高東霞,羅 薇,黃 勇,彭吉國,張 川,陳紹奇,何 海,茍兵賢
(中國人民解放軍63820部隊醫(yī)院,四川 綿陽 621000)
輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管內(nèi)種植、發(fā)育,其中以輸卵管壺腹部妊娠最為多見,以輸卵管間質(zhì)部妊娠最為少見。輸卵管壺腹部妊娠的發(fā)病率約占輸卵管妊娠總發(fā)病率的50%~70%,輸卵管間質(zhì)部妊娠的發(fā)病率約占輸卵管妊娠總發(fā)病率的2%~4%[1]。可導(dǎo)致輸卵管妊娠發(fā)生的原因主要包括以下幾個方面:1)盆腔發(fā)生炎性病變,引發(fā)慢性輸卵管炎,導(dǎo)致輸卵管黏膜的皺襞發(fā)生粘連、黏膜纖毛缺乏、管腔扭曲、僵硬、狹窄、管壁平滑肌的蠕動能力減弱,進而影響了受精卵的運行。2)子宮內(nèi)膜發(fā)生炎性病變、粘連、缺失等,干擾了受精卵的著床。3)由盆腔手術(shù)、腹腔手術(shù)引起的腹腔內(nèi)組織粘連改變了輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能,影響了輸卵管的正常蠕動。4)宮內(nèi)節(jié)育器的使用阻止了受精卵在宮腔內(nèi)的正常著床。5)患者接受過人工流產(chǎn)手術(shù),存在子宮內(nèi)膜損傷及炎癥等不利于受精卵正常著床的創(chuàng)傷,導(dǎo)致受精卵在宮腔外的輸卵管內(nèi)種植。輸卵管妊娠患者早期的臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則流血等。當患者的妊娠囊增大到一定的程度,導(dǎo)致其輸卵管破裂后,其可出現(xiàn)陰道大量流血、劇烈的腹痛、暈厥及休克等癥狀,從而可威脅其生命安全。本文以2009年1月至2016年12月期間中國人民解放軍63820部隊醫(yī)院收治的12例輸卵管妊娠患者為研究對象,探討用經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)治療該病的臨床療效。
選擇2009年1月至2016年12月期間中國人民解放軍63820部隊醫(yī)院收治的12例輸卵管妊娠患者為研究對象。其年齡為31~45歲,平均年齡(39.5±4.6)歲;其孕次為3~6次,平均孕次(3.9±0.8)次;其產(chǎn)次為1~4次,平均產(chǎn)次(2.8±0.6)次;其中,有4例進行過1次剖宮產(chǎn)的患者,有2例進行過2次剖宮產(chǎn)的患者,有3例進行過1次陰道分娩的患者,有2例進行過2次陰道分娩的患者,有1例進行過3次陰道分娩的患者;其停經(jīng)的時間為37~52 d,平均時間(42±2.3);其中,有2例合并有高血壓的患者,有1例合并有糖尿病的患者,有1例合并有肥胖癥的患者。術(shù)前,對12例患者進行血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG)檢測聯(lián)合陰道超聲檢查的結(jié)果均確診其發(fā)生輸卵管妊娠。其中,有8例發(fā)生右側(cè)輸卵管妊娠的患者,有4例發(fā)生左側(cè)輸卵管妊娠的患者;有7例患者的妊娠部位可見卵黃囊,有1例患者的妊娠部位可見原始的心管搏動;其中有8例輸卵管壺腹部妊娠患者,有3例輸卵管峽部妊娠患者,有1例輸卵管傘部妊娠患者;其中有3例破裂型輸卵管妊娠患者,有4例流產(chǎn)型輸卵管妊娠患者,有5例未破裂型輸卵管妊娠患者。12例患者的生命體征均平穩(wěn),均自愿接受經(jīng)陰道患側(cè)輸卵管切除術(shù)。
對12例患者均采用經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)進行治療。方法為:術(shù)前半小時,為患者一次性靜脈輸注200 mL的替硝唑注射液。對患者進行硬膜外麻醉后,協(xié)助其取膀胱截石位。對患者進行常規(guī)的外陰消毒,并為其鋪設(shè)無菌巾。用窺陰器充分暴露患者的宮頸部,用碘伏對其陰道及宮頸部進行消毒。在腹部超聲的引導(dǎo)下對患者進行診斷性刮宮,對刮出的組織進行病理檢查。用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)出患者膀胱內(nèi)的尿液,用陰道拉鉤暴露其陰道、宮頸及陰道穹窿,用碘伏對其陰道、宮頸及陰道穹窿進行徹底的消毒。向患者陰道后穹隆黏膜下的組織內(nèi)注射適量的1:5000的腎上腺素或1:20的縮宮素,用宮頸鉗鉗夾其宮頸的下唇,在其宮頸與陰道交界處稍偏上方、靠近子宮的位置做一個長約2~3 cm的橫切口,切開其陰道黏膜及黏膜下組織,鈍性分離至其子宮直腸反折腹膜。用組織鉗鉗夾子宮直腸反折腹膜,并將其剪開,在盆腔內(nèi)的積血流出后,用左手提拉宮頸鉗,用右手的中指和食指深入盆腔的深處,清出盆腔內(nèi)的積血塊?;颊呋紓?cè)的輸卵管與周圍組織若存在粘連,則鈍性分離粘連的部位。用兩個手指將患側(cè)的輸卵管夾至陰道內(nèi),用兩把止血鉗在近子宮側(cè)鉗夾患側(cè)的輸卵管及其系膜,并將其切除。用2-0可吸收線(或10號、7號絲線)分2次縫扎輸卵管的斷端,檢查輸卵管的斷端有無出血,然后將其放置在盆腔內(nèi)。用50 mL的注射器抽取100 mL的生理鹽水、100 mL的甲硝唑注射液、16萬單位的慶大霉素,用上述藥液的混合液反復(fù)沖洗盆腔后,在盆腔內(nèi)放置一根16號引流管,經(jīng)陰道將其引出。用2-0可吸收線間斷縫合陰道內(nèi)的切口,共縫合2~3針。術(shù)畢,在陰道內(nèi)放置1塊碘伏紗布,在膀胱內(nèi)放置1根雙腔導(dǎo)尿管。對切除的組織和從盆腔內(nèi)清出的積血塊進行病理檢查。術(shù)后12~15 h,為患者拔除盆腔內(nèi)的引流管和導(dǎo)尿管,取出其陰道內(nèi)的碘伏紗布。對患者進行8~10 h的觀察,其若無特殊情況發(fā)生,可允許其出院。術(shù)后,囑患者服用奧硝唑(每次服0.5 g,每日服2次)及阿莫西林膠囊(每次服0.5 g,每日服3次),連服3 d。
12例患者均順利完成手術(shù),其手術(shù)持續(xù)的時間為30~65 min,平均時間為(38±6)min;其術(shù)中的出血量為10~50 mL,平均出血量為(20±5)mL。術(shù)中,12例患者腹腔內(nèi)的出血量為20~260 mL,平均的出血量為(90±30)mL;其術(shù)畢至排氣的時間為6~20 h,平均時間為(12±4)h。術(shù)后,12例患者的體溫均在37.5℃以下,其中,有9例患者的體溫在37℃以下,有3例患者的體溫在37.1℃~37.5℃之間(出院時其體溫均降至正常范圍內(nèi))。術(shù)后24 h,12例患者的白細胞計數(shù)均在12×109/L內(nèi),其中,有8例患者的白細胞計數(shù)為4×109/L~10×109/L,有4例患者的白細胞計數(shù)為10.1×109/L~12×109/L。術(shù)后,對12例患者宮腔內(nèi)的刮出組織及被切除的輸卵管組織進行病理檢查的結(jié)果顯示,其均發(fā)生輸卵管妊娠。術(shù)后2周,對12例患者進行電話隨訪的結(jié)果顯示,其體溫均在正常范圍內(nèi),且未出現(xiàn)腹痛、陰道出血等癥狀。術(shù)后4周,12例患者均返院進行復(fù)查,對其進行婦科檢查的結(jié)果顯示,其陰道后穹窿的切口愈合良好;對其進行超聲檢查的結(jié)果顯示,其盆腔內(nèi)未見異常;對其進行血HCG檢查的結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。
輸卵管妊娠是一種常見的異位妊娠。此病患者的輸卵管一旦破裂,可引發(fā)腹腔內(nèi)出血,甚至可引發(fā)失血性休克,危及其生命安全。臨床上治療輸卵管妊娠最常用的方法為進行開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷性大、術(shù)后患者恢復(fù)的速度慢、并發(fā)癥多、腹部瘢痕明顯等缺點。腹腔鏡手術(shù)(特別是單孔腹腔鏡手術(shù))已成為目前臨床上治療輸卵管妊娠的首選術(shù)式[2-5]。
近年來,經(jīng)自然腔道進行手術(shù)這一理念在臨床上的應(yīng)用越來越多。已有多篇文獻報道指出,用經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠具有以下幾個方面的優(yōu)勢[6-9]:1)該手術(shù)是在陰道這一自然腔道內(nèi)進行的,具有微創(chuàng)、無外部切口的特點。在進行該手術(shù)的過程中,手術(shù)醫(yī)生可將患者陰道的后穹窿處作為手術(shù)入路,不會干擾其腹腔內(nèi)的器官、腸管及網(wǎng)膜,術(shù)后其胃腸功能恢復(fù)的速度也較快。2)該手術(shù)的操作部位位于盆腔的最低處,有利于充分地暴露病灶,便于手術(shù)醫(yī)生清理盆腔內(nèi)的積血和血凝塊。3)進行該手術(shù)不需要對患者進行全身麻醉,術(shù)后其疼痛程度輕、恢復(fù)速度快。4)該手術(shù)特別適用于合并有肥胖、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者。
不過,在使用經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠時,需注意以下幾個方面的問題:1)該手術(shù)是在盆腔內(nèi)盲視下進行的,對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平的要求較高。手術(shù)醫(yī)生必須具備扎實的陰式手術(shù)操作技術(shù),熟悉盆腔的解剖結(jié)構(gòu)。2)在進行該手術(shù)時,應(yīng)將手術(shù)切口選擇在宮頸與陰道交界處皺褶稍偏上方、靠近子宮處。該部位的肌肉組織疏松、解剖結(jié)構(gòu)清晰、易于分離,且進行分離時的出血量較少。3)術(shù)中,在分離出子宮直腸反折腹膜后,應(yīng)先使用止血鉗將其鉗夾剪開,然后再進行盆腔內(nèi)操作,以免損傷腸管。4)應(yīng)嚴格選擇進行該手術(shù)的病例。術(shù)前,必須明確診斷患者發(fā)生輸卵管妊娠,且其生命體征平穩(wěn)、未發(fā)生腹腔內(nèi)大出血及失血性休克等。5)應(yīng)避免對間質(zhì)部妊娠患者進行經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)。其原因為,經(jīng)陰道手術(shù)的術(shù)野狹窄,對手術(shù)區(qū)域的暴露較為困難。輸卵管間質(zhì)部妊娠患者術(shù)中可能出現(xiàn)出血多、縫扎困難等問題。6)術(shù)前與患者及其家屬進行充分的溝通,確保其對手術(shù)相關(guān)的情況知情同意,術(shù)中隨時做好改變手術(shù)方式的準備。
本次研究的結(jié)果證實,采用經(jīng)陰道輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠的創(chuàng)傷性較小,對患者腹腔內(nèi)的器官無干擾,且術(shù)中其出血量較少,術(shù)后其恢復(fù)的速度較快,其機體發(fā)生炎癥反應(yīng)的程度較輕,其切口愈合良好。