彭稚薇

（柳州市人民醫(yī)院眼科，廣西 柳州 545005）

青光眼是指眼內(nèi)壓的水平間斷或持續(xù)升高引起的、以視神經(jīng)凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的眼底病。該病可導(dǎo)致患者的視功能受損，主要表現(xiàn)為視野缺損等。青光眼患者的發(fā)病迅速、危害性大，持續(xù)的高眼壓會(huì)對(duì)其眼球的各部分組織和視覺(jué)功能造成嚴(yán)重的損害，導(dǎo)致其發(fā)生視神經(jīng)萎縮、視野縮小、視力減退等癥狀，失明只是時(shí)間的遲早而已。臨床上主要通過(guò)驗(yàn)光檢查、眼壓測(cè)量、眼底照相檢查、視神經(jīng)誘發(fā)電位檢查、視野檢查等手段診斷青光眼。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種先進(jìn)的診療技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于眼科疾病的診斷中。光相干斷層掃描血管成像技術(shù)是一種新型的血管成像技術(shù)，具有高分辨率、檢查快捷等優(yōu)勢(shì)。有研究表明，將OCTA技術(shù)應(yīng)用于眼底病的臨床診斷中，可幫助臨床醫(yī)生更加清晰地觀察到患者眼底脈絡(luò)膜血管內(nèi)的血流狀況，進(jìn)而有效地判斷其視神經(jīng)損傷的程度。本研究主要是探討應(yīng)用OCTA技術(shù)進(jìn)行眼底病檢查時(shí)成像的特點(diǎn)及其在診斷青光眼中的臨床應(yīng)用。

1 OCTA技術(shù)在眼底病檢查中的成像特點(diǎn)

OCTA技術(shù)主要是指通過(guò)多次對(duì)患者眼部的同一體素進(jìn)行掃描，再對(duì)掃描信號(hào)間的差異進(jìn)行合理的處理后獲得視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流信息的一種血管成像技術(shù)。OCTA技術(shù)具有三維顯像、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，適用于對(duì)各種眼部病變的檢查中。目前，OCTA技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用的時(shí)間已超過(guò)了4年，在對(duì)各種眼部病變的診斷中均獲得了良好的應(yīng)用效果，尤其是在診斷各種脈絡(luò)膜新生血管性疾病中具有極大的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用OCTA技術(shù)可清晰地顯示患者眼底脈絡(luò)膜血管內(nèi)的血流狀況，能夠有效地判斷其眼底脈絡(luò)膜血管內(nèi)的血流狀況[1]。有研究表明，OCTA技術(shù)能夠幫助臨床醫(yī)生分層觀察患者病變部位內(nèi)的血流狀況，明確其是否發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管性疾病。陳小玲等[2]的研究表明，在拍攝OCTA圖像時(shí)，為保證圖像信號(hào)的強(qiáng)度，提高拍攝質(zhì)量，需分析OCTA的成像特點(diǎn)及原理，以提高診斷的準(zhǔn)確性。OCTA技術(shù)在檢查眼底病中的優(yōu)勢(shì)是：1）該技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、分辨率高等優(yōu)勢(shì)。2）應(yīng)用該技術(shù)可對(duì)患者眼部的血流狀況進(jìn)行顯影，而且血管滲漏和視網(wǎng)膜出血等因素不會(huì)影響顯像的效果。3）應(yīng)用該技術(shù)可通過(guò)流動(dòng)紅細(xì)胞信號(hào)的像素點(diǎn)建立三維空間，并可通過(guò)三維空間對(duì)患者的病變部位進(jìn)行定量和分層檢查。4）應(yīng)用該技術(shù)可清晰地呈現(xiàn)患者眼底脈絡(luò)膜血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，并可避免血管屏障功能對(duì)顯像的影響。5）該技術(shù)對(duì)患者病變部位的細(xì)節(jié)分辨率非常高，只需3 s即可進(jìn)行全面的掃描。OCTA技術(shù)在檢查眼底病中的成像特點(diǎn)是：1）在光相干斷層掃描信號(hào)強(qiáng)度下的血管成像。血流屬于流體，與周圍相對(duì)靜態(tài)的組織相比，其所反射的光線會(huì)影響光譜的變化，此變化可隨著時(shí)間而變化，故可通過(guò)進(jìn)行多次掃描后獲取同一體素點(diǎn)不同的OCT信號(hào)強(qiáng)度，在對(duì)掃描的結(jié)果進(jìn)行完善和統(tǒng)計(jì)后，可通過(guò)時(shí)間的變化判斷該處是否有血流。此外，OCT中的分頻幅去相干血流成像算法還可對(duì)圖像中的波譜進(jìn)行分類，然后臨床醫(yī)生再根據(jù)不同的頻帶進(jìn)行觀察，能夠有效地提高掃描信號(hào)的信噪比，進(jìn)而獲得更加清晰的血流圖像。2）OCT信號(hào)的相位成像。OCT信號(hào)相位成像的過(guò)程是指同一位置若干次掃描信號(hào)的相位差異，此差異可提供患者眼部血流狀況的具體信息，使臨床醫(yī)生能夠根據(jù)OCT信號(hào)的差異獲得多普勒展寬等數(shù)據(jù)，并可將這些數(shù)據(jù)應(yīng)用于探測(cè)其眼部的血流速度中，進(jìn)而確保探測(cè)結(jié)果的有效性。此外，OCT信號(hào)的相位成像還可使用相位等血管成像法進(jìn)一步提高診斷結(jié)果的有效性。3）基于OCT信號(hào)強(qiáng)度和相位的血管成像。在OCT信號(hào)強(qiáng)度和相位的基礎(chǔ)上成像，不僅能夠采用多種方法對(duì)信號(hào)的強(qiáng)度與相位進(jìn)行掃描，還可移除其中不需要的信息，進(jìn)而為臨床醫(yī)生提供識(shí)別性更強(qiáng)的血流信號(hào)。此外，光學(xué)微血管成像也是OCT信號(hào)強(qiáng)度和相位成像中的一種成像方法。光學(xué)微血管成像可直接對(duì)同一位置進(jìn)行掃描獲得OCT信號(hào)，使臨床醫(yī)生能夠根據(jù)信號(hào)間的差異獲得更加準(zhǔn)確的血流信息，具有超高的敏感度[3]。4）OCTA圖像中的偽影。OCTA圖像中的偽影主要包括運(yùn)動(dòng)偽影、遮蔽偽影和噪音等。⑴運(yùn)動(dòng)偽影。此偽影主要是出現(xiàn)在進(jìn)行掃描的過(guò)程中，是由患者眼球的運(yùn)動(dòng)或出現(xiàn)震顫所致。此偽影的圖像主要表現(xiàn)為水平或垂直的暗條紋。⑵投射偽影。此偽影是指在進(jìn)行掃描的過(guò)程中，有光線穿過(guò)淺層血管使圖像的物理性質(zhì)隨著血流的變化而發(fā)生的改變，使被深層組織所反射的光線也會(huì)隨之發(fā)生變化，使OCTA的算法發(fā)生錯(cuò)誤所致。⑶沖刷偽影。此偽影主要發(fā)生在血流速度過(guò)快的大血管中，在進(jìn)行掃描的過(guò)程中某一位置的血流速度若超過(guò)OCTA能夠探測(cè)到的范圍，則OCTA的算法就會(huì)將其認(rèn)為是靜態(tài)組織，進(jìn)而降低血管內(nèi)低信號(hào)的準(zhǔn)確性所致。⑷噪音。在進(jìn)行掃描的過(guò)程中，沒(méi)有血流的區(qū)域若出現(xiàn)OCTA信號(hào)就會(huì)出現(xiàn)噪音，此時(shí)需檢查設(shè)備和算法等因素找出具體原因，并采取有效的措施解決這些問(wèn)題。

2 OCTA技術(shù)在診斷青光眼中的臨床應(yīng)用

2004年醫(yī)學(xué)研究人員在對(duì)青光眼的發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，各種類型青光眼患者眼部的血流參數(shù)呈低流速的高阻狀態(tài)，其頸動(dòng)脈收縮期最大流速和頸動(dòng)脈舒張末期血流速度會(huì)明顯下降，但血管阻力指數(shù)則會(huì)升高。這說(shuō)明，不同類型的青光眼患者眼部的血流參數(shù)存在一定程度的差異。2014年醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)青光眼患者眼部的血流參數(shù)進(jìn)行了整合研究，發(fā)現(xiàn)血管因素是導(dǎo)致青光眼性視神經(jīng)病變的主要危險(xiǎn)因素[4]。有醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)正常眼壓性青光眼患者進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)其視野缺損的程度與其體內(nèi)清凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧铀僖蜃拥淖枇χ笖?shù)等指標(biāo)存在一定的關(guān)系，但此研究結(jié)論還存在一定的爭(zhēng)議。有研究表明，OCTA技術(shù)在診斷青光眼中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，不僅可掃描出患者眼部血管的分層狀態(tài)，還能夠反映其眼部血管的密度。2016年部分學(xué)者對(duì)青光眼患者進(jìn)行3 mm×3 mm的視盤血管掃描，發(fā)現(xiàn)其眼部視盤上方和下方毛細(xì)血管的平均密度均發(fā)生了變化，而且此變化與同部位神經(jīng)纖維層的平均厚度存在一定的關(guān)系[5]。這說(shuō)明，青光眼患者視盤大血管的直徑與其視野的平均損傷程度呈正相關(guān)，故可認(rèn)為毛細(xì)血管的參數(shù)在診斷青光眼中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。相關(guān)的研究表明，使用OCTA技術(shù)可預(yù)測(cè)和評(píng)估早期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者視盤損傷的程度。在對(duì)青光眼患者的病情進(jìn)行實(shí)際診斷的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)視野損害的嚴(yán)重程度及位置會(huì)影響其視盤等部位。因此，在使用OCTA技術(shù)對(duì)青光眼患者進(jìn)行檢查的過(guò)程中，可選擇視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體這種新模式調(diào)整臺(tái)面及控制下頜托，再將掃描頭對(duì)準(zhǔn)其瞳孔的中心，同時(shí)叮囑其集中注視目鏡中的藍(lán)色光點(diǎn)，然后使用OCTA系統(tǒng)對(duì)其6 mm×6 mm的黃斑區(qū)域進(jìn)行全面掃描。有研究表明，在使用OCTA技術(shù)對(duì)青光眼患者進(jìn)行檢查的過(guò)程中，如以圖像色彩強(qiáng)度衡量其眼部實(shí)際血流充盈的程度，需選擇合理的方式計(jì)算其血管分布的密度。另外，OCTA技術(shù)還可在一定程度上直觀地反映青光眼患者視網(wǎng)膜內(nèi)的具體情況，進(jìn)而對(duì)其血流受損的程度等進(jìn)行有效的判斷[6]。將OCTA技術(shù)應(yīng)用于青光眼的診斷中，可提高明顯診斷的準(zhǔn)確性。但是，我國(guó)開(kāi)展OCTA技術(shù)研究的時(shí)間較晚，相關(guān)的設(shè)備還需進(jìn)一步完善，需盡量采取相應(yīng)的措施以減少進(jìn)行掃描的時(shí)間。減少掃描時(shí)間的方法是：1）在進(jìn)行掃描的過(guò)程中，可通過(guò)增加單位時(shí)間內(nèi)掃描的次數(shù)避免偽影的出現(xiàn)，在掃描面積不變的基礎(chǔ)上有效地提高分辨率及進(jìn)行大范圍掃描。廣角掃就是OCTA技術(shù)在眼科影像學(xué)檢查中應(yīng)用的新技術(shù)。2）在目前的實(shí)驗(yàn)室研究中，已對(duì)OCTA的掃描程序進(jìn)行了優(yōu)化，將掃描的范圍增加到12 mm×12 mm，這就在一定程度上使患者的整個(gè)視網(wǎng)膜能夠可視化，不僅能夠幫助臨床醫(yī)生全面、清晰地觀察患者視網(wǎng)膜不同層次的結(jié)構(gòu)及功能，還可對(duì)其眼底深層的脈管系統(tǒng)進(jìn)行定量和評(píng)估。在大數(shù)據(jù)時(shí)代的背景下，人工智能為多模式影像平臺(tái)的建設(shè)注入了新的活力，將OCTA技術(shù)與AI進(jìn)行有效的結(jié)合能夠?qū)崿F(xiàn)多模式影像平臺(tái)的建立，而多模式的影像平臺(tái)可對(duì)現(xiàn)有的眼科信息數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，進(jìn)而成為眼科影像學(xué)檢查中的重要工具[7]。

3 小結(jié)

OCTA技術(shù)在診斷青光眼中的應(yīng)用，不僅可揭示患者疾病的發(fā)生機(jī)制，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行有效的治療，還可幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血管結(jié)構(gòu)等病變部位進(jìn)行更全面的觀察，提高診斷的準(zhǔn)確性。