黎 紅，白小麗，廖明燕

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶 400016）

異基因造血干細(xì)胞移植（Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）療法是臨床上治療血液系統(tǒng)疾病的重要手段之一[1]。在對(duì)患者進(jìn)行Allo-HSCT 治療前需對(duì)其實(shí)施預(yù)處理，即為其應(yīng)用大劑量化療藥物或免疫抑制劑等，以最大程度地清除其體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，避免其出現(xiàn)移植排斥反應(yīng)，降低其病情的復(fù)發(fā)率[2]。目前，臨床上主要是采用中心靜脈導(dǎo)管（CVC）對(duì)接受Allo-HSCT 治療前的患者進(jìn)行化療。為此類患者留置CVC 會(huì)破壞其皮膚正常的防御功能，易導(dǎo)致其出現(xiàn)局部皮膚破潰、剝脫、感染等不良反應(yīng)[3]。皮膚移植物抗宿主?。℅raft versus host disease，GVHD）是接受Allo-HSCT 治療的患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其在發(fā)生GVHD 后可出現(xiàn)全身皮疹、水泡、表皮脫落等癥狀[4-6]。對(duì)于接受Allo-HSCT 治療的患者來(lái)說(shuō)，在采用CVC 為其輸注化療藥物期間若換藥方式不當(dāng)，可增加其發(fā)生GVHD 的風(fēng)險(xiǎn)。另外，換藥方式不當(dāng)還易導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（Medical adhesive related skin injury，MARSI），從而可增加其痛苦，延長(zhǎng)其住院的時(shí)間，降低其生活質(zhì)量[7]。因此，為接受Allo-HSCT 治療前留置CVC 的患者采取一種有效的換藥方式十分必要。本文主要是探討采用3M 液體敷料為接受Allo-HSCT 治療前留置CVC 的患者換藥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年2 月至2019 年2 月期間在我院進(jìn)行Allo-HSCT 治療的102 例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：具有進(jìn)行Allo-HSCT 治療的指征；術(shù)前留置CVC 進(jìn)行化療；認(rèn)知功能正常且自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有嚴(yán)重的皮膚病；非首次留置CVC；病歷資料缺失。隨機(jī)將其分為觀察組（n=51）與對(duì)照組（n=51）。在51 例對(duì)照組患者中，有男32 例，女19 例；其年齡為17 ～54 歲，平均年齡為（34.04±9.96）歲；其中，白血病患者有44 例，再生障礙性貧血患者有3 例，骨髓增生異常綜合征患者有3例，嗜血細(xì)胞綜合征患者有1 例。在51 例觀察組患者中，有男27 例，女24 例；其年齡為16 ～55 歲，平均年齡為（36.41±10.19）歲；其中，白血病患者有45 例，再生障礙性貧血患者有2 例，骨髓增生異常綜合征患者有3 例，嗜血細(xì)胞綜合征患者有1 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行Allo-HSCT 治療，在治療前為其均留置CVC 進(jìn)行化療。在此期間，采用常規(guī)換藥法為對(duì)照組患者換藥，方法是：1）材料。2% 的葡萄糖酸氯已定、75% 的酒精棉片、無(wú)菌敷貼、一次性換藥盒、無(wú)張力粘貼敷料。2）換藥前評(píng)估。在換藥前，評(píng)估患者的穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、滲液、敷料是否固定妥當(dāng)、有無(wú)接觸性皮炎及皮膚撕脫傷等。3）換藥方法。從CVC 的遠(yuǎn)心端到近心端以0°角或 180°角撕除手法緩慢地揭除敷料，防止導(dǎo)管脫落[8]。用酒精棉片清潔穿刺點(diǎn)周圍的皮膚。以穿刺點(diǎn)為中心，用2%的葡萄糖酸氯己定對(duì)穿刺點(diǎn)周圍的皮膚進(jìn)行反復(fù)消毒，共消毒三遍，消毒的直徑應(yīng)大于敷貼的范圍。待消毒液完全干燥后，用無(wú)張力粘貼敷料對(duì)患者的穿刺部位進(jìn)行保護(hù)。采用3M 液體敷料為觀察組患者換藥，方法是：1）材料。3M 液體敷料、2% 的葡萄糖酸氯已定、75% 的酒精棉片、無(wú)菌敷貼、一次性換藥盒、3M 膠布。2）換藥前評(píng)估。在換藥前，評(píng)估患者的穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、滲液、敷料是否固定妥當(dāng)、有無(wú)接觸性皮炎及皮膚撕脫傷等。3）換藥方法。為患者揭除敷料的方法及對(duì)其穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒的方法與對(duì)照組患者相同。待消毒液完全干燥后，將3M 液體敷料均勻地涂抹于患者換藥處的皮膚及管道上（涂抹的范圍應(yīng)大于3M 膠布的面積），然后采用3M 膠布對(duì)患者的穿刺部位進(jìn)行保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者換藥的時(shí)間及換藥時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）的評(píng)分。NRS 的分值為0 ～10 分，患者的評(píng)分越高表示其疼痛越嚴(yán)重。比較兩組患者M(jìn)ARSI（指將敷料去除后敷貼部位出現(xiàn)持續(xù)30 min 以上的紅疹或其他皮膚異常表現(xiàn)）的發(fā)生率。MARSI 包括機(jī)械性皮膚損傷（皮膚壓力性損傷、張力性水皰、皮膚剝離、皮膚撕裂傷等）、皮炎性皮膚損傷（接觸性皮炎、過(guò)敏性皮炎等）及其他類型的皮膚損傷（潮濕相關(guān)性皮膚損傷、毛囊炎等）[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者換藥的時(shí)間

觀察組患者換藥的平均時(shí)間為（13.14±1.23）min，對(duì)照組患者換藥的平均時(shí)間為（20.67±2.94）min，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者換藥的時(shí)間（min，± s ）

表1 對(duì)比兩組患者換藥的時(shí)間（min，± s ）

指標(biāo) 觀察組（n=51）對(duì)照組（n=51） t 值 P 值換藥的時(shí)間 13.14±1.23 20.67±2.94 -16.880 ＜0.001

2.2 對(duì)比兩組患者換藥時(shí)的NRS 評(píng)分

觀察組患者換藥時(shí)平均的NRS 評(píng)分為（1.37±0.69）分，對(duì)照組患者換藥時(shí)平均的NRS 評(píng)分為（2.94±1.35）分，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者換藥時(shí)的NRS 評(píng)分（分，± s ）

表2 對(duì)比兩組患者換藥時(shí)的NRS 評(píng)分（分，± s ）

指標(biāo) 觀察組（n=51） 對(duì)照組（n=51） t 值 P 值NRS 評(píng)分 1.37±0.69 2.94±1.35 -2.681 0.009

2.3 對(duì)比兩組患者M(jìn)ARSI 的發(fā)生率

觀察組患者M(jìn)ARSI 的發(fā)生率為5.9%，對(duì)照組患者M(jìn)ARSI 的發(fā)生率為41.2%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者M(jìn)ARSI 的發(fā)生率

3 討論

臨床上在對(duì)患者進(jìn)行Allo-HSCT 治療前需對(duì)其實(shí)施預(yù)處理，為其靜脈輸注大劑量的化療藥物或免疫抑制劑，以降低其移植排斥反應(yīng)的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率。但化療藥物會(huì)對(duì)患者的輸液靜脈造成較大的傷害，易導(dǎo)致其發(fā)生靜脈炎。采用CVC 對(duì)患者進(jìn)行化療則能避免化療藥物對(duì)其外周靜脈造成刺激，降低其靜脈炎的發(fā)生率[10]。采用CVC 進(jìn)行化療具有成本低、維護(hù)方便、安全性高等優(yōu)勢(shì)，已被臨床上廣泛用于Allo-HSCT 治療中[11]。GVHD 是接受Allo-HSCT 治療的患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。對(duì)患者進(jìn)行Allo-HSCT 治療前，在經(jīng)CVC 為其輸注化療藥物期間若換藥方式不當(dāng)，易導(dǎo)致其發(fā)生GVHD[12]。目前，臨床上常用無(wú)菌敷料的透氣性普遍較差，在長(zhǎng)時(shí)間留置的過(guò)程中需頻繁更換敷料。健康人皮膚的角質(zhì)層約有15 ～20 層，而在揭除敷料時(shí)會(huì)撕脫2 ～3 層角皮膚質(zhì)層，易導(dǎo)致患者發(fā)生MARSI[13]。此外，普通的無(wú)菌敷料與患者的皮膚緊密貼合，在揭除敷料時(shí)易導(dǎo)致其出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的疼痛感，同時(shí)也會(huì)增加揭除敷料的難度。3M 液體敷料主要是由多分子聚合物、薄膜劑、溶劑和增塑劑組成，其中不含酒精，無(wú)刺激性和細(xì)胞毒性，透氣性好，能快速變干，且其在成膜后不會(huì)影響敷料的粘性[14-15]。在為患者移除敷料時(shí)，會(huì)同時(shí)移除3M 液體敷料所形成的薄膜，不會(huì)損傷其皮膚的角質(zhì)層，從而可保持其皮膚的完整性[16]。本研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者換藥的時(shí)間更短，其換藥時(shí)的NRS 評(píng)分和MARSI 的發(fā)生率均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這與劉之超[13]、李瑋桐[14]、牟丹等[17]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，采用3M 液體敷料為接受Allo-HSCT 治療前留置CVC 的患者換藥的效果顯著，能有效地縮短其換藥的時(shí)間，減輕其換藥時(shí)的疼痛感，降低其MARSI 的發(fā)生率。