fā)。王延超[22]應用《傷寒論》中的麻黃細辛附子湯治療冷空氣過敏性咳嗽，治療組予以麻黃10 g，細辛3 g，附子10 g，黃芪20 g，紅參10 g，杏仁10 g，五味子10 g，結果顯示治療組總有效率88.0%,復發(fā)率16.0%。該研究證實麻黃附子細辛湯加減治療陽虛體質型的冷空氣過敏性咳嗽，療效確切且復發(fā)率低。臨床還多見過敏煎、加味玉屏風散、射干麻黃湯、三子養(yǎng)親湯等方劑治療過敏性咳嗽，方證對應，正中病機，療效甚佳。

3.5辨體質論治 趙云霞[2]制定多個量表對符合中西醫(yī)診斷標準的過敏性咳嗽患兒進行問卷調(diào)查，以此分析過敏性咳嗽患兒一般情況、中醫(yī)證型及體質分布情況,并探討體質與證型的相關性，研究顯示：①患兒證型分布:陰虛肺熱證最多,肺脾氣虛證次之,相繼為痰熱壅肺證、肝火犯肺證、痰濕蘊肺證、外寒內(nèi)飲證。②患兒體質分布:特稟質為首,肺脾陰虛質第二,相繼為肺脾氣虛質、脾腎陽虛質、食積郁熱質、心肝火旺質、均衡質。③中醫(yī)證型與體質關系:陰虛肺熱證與肺脾陰虛質有相關性；肺脾氣虛證與肺脾氣虛質有相關性；痰熱壅肺證與食積郁熱質有相關性；肝火犯肺證與心肝火旺質有相關性；痰濕蘊肺證與脾腎陽虛質有相關性；外寒內(nèi)飲證與均衡質、特稟質、脾腎陽虛質均無相關性。王有鵬[23]認為小兒濕熱內(nèi)蘊體質是過敏性疾病發(fā)生的主因，善用以溫膽湯為主方的分消走泄法調(diào)理小兒濕熱體質，療效斐然?；隗w質學說結合中醫(yī)辨證論治，能更好地指導臨床用藥，可針對性指導患兒的調(diào)攝養(yǎng)護，體質學說是“因人制宜、同病異方”的重要體現(xiàn)。

3.6外治法 張建玉等[24]選用由白芥子、細辛、白芷、麻黃、甘遂、生姜汁組成的藥餅，施行穴位貼敷治療(定喘穴、肺俞穴、膏盲穴)，同時聯(lián)合離子導入法。療程1個月，隨訪3個月，結果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率、降低血嗜酸性粒細胞計數(shù)、減少復發(fā)次數(shù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。穴位貼敷療法通過透皮吸收藥物直接刺激穴位，局部藥物濃度聚集，藥效直達病所，且無損傷脾胃之弊。穴位貼敷操作簡便，家長在醫(yī)生指導下于院外就可給患兒貼敷以達到療程的連續(xù)性目的。丁麗鳳等[25]采用平肝養(yǎng)肺止咳湯結合推拿治療(平肝養(yǎng)肺止咳湯：地龍，白僵蠶，生白芍，白術，茯苓，北沙參，麥冬，五味子，炙百部，炙紫蘇子，生甘草。兼有白痰,加白前；咳少量黃痰,加葶藶子；兼食少納差,加萊菔子；兼咽部不適,加蟬蛻。推拿療法：清肺經(jīng)、平肝經(jīng)、清天河水,按膻中和肺俞,補脾土,重按足三里, 捏脊。兼咯白痰者，加運內(nèi)八卦；咯黃痰或痰黏難咯者,加推四橫紋)。結果顯示總有效率為88.4%，治療后的IgE含量顯著降低,與治療前比較有統(tǒng)計學差異(p<0.01)。推拿手法乃由表及里，實踐證明推拿治療不但可消除患兒懼針感,還能調(diào)節(jié)臟腑功能、平衡陰陽,最終激發(fā)調(diào)動患兒自身的“正氣”以祛邪，此療法值得臨床借鑒、推廣。除了上述常見的傳統(tǒng)療法，臨床還常見灸法、中藥熏洗、穴位埋線、耳穴、穴位注射等，皆各有所長。

4 評述與展望

綜上所述，在當前的社會、自然環(huán)境、生活條件及食品安全環(huán)境下，兒童過敏性咳嗽日益增多、反復發(fā)作，嚴重影響其正常生活和學習?，F(xiàn)代醫(yī)學治療兒童過敏性咳嗽，療效快，但易復發(fā)，患者服藥依從性不佳，無法根治。若誤診為呼吸道的感染性咳嗽，給予小兒使用抗生素，一方面會延誤病情[26]，另一方面會導致兒童產(chǎn)生抗生素耐藥性，無疑給后續(xù)的正確治療增加了難度。中醫(yī)藥治療基于體質學說，以辨證論治為核心，病、癥、證相結合，治療手段多樣，標本兼治，優(yōu)勢突出。但目前大多為各家經(jīng)驗總結，方法不一，療效無法保證，藥效機制亦不明晰，尚未建立統(tǒng)一的證候判定標準及規(guī)范化治療[5]。當前多數(shù)研究方法為隨機開放對照試驗，存在選擇性偏倚的可能，缺乏大樣本、高質量、更嚴謹?shù)呐R床研究試驗設計，關于治療本病的中藥藥理研究方面的報道更是鮮見。

目前研究點主要著眼于器官組織的結構和機制上，未來需開展更多大規(guī)模、多中心、高質量的臨床試驗研究，尋找針對本病最佳的“靶向”藥物，同時增加關于過敏狀態(tài)的炎癥因子、介質方面的中藥藥理研究，注重科學合理的臨床研究設計，早日實現(xiàn)研究成果轉化應用于臨床。中醫(yī)藥治療優(yōu)勢明顯，療效突出，復發(fā)率低, 但尚未形成統(tǒng)一的辨治理論體系。故各地基層診療場所需結合當?shù)貙嶋H氣候變化及環(huán)境差異，加快制定與當?shù)仫L土情況相符合的標準化過敏性咳嗽中醫(yī)辨證診療方案,以提高各級醫(yī)院對本病的治療水平。同時進一步加強各級臨床醫(yī)師對本病的診斷及鑒別診斷，早期正確“識別”并治療得當，能有效降低呼吸道黏膜敏感性，防止病情演變，從而改善患兒生活、學習質量，為兒童的茁壯成長保駕護航。