王蒙蒙，湯 毅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380）

缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白的合成減少所引起的貧血[1]。該病是臨床上最為常見的營養(yǎng)缺乏性疾病，也是威脅發(fā)展中國家女性和兒童健康的第一大貧血原因[2]。正常情況下，人體內(nèi)鐵的吸收與排泄維持著動態(tài)平衡的狀態(tài)，長期鐵攝入不足或鐵丟失過多可導(dǎo)致機(jī)體缺鐵。機(jī)體缺鐵可出現(xiàn)以下的特征：骨髓及其他組織中缺乏可染鐵，血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白的飽和度降低，出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。IDA 患者主要的臨床表現(xiàn)有頭暈頭痛、乏力、易倦、心悸、氣短、眼花、耳鳴、煩躁易怒等，部分患者可伴有口角炎、舌炎、匙狀甲、食欲減退、惡心、便秘等特殊表現(xiàn)[3]。本文對湯毅以健脾護(hù)胃為本治療IDA 的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 IDA 的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，IDA 屬于“虛勞”、“血虛”、“萎黃”等范疇，其病因病機(jī)主要為氣血虧虛、脾胃虛弱、肝腎不足等。湯毅認(rèn)為，脾為后天之本，既能生血，又能統(tǒng)血。脾虛則生、統(tǒng)失職，這也是IDA 發(fā)生的主要病機(jī)。結(jié)合臨床實(shí)際，湯毅認(rèn)為，IDA 的發(fā)病人群既有素體脾虛者，亦有后天患有胃腸疾病者。這一觀點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的消化系統(tǒng)疾病是IDA 的主要病因有共同之處。有研究者對IDA 患者的病例資料進(jìn)行調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，消化道疾病是導(dǎo)致成年男性、老年人、月經(jīng)量未增多的女性發(fā)生IDA 的主要原因[4-5]。湯毅強(qiáng)調(diào)，因月經(jīng)量過多而發(fā)生IDA 的女性患者其病因以脾虛失統(tǒng)為主。脾胃功能失調(diào)，則氣血生化乏源，或致血丟失過多，進(jìn)而引發(fā)貧血。這一觀點(diǎn)與現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者提出的“大脾胃”觀念相符[6]。

2 IDA 的辨證論治經(jīng)驗(yàn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將補(bǔ)充鐵劑、查找并去除缺鐵的原因作為治療IDA 的主要方法。目前，臨床上主要通過口服及靜脈注射兩種途徑為IDA 患者補(bǔ)充鐵劑。但這兩種途徑均具有一定的副作用，臨床上在應(yīng)用時需嚴(yán)格掌握其使用指征[7-8]?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床上治療IDA 的方法或?yàn)橹毖a(bǔ)氣血，或?yàn)樽萄a(bǔ)肝腎，或?yàn)榻∑B(yǎng)血，或?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療。上述療法均具有療效顯著、不良反應(yīng)的發(fā)生率低等優(yōu)勢[9-10]。湯毅認(rèn)為，應(yīng)從辨證與辨病兩個角度治療該病，并將健脾作為該病首要的治療原則。其原因?yàn)椋琁DA 的臨床辨證以脾胃虛弱證最為多見，故應(yīng)在尊崇古人補(bǔ)氣、補(bǔ)血、氣血雙補(bǔ)等治療理念的基礎(chǔ)上，以健脾為本治療該病。辨病的原因?yàn)椋琁DA的病因?yàn)闄C(jī)體缺鐵，在開具處方時加用含鐵元素的中藥或讓患者服用鐵劑，有助于其體內(nèi)血紅蛋白的合成。但這類中藥及鐵劑易對患者的胃黏膜產(chǎn)生刺激性，需同時對其進(jìn)行護(hù)胃治療。因此，湯毅善以補(bǔ)益氣血、健補(bǔ)中焦結(jié)合補(bǔ)充鐵質(zhì)的方法治療IDA，在促進(jìn)機(jī)體造血的同時，改善患者脾虛的狀態(tài)，逐步消除其病因，扭轉(zhuǎn)其病勢。

2.1 以健脾為本治療IDA

氣與血具有“氣為血帥”、“血為氣母”的生理特點(diǎn)。血虛則氣無所附，故血虛患者常伴有不同程度的氣虛，表現(xiàn)為乏力體倦、少氣懶言、語聲低微等。故IDA 實(shí)為氣血兩虛之證，據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中提出的“虛則補(bǔ)之”、“損者溫之”原則，宜氣血同補(bǔ)治療IDA。臨床上常用八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等加減治療該病。脾胃為后天之本、氣血生化之源，氣血久虛多因脾胃失健、生化乏源。故在遵循古訓(xùn)的前提下，湯毅在治療IDA 時，注重健運(yùn)脾胃。脾胃健運(yùn)則可化生氣血。李元元[11]查閱相關(guān)的文獻(xiàn)后提出，利用中醫(yī)補(bǔ)虛方藥（如當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯、歸脾湯等）加減對IDA 患者進(jìn)行治療可有效補(bǔ)足其儲備鐵，并可發(fā)揮整體辨證施治的優(yōu)勢。

2.2 分類施策治療IDA

2.2.1 脾虛類型當(dāng)辨清 湯毅認(rèn)為，根據(jù)脾虛證的成因，可將其分為素體脾虛和后天傷脾兩種類型。部分患者先天稟賦素虛，自幼脾氣虛弱，消化吸收不良，體型消瘦，在對其進(jìn)行治療時應(yīng)以健脾為主，以培補(bǔ)中氣之不足。生活調(diào)養(yǎng)不當(dāng)?shù)那闆r（如工作過度勞累、飲食失節(jié)、情志不調(diào)、久病失養(yǎng)等）若未及時糾正，易引發(fā)脾虛之證。此時的脾虛證易兼夾痰濕、濕熱、食積、氣滯甚至血瘀等情況，治療時應(yīng)在健脾的基礎(chǔ)上兼顧祛除病理產(chǎn)物，攻補(bǔ)兼施，進(jìn)行除濕化痰（可用溫膽湯）、清化濕熱（可用龍膽瀉肝湯）、消食導(dǎo)滯（可用保和散）、疏肝理氣（可用柴胡疏肝散）、活血散瘀（可用四物湯）等治療。

2.2.2 胃腸疾病需互參 脾虛可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，患者可出現(xiàn)多種胃腸疾病的表現(xiàn)?！端貑枴げ貧夥〞r論》中提到：“脾病者,身重，善饑肉痿，足不收行，善瘈，腳下痛。虛則腹?jié)M，腸鳴飧泄，食不化”。即脾虛可導(dǎo)致腹?jié)M、腸鳴、泄瀉、瀉下完谷不化生[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，IDA 患者可出現(xiàn)無明顯誘因的食欲減退、惡心、嘔吐、便秘等癥狀，或可因上皮組織缺鐵，導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)淺表性炎癥或重度萎縮、胃酸減少等；或可先有消化道潰瘍、痔瘡出血等基礎(chǔ)疾病，繼發(fā)IDA。湯毅認(rèn)為，脾與胃腸的關(guān)系密切，其中一者有病，常可互相影響。在調(diào)理脾虛證時，需考慮患者是否有胃腸疾患，進(jìn)而從中醫(yī)的角度明確其脾胃的病理狀態(tài)，更準(zhǔn)確地抓住當(dāng)下的病機(jī)，以明確其治法，恢復(fù)其脾胃的生理功能，促進(jìn)其氣血的化生。唐慶等[13]發(fā)現(xiàn)，對IDA 患者進(jìn)行健脾治療既可調(diào)理其胃腸的功能，改善其消化道原有的病理狀態(tài)，又可促進(jìn)其機(jī)體攝取、吸收和利用營養(yǎng)物質(zhì)（如造血原料）。

2.2.3 固攝血液應(yīng)實(shí)脾 脾主統(tǒng)血，血可循脈而行，榮養(yǎng)一身內(nèi)外。脾氣對血有固攝作用，脾氣虛則不能固攝血液，引發(fā)各種出血證候，進(jìn)而可導(dǎo)致IDA 發(fā)生。受月經(jīng)、妊娠及節(jié)食瘦身等因素的影響，女性是IDA 的高發(fā)人群[14]。湯毅認(rèn)為，從臨床表現(xiàn)及發(fā)病人群兩方面來看，由血丟失過多導(dǎo)致IDA 的證候類型均以脾虛證為多見，少見血熱迫血妄行的類型。對于脾虛證患者，須以健脾益氣之法（可用歸脾湯加減）固攝其血液，恢復(fù)脾統(tǒng)血的生理功能，以達(dá)到止血的目的。誠如《景岳全書·血證》中所言：“憂思過度，損傷心脾，以致吐血咯血者，其病多非火證，或常見氣短氣怯，形色憔悴，或胸懷郁然，食飲無味，或腹雖覺饑而不欲食，或神魂驚困而臥不安，是皆中氣虧損，不能收攝所致[15]”。可見，充實(shí)脾氣，一則可固攝血液，二則可健脾生血。

2.3 以護(hù)胃補(bǔ)鐵為原則治療IDA

《醫(yī)學(xué)正傳》卷六引《集驗(yàn)方》中曾用綠礬治療小兒疳積。朱震亨的《丹溪心法》中曾用醋鍛針砂治療“黃腫”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，這些藥物中均含有鐵元素。湯毅認(rèn)為，人體補(bǔ)充鐵質(zhì)有助于血紅蛋白的合成。故從專病專藥的角度考慮，在對IDA 患者進(jìn)行治療時，除了遵循健脾益氣補(bǔ)血的原則，可在其處方中配伍1 ～2 味富含鐵的礦物藥（如磁石、代赭石、禹余糧等）。磁石中主要含有四氧化三鐵（Fe3O4）[16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，代赭石中含有三氧化二鐵（Fe2O3）、鋁、鎂等元素，可改善膽汁反流的癥狀，修復(fù)胃黏膜屏障的功能，促進(jìn)血紅素和血紅細(xì)胞的形成[17]。禹余糧為氫氧化物類礦物褐鐵礦，其主要成分為堿式氧化鐵，具有澀腸止血的功效[18]。這類礦物藥中富含的鐵可促進(jìn)血紅蛋白的合成。不過，湯毅強(qiáng)調(diào)，這類礦物藥多存在傷胃的弊端，其補(bǔ)鐵的機(jī)理與西醫(yī)用鐵劑直接補(bǔ)充離子亦不相同，需經(jīng)過煎煮后經(jīng)口服進(jìn)入人體，并在發(fā)生一系列的化學(xué)反應(yīng)后起到間接補(bǔ)鐵的作用。湯毅在健脾益氣補(bǔ)血方中配以少量上述的礦物藥，同時善用山藥、薏苡仁、砂仁、白扁豆等藥物對IDA 患者進(jìn)行治療，以奏健脾和胃之功，并去除金石類藥物傷胃害胃之弊端?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，膳食鐵主要以不易被溶解和吸收的三價鐵（Fe3+）的形式存在，其被還原為二價鐵（Fe2+）后，主要在十二指腸和空腸近段被人體吸收。胃內(nèi)的低pH 環(huán)境及飲食中存在的抗壞血酸均有助于機(jī)體將Fe3+ 還原為Fe2+[19]。若胃氣傷損、胃酸分泌不足，則不利于鐵質(zhì)的有效吸收和利用，胃受納和腐熟水谷的功能也會受到影響。力蜚能（多糖鐵復(fù)合物）具有不良反應(yīng)相對較小、易吸收的特點(diǎn)。對于口服力蜚能補(bǔ)充鐵質(zhì)的患者，湯毅在健脾和胃、益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，善用川芎、香附、木香等藥物為其行氣調(diào)血，以防其發(fā)生氣機(jī)壅滯，并使諸藥補(bǔ)而不滯。

3 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，女，43 歲，于2020 年3 月23 日在我院初診?；颊咦栽V，患缺鐵性貧血20 余年，既往有慢性胃炎的病史，未接受過系統(tǒng)的治療，曾間斷服用過鐵劑。3 年前，患者接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后自覺體弱。對患者進(jìn)行刻診的結(jié)果為：面色萎黃，乏力氣短，健忘，心煩易怒，夜寐欠安，納食尚可，便溏。月經(jīng)周期規(guī)律，量少，痛經(jīng)（+）。舌質(zhì)淡，苔白，邊有齒痕，脈沉無力。對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果為：血紅蛋白（HGB）：86.9 g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）：28.3%，紅細(xì)胞平均體積（MCV）：67 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）：20.7 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）：308 g/L。對患者的病情進(jìn)行西醫(yī)診斷的結(jié)果為IDA。對患者的病情進(jìn)行中醫(yī)診斷的結(jié)果為虛勞- 血虛，證屬脾胃失健，氣血虧虛，治以健運(yùn)脾胃、益氣養(yǎng)血。采用八珍湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減對患者進(jìn)行治療。該方的藥物組成及用法為：炙黃芪、白術(shù)各30 g，當(dāng)歸、黨參、茯苓、白芍、龍眼肉、枸杞、炙甘草、浙貝各10 g，山藥、熟地、川芎、禹糧石、代赭石各20 g，甘松12 g。水煎服，每日服1 劑，分早晚兩次溫服，連服7 劑。

3 月30 日，患者來我院二診，其精神漸佳，乏力癥狀明顯減輕，氣短癥狀稍減輕，夜寐漸安，納食好，每日排便1 次，不成形。3 月27 日，患者月經(jīng)來潮，行經(jīng)五天，量、色可。其舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉略有力。將八珍湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯中的龍眼肉去除，加入丹參20 g，香附10 g，將炙黃芪的量改為45 g，當(dāng)歸的量改為20 g。囑患者繼續(xù)按前法煎服，連服14 劑。

4 月13 日，患者來我院三診，其乏力氣短的癥狀持續(xù)減輕，心煩易怒的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有頭暈，納可，寐已安，二便調(diào)。仍見面色泛黃，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈沉少力。當(dāng)日復(fù)查其血常規(guī)，結(jié)果顯示：HGB：113g/L，MCH ：24.2pg，MCHC ：294g/L（HCT 為38.6%，MCV 為82.2 fL，均已恢復(fù)正常）。將八珍湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯中的白芍、浙貝母、丹參去除，加入瓦楞子、珍珠母、黃精、山萸肉各15g。囑患者繼續(xù)按前法煎服，連服14 劑。

5 月11 日，患者來我院四診，其乏力的癥狀已不明顯，也無其他不適的癥狀，其面色漸紅潤，舌淡紅，苔薄，脈稍有力。復(fù)查其血常規(guī)，結(jié)果顯示：血白細(xì)胞（WBC）計數(shù)：4.1×109/L，血紅細(xì)胞（RBC）計數(shù)：4.5×1012/L，HGB 值：124 g/L，MCHC：330 g/L。囑患者將三診開具的方劑繼續(xù)服用14 劑，以鞏固療效。指導(dǎo)患者日常合理安排飲食，后期癥狀有變化時隨診。

按：本案患者為43 歲的女性，年紀(jì)略大，加之懷孕、接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，使其氣血虧虛益重而難復(fù)。雖值腎氣轉(zhuǎn)衰，但脾胃久虛、氣血虧虛為核心病機(jī)，患者諸癥舌脈皆為其證之外候，血不養(yǎng)心，故心煩易怒，夜寐欠安。蓋以脾胃虛弱，過度滋膩或峻補(bǔ)不僅難以取得相應(yīng)的效果，反會成為脾胃的負(fù)擔(dān)，故予當(dāng)歸補(bǔ)血湯合八珍湯治療。平和之藥，可健脾益氣養(yǎng)血，加龍眼肉引經(jīng)入脾，可養(yǎng)心安神。以枸杞益精血，禹糧石、代赭石補(bǔ)充鐵質(zhì)，甘松、浙貝母護(hù)胃。至二診時，患者乏力的癥狀大減，余證均減輕，納食好，可知其脾胃功能漸復(fù)。繼續(xù)用前法對其進(jìn)行治療，并去除前方中的龍眼肉，將黃芪改為45 g、當(dāng)歸改為20 g，進(jìn)一步益氣養(yǎng)血，加入丹參，以行血補(bǔ)血，加入香附，共諸藥行調(diào)和氣血之功效，使補(bǔ)氣血而不滯。至三診時，患者的癥狀再減，復(fù)查其血常規(guī)，各指標(biāo)均明顯改善。去處其方藥中的白芍、浙貝母、丹參，加入瓦楞子、珍珠母，以平肝和胃，加入黃精，以補(bǔ)脾胃益精氣，加入山萸肉，以斂益兼能通利。至四診時，患者諸癥皆除，面色漸有改善，復(fù)查其血常規(guī)，已恢復(fù)正常。藥中病的，效不更方，繼續(xù)以前方對其進(jìn)行鞏固治療。以益氣養(yǎng)血、健脾護(hù)胃、增其化源，促進(jìn)鐵的吸收利用為法，守方加減對患者治療2 月余，隨訪至今，其癥狀未見反復(fù)，提示其病勢扭轉(zhuǎn)，達(dá)到預(yù)期的效果。

4 結(jié)語

脾胃與人的生命健康密切關(guān)聯(lián)。有學(xué)者提出，健脾對人體的消化系統(tǒng)有直接的助益作用，對免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)也具有重要的影響[20]。當(dāng)今社會，人們的壓力普遍過大、生活節(jié)奏過快，多存在精神緊張焦慮、勞逸失常、饑飽無常等調(diào)攝不當(dāng)?shù)纳顔栴}，可不同程度地?fù)p傷脾胃。所謂“十人九胃”。在當(dāng)代社會的人群中，脾胃問題已比比皆是，由此衍生出多種疾患。《幼科發(fā)揮》有言：“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理……使脾胃無傷，則根本常固矣[21]”。湯毅在治療IDA 時，以健脾護(hù)胃為本，兼補(bǔ)益氣血，重視恢復(fù)脾胃的生理功能，使氣血生化有源；不求峻補(bǔ)，依證整體調(diào)補(bǔ)，時時以健復(fù)脾胃為本。另一方面，人體的脾胃功能不衰有益于攝入、吸收和利用造血的基本原料，促進(jìn)血液的生成。湯毅的思想符合中醫(yī)“治未病”、“治病求本”、“標(biāo)本兼治”等原則，也為臨證治療IDA 提供了臨床思路。