郭軍 田臘群 寇媛 丁輝

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

慢性胃炎是多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，病理上以淋巴細(xì)胞浸潤為主要特點(diǎn)，部分患者在后期可出現(xiàn)胃黏膜固有腺體萎縮和化生。繼而出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，與胃癌發(fā)生密切相關(guān)[1]。慢性胃炎一般分為非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、特殊性胃炎三類。其中，萎縮性胃炎是目前死亡率占全球癌癥第3位的胃癌前期病變，近年來發(fā)病率隨著年齡增長而增加，每年的癌變率達(dá)0.5%～1%[2]，所以，對(duì)萎縮性胃炎加以積極治療，對(duì)保障人民群眾的健康水平有較高的醫(yī)療意義。

中醫(yī)藥治療本病，是基于整體觀念和辨證論治特色，在多個(gè)病理環(huán)節(jié)上進(jìn)行多靶點(diǎn)的干預(yù)，能夠使藥物藥效直達(dá)病所，有一定的臨床診療優(yōu)勢。李學(xué)武主任醫(yī)師長期從事中醫(yī)藥治療脾胃病的臨床工作，每年門診量近萬人次，對(duì)萎縮性胃炎的治療積累了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們依托陜西省中醫(yī)藥管理局課題資助，建立了李主任治療萎縮性胃炎共計(jì)八年的處方數(shù)據(jù)庫，并通過計(jì)算機(jī)技術(shù)加以分析研究，提煉了李主任的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，期望對(duì)中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 研究方法與結(jié)果

本研究的原始數(shù)據(jù)來源于我院臨床使用的HIS數(shù)據(jù)庫，我們從中提取了2010-2017年期間診斷信息為萎縮性胃炎、處方醫(yī)師為李學(xué)武的中藥處方數(shù)據(jù)，采用微軟公司sql-server2000為數(shù)據(jù)庫平臺(tái)，錄入了李學(xué)武主任醫(yī)師治療萎縮性胃炎的處方共計(jì)4365張，并請(qǐng)專業(yè)的軟件開發(fā)商以美國Sybase公司的Power builder軟件為編程工具，運(yùn)用數(shù)據(jù)庫強(qiáng)大的檢索統(tǒng)計(jì)功能(具體的程序代碼因?qū)儆谟?jì)算機(jī)技術(shù)，本文不予詳述)，篩選出在處方中出現(xiàn)頻率較多的藥對(duì)(本研究定義為兩味中藥的固定組合)、藥組(本研究定義為三味中藥的固定組合)，最后按出現(xiàn)頻次加以排序，得到藥對(duì)組合共計(jì)98對(duì)，經(jīng)過運(yùn)用中醫(yī)中藥理論分析后認(rèn)為，頻次靠后的藥對(duì)多屬于偶然應(yīng)用，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以只取前21組。需要特別說明的是，甘草是處方中應(yīng)用次數(shù)最多的中藥，所以和它配對(duì)組成的藥對(duì)最多，但按中藥理論，它主要起調(diào)和藥效的作用，不具備針對(duì)性的治療意義，所以給予剔除；同樣的方法及理由，三味藥組成的藥組最終取前12組。最終結(jié)果見表1、表2。

表1 數(shù)據(jù)庫里藥對(duì)統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果

表2 數(shù)據(jù)庫里藥組統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果

從本表的統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，李學(xué)武主任醫(yī)師在治療萎縮性胃炎時(shí)，臨床處方選藥最常用的藥物是健脾類藥物，其下依次是理氣類、養(yǎng)陰類、化濕燥濕類、疏肝類、解毒類、活血類、動(dòng)物及藥用菌類藥物。這些用藥經(jīng)驗(yàn)將在討論部分里作詳細(xì)分析。

從本表分析來看，李學(xué)武主任治療萎縮性胃炎的用藥里，助脾胃消化功能的消食類藥物運(yùn)用頻次非常高。其次，健脾類藥物經(jīng)常和化濕類藥物進(jìn)行組合，理氣類藥物經(jīng)常與活血類藥物進(jìn)行組合運(yùn)用，活血藥物也經(jīng)常和養(yǎng)陰類藥物進(jìn)行組合，解毒類藥物和蟲類藥物經(jīng)常進(jìn)行組合。這些處方經(jīng)驗(yàn)將在討論部分里作進(jìn)一步探討。

2 討論

萎縮性胃炎是臨床最常見的消化道疾病之一，發(fā)病率較高，而且與胃癌的發(fā)生有一定相關(guān)性。因此，研究中醫(yī)藥對(duì)本病的治療有較高的臨床意義。

病因方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與年齡增長、幽門螺旋桿菌感染、不良的飲食和生活習(xí)慣、免疫異常、遺傳基因等因素有一定關(guān)系[1]，其主要的病理過程是胃黏膜受損后引起固有腺體的減少、胃黏膜腸上皮化生(癌前狀態(tài))，甚至上皮內(nèi)瘤變(癌前病變)。在治療上主要有去除病因，根除幽門螺旋桿菌，對(duì)癥治療，早期干預(yù)癌前病變等措施。

中醫(yī)藥在治療萎縮性胃炎方面，強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治，有一定特色和優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇，其病因病機(jī)與長期飲食不節(jié)、情志失調(diào)、先天稟賦不足等引起的脾運(yùn)失健相關(guān)，也與中焦樞機(jī)不利致脾虛與氣滯、濕熱、血瘀互結(jié)有關(guān)，其中脾胃虛弱貫穿于疾病的始終[3]。

李學(xué)武主任醫(yī)師在治療萎縮性胃炎方面積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，我們利用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫技術(shù)進(jìn)行了相關(guān)研究，以期為該病的中醫(yī)藥治療提供參考借鑒。

從本研究的結(jié)果分析，以下幾點(diǎn)值得我們思考研究。

2.1健脾扶正是治療萎縮性胃炎的核心治法 李學(xué)武主任醫(yī)師認(rèn)為本病病程慢長，大多數(shù)患者證候表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，其本為脾胃虛弱，兼夾有食積、氣滯、痰濁、血瘀、寒濕等[4]，而且，隨著年齡增大，人體正氣虛衰，萎縮性胃炎的發(fā)病率也同步上升[5]，這都表明正虛是該病的核心病機(jī)之一。所以本研究發(fā)現(xiàn)，李主任在處方用藥時(shí)，健脾扶正的藥對(duì)、藥組占據(jù)了檢索統(tǒng)計(jì)的最前、最多的位置。這也就提示我們萎縮性胃炎的發(fā)病是以脾虛為最重要的基礎(chǔ)病機(jī)，無論有氣滯、血瘀、痰濁、毒邪等其它種種發(fā)病機(jī)制，治療時(shí)都應(yīng)以健脾為首先考慮的策略，如果脾胃健運(yùn)，其它病理機(jī)制就無法對(duì)人體的脾胃系統(tǒng)造成較嚴(yán)重的損害，就能阻止萎縮性胃炎的進(jìn)一步發(fā)展。所以，李主任在處方選藥中健脾養(yǎng)胃類中藥都是出現(xiàn)頻次最多的藥物，提示我們“健脾扶正”是萎縮性胃炎治療中不可或缺的首要核心治療原則，也是“正氣存內(nèi)，邪不可干”這一中醫(yī)學(xué)重要理論在臨床實(shí)踐里的具體運(yùn)用。臨床醫(yī)師處方時(shí)可以根據(jù)患者的具體病情，借鑒本文表一和表二的數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行選擇應(yīng)用。

2.2解毒驅(qū)邪抗幽門螺桿菌是治療萎縮性胃炎的重要環(huán)節(jié) 腸上皮化生是萎縮性胃炎發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，如果能逆轉(zhuǎn)，或至少把疾病穩(wěn)定在這一階段，對(duì)該病的治療意義重大?；牟±硎悄c腺樣腺體代替了胃固有腺體[1]，而這個(gè)病理過程中，幽門螺旋桿菌感染是很重要的致病因素之一，該細(xì)菌如果不能被清除或者有效抑制，胃黏膜常常出現(xiàn)階梯式炎癥性病理進(jìn)展過程，即胃黏膜萎縮之后，繼而發(fā)生腸化，再后可能發(fā)生上皮內(nèi)瘤變，最終可能演變?yōu)槲笎盒阅[瘤。從中醫(yī)學(xué)角度看，這個(gè)病理過程類似邪毒侵襲的病機(jī)，所以，解毒祛邪就是重要的中醫(yī)藥處方思路[6]。李主任處方中半枝蓮、白花蛇舌草這一藥對(duì)出現(xiàn)頻次很高，也正是這一思想的體現(xiàn)。另外李主任選用黃連、蒲公英治療萎縮性胃炎的頻次也比較高，有研究表明，黃連、蒲公英都有一定的抗幽門螺旋桿菌藥理作用，而幽門螺旋桿菌感染正是萎縮性胃炎發(fā)病的重要原因之一，用抗菌中藥抑制該細(xì)菌的活動(dòng)，對(duì)阻止胃黏膜的損傷有一定治療意義。徐藝等通過體外抑菌實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，黃連在136種中藥里對(duì)幽門螺旋桿菌的抑菌作用最強(qiáng)[7]；胡偉、王紅等也通過體外實(shí)驗(yàn)研究證明，蒲公英對(duì)幽門螺旋桿菌有較好的抑制作用，甚至對(duì)那些對(duì)抗生素耐藥的菌株也有抑制作用，顯示了一定的臨床藥用價(jià)值[8]。而且蒲公英一藥，性味平和，我國不少地方的老百姓將其作野菜食用，說明其副作用很小，可以較長時(shí)間持續(xù)用藥，是伴有幽門螺旋桿菌感染的萎縮性胃炎中醫(yī)藥治療中比較好的選擇之一。本經(jīng)驗(yàn)可供臨床醫(yī)生處方時(shí)參考。

2.3抑制上皮內(nèi)瘤變對(duì)治療萎縮性胃炎有重要意義 萎縮性胃炎最后可能發(fā)展為上皮內(nèi)瘤變，這是比較危險(xiǎn)的病理階段，屬于癌前病變，需要高度重視、積極干預(yù)。李主任的用藥經(jīng)驗(yàn)之一體現(xiàn)在半枝蓮、白花蛇舌草、土元這一藥組上，前兩種中藥已經(jīng)論述過，土元是值得重點(diǎn)關(guān)注的中藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有抗突變及抗腫瘤作用，可抑制癌細(xì)胞[9]，土元的醇提取液對(duì)胃低分化腺癌有明顯的殺傷作用,其抑瘤率達(dá)到98.06%[10]。而且，相比其它諸如“守宮”“全蝎”等抗腫瘤中藥，土元副作用較小，且價(jià)格較低，應(yīng)用廣泛，例如在臨床上廣泛用于治療冠心病的“通心絡(luò)膠囊”里就有土元。李主任的這一藥組可以為臨床醫(yī)生治療伴有上皮內(nèi)瘤變的萎縮性胃炎提供借鑒。

2.4調(diào)理氣機(jī)、活血通絡(luò)有助于恢復(fù)脾胃的升降運(yùn)化功能 萎縮性胃炎總的病理是胃黏膜萎縮，必然帶來胃消化功能的失調(diào)，表現(xiàn)為噯氣、早飽、胃脘脹滿、胃腹疼痛等癥狀，這和中醫(yī)學(xué)的氣滯血瘀、升降失常有類似的病機(jī)。所以李主任處方中理氣、活血、調(diào)理氣機(jī)的藥物也占一定比例，如，陳皮、木香、砂仁藥組，枳殼、與厚樸，佛手與香櫞，蒲黃與五靈脂等藥對(duì)，都可以調(diào)暢脾胃氣機(jī)、行氣活血，起到恢復(fù)脾胃正常功能的作用，這些方法也是萎縮性胃炎治療過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)之一。具體的選藥經(jīng)驗(yàn)可以為臨床醫(yī)師處方提供參考。

2.5健脾扶正加用化痰祛濕藥可以提高治療效果 本研究發(fā)現(xiàn)李主任臨床用藥時(shí)，健脾類藥物也經(jīng)常和化濕類藥物組合運(yùn)用。這個(gè)用藥思想和脾胃的生理特點(diǎn)有關(guān)系，脾的生理功能之一是運(yùn)化水濕，脾胃虛弱則易生濕生痰，痰濕反過來更會(huì)阻礙脾胃正常的運(yùn)化功能，形成不良的病理循環(huán)，所以，健脾藥物和化濕祛痰類藥物聯(lián)合運(yùn)用可以打斷這一病理過程，具體的藥物如：黨參和茯苓等的配伍，黨參、陳皮、半夏等藥物的組合運(yùn)用等。

2.6化食消積是治療萎縮性胃炎的必要方法 消飲食因素在本病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中起重要作用。因?yàn)槠⑽柑撊跏俏s性胃炎的主要病機(jī)，脾胃虛弱則運(yùn)化水谷無力，很容易出現(xiàn)食積，食積不化不僅阻礙脾胃的氣機(jī)升降，還可能成為氣滯、血瘀、痰濁等病理的發(fā)生基礎(chǔ)，所以，李主任處方里焦山楂、炒麥芽、焦神曲這個(gè)藥組出現(xiàn)的頻次非常高，幾乎50%多的處方里都有出現(xiàn)，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)值得臨床醫(yī)生借鑒。另外，谷芽，生麥芽等藥對(duì)也可以臨床應(yīng)用。

2.7動(dòng)物類中藥是萎縮性胃炎后期的重要治療藥物 適當(dāng)運(yùn)用動(dòng)物類藥物可以提高萎縮性胃炎后期的療效。從李主任用藥的研究結(jié)果分析，土元、刺猬皮、海螵蛸等動(dòng)物類藥物也占用一定比例，這對(duì)后期的治療有一定的意義。一旦疾病到了比較深的程度，往往非血肉有情之品不能逆轉(zhuǎn)病機(jī)，中醫(yī)學(xué)有久病入絡(luò)的學(xué)術(shù)思想，萎縮性胃炎后期也是有絡(luò)病的病機(jī)存在的，對(duì)于入絡(luò)的疾病，植物類藥物一般難以深入其病理深處解決問題，唯有生物能量層級(jí)更高，藥物偏性更大的動(dòng)物類藥物可以起效。但動(dòng)物類藥物偏性大，副作用可能也比較大，個(gè)別病人也容易有過敏現(xiàn)象，而且一般價(jià)格也比較高，所以，該類藥物主要起輔佐治療的意義，發(fā)病初期不是必須的用藥選擇。

2.8細(xì)藥可以輔助提高萎縮性胃炎的療效 細(xì)藥一般指比較名貴的中藥。如人參、冬蟲夏草、靈芝等。靈芝被譽(yù)為中藥九大仙草之一，《本草綱目》中記載靈芝可以“補(bǔ)中，增智慧，不忘，久服輕身不老，延年神仙”。這其中當(dāng)然有贊美夸大的成分，但靈芝是名貴中藥則是不爭的事實(shí)。近年來由于種植技術(shù)的提高，價(jià)格已經(jīng)近乎平民化，應(yīng)用日益廣泛，李學(xué)武主任醫(yī)師在治療病情較重的萎縮性胃炎時(shí)，也會(huì)酌情少量應(yīng)用，療效較好。近年的文獻(xiàn)也表明靈芝中含有的靈芝多糖具有多種生理效應(yīng)，可提高血清SOD(超氧化物歧化酶)等多方面的藥理作用，SOD可以有效地保護(hù)胃黏膜細(xì)胞，清除局部組織的氧自由基。王守安等通過對(duì)萎縮性胃炎大鼠的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)含有靈芝的實(shí)驗(yàn)合劑灌胃后，藥物能保護(hù)大鼠胃黏膜細(xì)胞，使病變逐漸改善。其機(jī)制可能是靈芝等藥物中的有效成分通過參與清除胃黏膜氧自由基, 減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng), 從而提高抗氧化能力而發(fā)揮保護(hù)胃黏膜的作用[11]。

綜上所述，本研究通過建立李學(xué)武主任醫(yī)師治療萎縮性胃炎中藥處方的數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析檢索統(tǒng)計(jì)技術(shù)，得出了李主任治療該病的許多有益的“理法方藥”經(jīng)驗(yàn)，可以為臨床醫(yī)師治療該病提供有益的處方思路與具體用藥借鑒，將為人民群眾的健康事業(yè)做出一定貢獻(xiàn)。