周建華 胡銳明 吳祖亮

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 順德 528300)

兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的骨折類型之一，首選保守治療是目前臨床上認(rèn)可的。但對于復(fù)雜、不能一次手法復(fù)位成功的病例，多次手法復(fù)位夾板固定造成肢體重度腫脹，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如缺血性肌攣縮、筋膜間室綜合征等，是臨床醫(yī)護(hù)人員所面臨的棘手問題。作者自 2012年7月——2018年6月 ,應(yīng)用折頂或回旋為主的整復(fù)手法聯(lián)合黃油紗外敷夾板固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折30例 ,收到滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1臨床資料 回顧分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院2012年7月——2018年6月因外傷致橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折采用折頂回旋整復(fù)黃油紗外敷夾板外固定患兒30例(治療組)，選取同期30例采用折頂回旋整復(fù)夾板外固定的患兒(對照組)相比較。如表1所示，治療組中男性27例，女性3例；年齡5～17歲，平均(10.67±0.58)歲；傷后至就診平均時間為(9.53±2.72)小時。對照組男性25例，女性5例；年齡6～17歲，平均(11.07±0.55)歲；傷后至就診平均時間為13.80±3.57小時。全部病例均為閉合性骨折。X線片檢查確認(rèn)均為橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲；②腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛、功能障礙，X線片檢查確診橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②病理性骨折；③隨訪資料不全者。

2 治療方法

2.1復(fù)位方法 局部浸潤麻醉或不用麻醉(右側(cè)為例)，患兒平臥治療床上，使肩關(guān)節(jié)保持外展60°-90°，同時肘關(guān)節(jié)屈曲約90°，前臂旋前位，掌心向下。整復(fù)時，兩助手分別握持患肢肘部及腕部，術(shù)者站立于患側(cè)，在無牽引或輕度牽引狀態(tài)下，術(shù)者兩手分別握持骨折遠(yuǎn)、近端，拇指按壓骨折遠(yuǎn)、近端背側(cè)使骨折端掌側(cè)成角，待術(shù)者感覺骨折遠(yuǎn)、近端背側(cè)皮質(zhì)相遇時，適當(dāng)加大掌側(cè)成角后驟然向背側(cè)反折。與此同時，術(shù)者囑咐兩助手將前臂進(jìn)行牽引使骨折復(fù)位。上述手法不能使骨折復(fù)位或骨折短縮嚴(yán)重的患者,改用回旋整復(fù)手法?；颊唧w位及助手、術(shù)者位置不變，在無牽引或輕度牽引狀態(tài)下，術(shù)者左手握橈骨近折端向掌尺側(cè)端擠 ,同時右手握橈骨遠(yuǎn)折端向橈背側(cè)擠按，圍繞近折端回旋，同時術(shù)者提醒兩助手順勢牽引，使骨折復(fù)位。最后予以適當(dāng)常規(guī)整復(fù)、理筋等手法。合并尺骨遠(yuǎn)端骨折者,橈骨骨折復(fù)位后 ,尺骨往往也隨之復(fù)位。

2.2夾板固定 對照組：助手維持復(fù)位，術(shù)者用繃帶在患者前臂疊瓦式松松纏繞1層 ,棉花壓墊分別放置于近折端掌側(cè)及遠(yuǎn)折端背側(cè)，取4塊杉樹皮夾板固定。

治療組：助手維持復(fù)位，術(shù)者先用一層大小合適黃油紗布(粵藥制字Z20070516，廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院制劑室生產(chǎn))纏繞橈骨遠(yuǎn)端一圈，再用繃帶在患者前臂疊瓦式松松纏繞1層進(jìn)行夾板固定(圖1)。

圖1 蔡某，10歲，跌倒致左橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折 a.助手維持復(fù)位，用一層大小合適黃油紗布纏繞橈骨遠(yuǎn)端一圈 b.用繃帶在患者前臂以疊瓦式松松纏繞1層，避免夾板刺激皮膚 c.杉樹皮夾板固定

2.3注意事項及功能鍛煉 手法整復(fù)夾板固定術(shù)后每3～4天進(jìn)行夾板調(diào)整(治療組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行黃油紗更換)，測量并記錄前臂骨折端處周徑。固定術(shù)后第1 d、4 d、7 d、14 d、21 d-30 d 行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片觀察，并對X光片檢查結(jié)果進(jìn)行分析，根據(jù)檢查結(jié)果適當(dāng)調(diào)整夾板及棉花壓墊位置。夾板固定期間注意觀察局部血液循環(huán)及腫脹情況，預(yù)防筋膜間隙綜合征及缺血性肌攣縮。

術(shù)后當(dāng)天即要求患者每日患手行握拳及張開鍛煉，每日500次以上，禁止腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動。固定3周～4周后，行X線檢查見骨痂生長，并且骨折端達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)即可拆除夾板，逐步行前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

2.4觀察指標(biāo) 全部患兒定期回院隨訪，隨訪觀察項目: 消腫效果、腕關(guān)節(jié)功能評價及治療過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 治療結(jié)果

所有病例經(jīng)手法整復(fù)夾板固定均能獲得成功，術(shù)后行X線檢查示骨折端解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。全部患兒都得到了隨訪，末次隨訪均達(dá)到骨性愈合的標(biāo)準(zhǔn)。治療組隨訪時間為2.1～7.1個月，平均3.8個月；對照組隨訪時間：1.9～6.2個月，平均4.3個月。所有病例局部皮膚無出現(xiàn)皮疹癥狀，無出現(xiàn)張力性水泡、缺血性肌攣縮、筋膜間室綜合征、醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]，以消腫程度及天數(shù)為指標(biāo)判斷消腫效果。顯效：腫脹肢體周徑前后差值≥0.9 cm，消腫時間≤3 d。有效：腫脹肢體周徑前后差值0.4 cm～0.8 cm，消腫時間≥6 d。無效：腫脹肢體周徑前后差值≤0.2 cm，消腫時間≥6 d。評價結(jié)果見表2：治療組：顯效12例，有效16例，無效2例；對照組：顯效6例，有效19例，無效5例。

表2 橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折黃油紗外敷腫脹消除療效評價*(n)

參照Moed等[2]功能評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，骨折愈合并且前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的90%；良，骨折愈合并且前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的80%；中，骨折愈合并且前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的60%；差，骨折不愈合或前臂的旋轉(zhuǎn)功能小于正常的60%。隨訪結(jié)果見表3：治療組優(yōu)25例，良4例，中1例；對照組優(yōu)18例，良9例，中3例。

表3 橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折黃油紗外敷功能評價*(n)

4 討論

4.1黃油紗 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載：“跌打損傷，瘀血凝滯，腫硬筋轉(zhuǎn)?！睒锕沁h(yuǎn)端骨折屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“骨折”范疇，骨折損傷氣血, 血不循經(jīng)，溢于脈外，積于皮下,氣血運行失常,瘀積不散為腫為痛。多次手法復(fù)位后前臂軟組織損傷進(jìn)一步加重，夾板固定，外力作用于前臂，阻礙局部循環(huán)，局部腫脹程度愈加嚴(yán)重，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如缺血性肌攣縮、筋膜間室綜合征等。手法復(fù)位夾板固定術(shù)后早期治療的關(guān)鍵在于快速改善局部血循環(huán)，消除腫脹。根據(jù)“血不活則瘀不去,瘀不去則骨不能接”的特點，治宜活血化瘀,消腫止痛。黃油紗為廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要由黃芩、黃柏、大黃、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、地榆、自然銅、紫草、梔子等藥物組成。方中地榆、紫草、黃芩、大黃善于止血，梔子調(diào)暢氣機(jī)，大黃又能行血以助消腫，諸藥合用，共奏活血化瘀，消腫止痛，清熱解毒之效。現(xiàn)代臨床藥理研究表明黃油紗組成藥物中含有大量抗炎消腫藥物[3-10]，抑制炎癥反應(yīng)，達(dá)到消腫止痛功效。地榆、大黃既能止血，又能行血，改善微循環(huán)[11-12]。紫草有止血功效[13]，又能抗炎消腫止痛[14]。本研究中橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折經(jīng)黃油紗外敷后腫脹消除有效率達(dá)93.3%，與劉艷仙研究效果相當(dāng)[15]，明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異。

兒童皮膚嬌嫩，對外界刺激敏感，容易出現(xiàn)瘙癢、皮疹等過敏癥狀。黃油紗使用方便，作用溫和，對皮膚刺激少，患兒及家屬樂于接受。本研究中全部病例無因皮膚瘙癢情況在治療過程中終止黃油紗外敷治療，所有病例無出現(xiàn)皮疹癥狀。

4.2整復(fù)手法 兒童橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折主要由扭轉(zhuǎn)應(yīng)力及成角應(yīng)力造成。根據(jù)X線片表現(xiàn)可將骨折分為兩型[16]。Ⅰ型骨折: 橫斷型骨折 ,骨折端可向掌側(cè)成角 ,遠(yuǎn)折端向背側(cè)移位甚至重疊短縮,下尺橈關(guān)節(jié)無分離。Ⅱ型骨折:斜形螺旋骨折 ,骨折端旋轉(zhuǎn)移位，下尺橈關(guān)節(jié)無分離。創(chuàng)傷解剖發(fā)現(xiàn)兒童“背靠背”橈骨遠(yuǎn)端骨折其橈側(cè)及背側(cè)的骨膜常常保持連續(xù)，沒有完全斷裂[17]，牽抖或牽引按壓常規(guī)整復(fù)手法使橈骨背側(cè)及橈側(cè)的骨膜更緊張，導(dǎo)致骨折復(fù)位失敗。折頂回旋整復(fù)手法符合“逆損傷復(fù)位”[18]原則，容易獲得復(fù)位成功[19-20]。對于Ⅱ型骨折或骨折重疊嚴(yán)重(重疊長度大于1cm)的骨折，首先應(yīng)用回旋為主整復(fù)手法。I型骨折(重疊長度小于1cm)，首先使用折頂手法，加大掌側(cè)成角角度，驟然牽引以及提按等手法進(jìn)行復(fù)位。

綜上所述 , 折頂回旋手法整復(fù)聯(lián)合黃油紗外敷夾板固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折具有良好消腫效果，且功能恢復(fù)優(yōu)良，治療費用低，局部皮膚過敏反應(yīng)等并發(fā)癥少，易于被患者及家屬接受，值得臨床推廣。