邵澤燕，秦紹林，趙俊英，孫繼飛，王姝彥

瞳神散大，指瞳神開大，不能斂聚，難以恢復正常。《審視瑤函》[1]中描述其癥為：“瞳神散大，而風輪反為窄窄一周，甚則一周如線也”。瞳神散大多因七情內傷、飲食不節(jié)等原因導致精氣不斂、積熱生火，耗傷氣陰或痰火上攻所致；久病見瞳神散大為腎竭將亡之兆；暴病見瞳仁散大多為中風之險；瞳孔散大不收又為瀕死之訊[2]。五風內障的主要癥狀之一也為瞳神散大，“收瞳”是其早期治療的重要措施[3]。瞳孔擴大可見于青光眼、動眼神經麻痹、手術后遺癥、白內障晶狀體脫位、眼外傷等，明確瞳神散大所宜藥和禁忌藥對臨床有重要意義。

1 瞳神概述

瞳神，又稱為瞳子、瞳仁、瞳人、金井[1]，在《證治準繩·雜病·七竅門》[4]中有記載：“五輪之中，四輪不鑒，唯瞳神乃照物者。”瞳神有狹義、廣義之分，狹義瞳神指黃仁中央圓孔，即西醫(yī)學上的瞳孔；廣義瞳神包括瞳孔及瞳孔后眼內各組織，《目經大成·五輪》[5]對瞳仁及其后組織有細致的描述：“風輪下一輪收放者為金井，井內黑水曰神膏，有如卵白涂以墨汁，膏中有珠，澄澈而軟，狀類水晶棋子，曰‘黃精’，總名瞳神”。

目為肝竅，肝之氣血養(yǎng)目、肝經循行于目[6]。瞳神異常多責之肝腎，但與腎的關系最為密切?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌穂7]中提到瞳神屬腎，瞳神乃五輪中的水輪，由腎所主?！豆P花醫(yī)鏡》[8]曰：“腎者……瞳神下頦兩腰，皆其部位”；《靈樞·大惑論》[9]中提出：“骨之精為瞳子”，腎主骨，故瞳神由腎所主。五輪學說是指導中醫(yī)眼科學辨證論治的重要理論之一[10]，傅仁宇在《審視瑤函》中闡明了五輪學說在目疾辨治中的重要地位，各臟之病變會在五輪中出現(xiàn)相應表現(xiàn)，反之五輪的異常癥狀表現(xiàn)可由相應五臟病變導致[11]?！澳I有病則發(fā)于水輪”[1]，故瞳神病變多從腎論述。

2 瞳神散大病因病機及治則

瞳神散大病機可歸納為虛實兩端，實者多為風火動搖或風熱上擾，虛者多為腎虛、血虛、陰虛。

2.1 實證多風火（熱）

2.1.1風火上攻 《醫(yī)方考》[12]中提到：“肝主風，心主火，瞳子散大，風火動搖之象也”，肝火旺盛，則令肝木實，進而肝陽化風，引肝風內動；肝為心之母，肝火引動心火，“以火性散溢，故瞳子散大”[13]。風火之性發(fā)散，導致“陽升化風，劫傷血液”[14]，故而瞳神散大。

2.1.2風熱發(fā)散 《脈因證治》[15]云：“瞳子散大，皆辛熱之為也，辛主散，熱乘之，當除風熱”；《張氏醫(yī)通》[16]曰：“瞳神散大者，風熱所為也，火性散，挾風益熾，神光怯弱不能支，亦隨而散漫，猶風起而水波也，亦有過服辛散而致者”，是故辛熱發(fā)散，上攻于目可導致瞳神散大。

對于實證，治療當“瀉木火之邪”[16]，用藥“宜苦宜酸宜涼”[16]，因苦能降泄，酸能收斂，涼以消火熱之性；尤其注意忌辛熱耗散之品，“以味辛反助火也”[16]，辛味發(fā)散力強，又能助火，火熱相合，更耗散難收。《攝生眾妙方》[17]中亦提到：“治風熱之甚，瞳子散大，視物生花，此血虛陰弱，當養(yǎng)血涼血，收火之散，收風之熱，則愈矣”。

2.2 虛證多腎精虧虛，陰虛血弱

2.2.1腎精虧虛 瞳神屬腎，腎藏精主水液，腎精腎水可涵養(yǎng)瞳神。此外，腎為肝之母，肝主目，受血而能視，血弱則肝氣無以榮養(yǎng)，肝氣不榮則膽水不能上運，長此以往子病及母，腎精虧虛不能涵養(yǎng)瞳神，致瞳神昏散、目失光彩、視物不能，進而可發(fā)展為瞳神散大。

2.2.2陰虛血弱 《赤水玄珠·卷三》[18]曰：“陰主斂，陰虛則瞳子散大而為目昏花”，《證治準繩集要》[4]亦提到：“……瞳子散大，視物昏花，血弱陰虛故也”，陰液不足，陰血虧虛，瞳神失于陰血濡養(yǎng)及收斂而散大難收。

對于虛證，治療當以補腎滋陰養(yǎng)血為治則。《脈因證治》[15]中提到：“如昏弱不欲視物，內障見黑花，瞳散，皆里也，血少神勞腎虛也，宜養(yǎng)血補水安神以調之”，故當補腎養(yǎng)陰血，收斂瞳神。

3 瞳神散大用藥

3.1 瞳神散大所宜藥

“陰精、腎氣兩衰，相火邪行無制”[19]可導致瞳神散大。腎虛可致陰血虧虛瞳神失養(yǎng)而散大，相火妄動、虛火上炎，火性散而致瞳神散大，故用藥不宜辛散，宜補養(yǎng)腎精。

3.1.1五味子 《醫(yī)學衷中參西錄》[20]描述：“五味子能斂瞳子散大”；《本草衍句》[21]謂之：“補虛勞之羸瘦，收散大之瞳神”；《本草備要》[22]云五味子可“收耗散之氣，瞳子散大”。由此可見，五味子確有收斂散大瞳神的作用，可收耗散之氣而使瞳神復舊。

五味子宜用于瞳神散大者，賴其補肝腎之功。《醫(yī)學衷中參西錄》[20]描述五味子“其至酸之味，又善入肝，肝開竅于目，故五味子能斂瞳子散大。”以補肝而斂瞳神之用。五味子入腎經，《神農本草經》[23]謂：“強陰，益男子精”，其性溫，味甘咸酸，甘溫可“補不足”，咸能滋腎，可“滋腎精不足之水，強陰澀精”，其性味中“咸酸為多”[22]，故可滋補腎精、滋養(yǎng)腎水而收斂瞳神。

3.1.2磁石 《本經逢源》[24]描述：“磁石為鐵之母，腎與命門藥也……《千金》磁朱丸治陰虛龍火上炎，耳鳴嘈嘈，腎虛瞳神散大?！薄侗静萸笳妗穂25]云：“磁石味辛而咸，微寒無毒，得沖和之氣能入鎮(zhèn)腎陰，使陰氣龍火不得上升，故千金磁朱丸用此，以治耳鳴嘈嘈，腎虛，瞳神散大，謂有磁以鎮(zhèn)養(yǎng)真精，使神水不得外移?！薄督{雪園古方選注》[13]言：“瞳神散大……以火性散溢，故瞳子散大……磁石辛咸寒，鎮(zhèn)攝腎精，令神水不外馳”，由此可見，磁石可收瞳神散大。

磁石宜用于瞳神散大者，賴其咸寒重鎮(zhèn)，可收攝腎精。磁石可入腎經，為“腎與命門藥也”[24]，《本草從新》[25]謂之：“色黑入水，能引肺金之氣入腎，補腎益精，除煩祛熱”。若腎虛相火擾動、乘虛上擾，火性散溢，致神水失去固攝，可致瞳神散大。磁石咸寒入腎，固護真陰，鎮(zhèn)攝浮陽，鎮(zhèn)養(yǎng)腎中真精，故可治腎虛瞳神散大。所以，對于腎虛陰精不足、相火擾動所致的瞳神散大，磁石可令腎水充足而神水不溢、瞳神不散。

3.2 瞳神散大所忌藥

瞳神散大，忌用辛溫耗散、性質滑利之品。味辛助火，滑利又易傷陰耗血，皆不利于收斂散大之瞳神。

3.2.1益母草（茺蔚）《本草從新》[26]謂：“勿以其有益母之名而濫用之，瞳神散大者尤忌”；《本草通玄》[27]云：“然畢竟職專行血，故瞳神散大者又在禁例”；《本草正義》[28]言：“火勝而瞳神散大者弗用”；《本草備要》[22]載：“然辛散之藥，瞳子散大者忌服”；《本草求真》[25]曰：“然氣味辛散，瞳神散大者，其切忌之”。由此可見，益母草不宜用于瞳神散大。

益母草忌用于瞳神散大，主要因其味辛，可助火，性質滑利傷血。另外，益母草苦泄辛散之力較強，主入血分，雖有“益母”之名，卻非補益之藥。“蓋用其滑利之性則可，求其補益之功則未也”[29]，故有氣血兩虛、陽虛體寒及滑脫不固之病證者當謹慎使用，正如《本草正》[29]言：“益母草，性滑而利……然惟血熱血滯及胎產艱澀者宜之，若血氣素虛兼寒及滑陷不固者皆非所宜”。益母草滑利之性會行血傷血，使源竭于下，虛者更虛，瞳神更加散大難收。目得血方能視，“茺蔚行血甚捷，瞳子散大，血不足也，故禁之”[30]。其次，益母草“辛散能助火邪也”[28]，對實證風火上攻所致瞳神散大有害無利。

3.2.2茺蔚子（益母草子）《本草從新》[26]言：“雖曰行中有補，終是滑利之品，非血滯血熱者勿與，瞳神散大均在忌例”；《醫(yī)宗必讀》[31]曰：“子與葉皆善行走，凡崩漏及瞳神散大者，禁用”。由此可知，茺蔚子忌用于瞳神散大。

茺蔚子不宜用于瞳神散大者，因其性善走，容易走竄傷血；其次，因其辛溫主散，能助火，故對于有瞳神散大無論虛實皆易造成擾動，使瞳神散大難收。益母草子相較益母草兼有補益的作用，但終究是性質滑利之品，非血中有瘀滯以及血中有熱者勿隨意用藥，瞳神散大者理當忌用。

3.2.3蔓荊子 《本經逢原》[24]謂蔓荊子：“凡頭痛目痛，不因風邪而血虛有火者禁用，瞳神散大尤忌”，故蔓荊子忌用于瞳神散大者。

蔓荊子辛、苦，微寒，味辛可發(fā)散，性寒可清熱，中藥學將其歸屬于發(fā)散風熱藥，功善疏散風熱、清利頭目。其藥性升發(fā)，善走頭目，故在眼科用藥中多配合其他祛風明目藥物用于風熱上攻、目赤腫痛等，在目疾中應用甚廣。但蔓荊子其藥性發(fā)散可助火熱之邪，走竄力強可傷血，其不利于養(yǎng)斂瞳神，故不宜用于瞳神散大者。

3.2.4青葙子 《本草備要》[22]皆謂青葙子“瞳子散大者忌服”；《本草求真》[25]曰：“瞳神散大者切忌，以能助火”；《本草從新》[26]謂：“能動陽火，瞳子散大者勿服”；《蘭室秘藏》[32]亦提到：“去青葙子，為助陽火也”。由此可知，青葙子忌用于瞳神散大。

青葙子味苦，性微寒，功擅清熱瀉火，明目退翳，風熱目疾應用較多。但其不用于瞳神散大者，一是古籍中一再強調其能“動陽火”，不宜使用；二是本品確有擴散瞳孔的作用[33]。瞳神散大與風火動搖有關，故不宜使用本品。

3.2.5川芎 《張氏醫(yī)通》[16]曰：“瞳神散大者，風熱所為也……治宜苦宜酸宜涼，如四物去川芎……大忌辛熱，當瀉木火之邪，……藥中不可用……川芎……之類……。”此處提到瞳神散大不可用川芎。

川芎忌用于瞳神散大，主要因其味辛助火及辛溫走竄之性，功擅活血行氣、祛風止痛，又善“上行頭目”而為治頭痛之要藥。本品辛溫升散力強，《本草匯言》[34]謂：“味辛性陽，性善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)。”又善上行頭目，對于瞳孔散大者一是辛溫助熱使風熱更甚，二是其上行頭目走竄力強，不利于收斂散大之瞳神，故當忌用。

需要注意的是，并非味辛者皆不可用?！稄埵厢t(yī)通》[16]在提出瞳神散大不宜用川芎的同時，亦提出“當歸味亦辛甘，而不去者，以其和血之圣藥也”，當歸性味雖辛但性甘溫質潤，較為平和，善養(yǎng)血和血，而無川芎辛溫走竄之弊。故對藥物又當審慎把握，不可因其性味皆辛而棄之不用。

4 小結

瞳神散大實者多風火動搖、風熱上擾，用藥不宜辛溫耗散之品，治宜苦、宜酸、宜涼，以酸能斂而辛熱可發(fā)散助火；虛者多為肝腎虧虛、陰虛血弱，治則宜補養(yǎng)肝腎、滋陰養(yǎng)血，如五味子、磁石，尤其注意不宜用辛熱發(fā)散助火之類，如益母草、茺蔚子、蔓荊子、青葙子、川芎。此外，古人對某些藥物又有獨到的認識，像蔓荊子、青葙子，雖然名列疏風清熱之品，可用于風熱上攻所致目疾，但仍被多次強調不可應用于瞳神散大者，當引起重視。筆者所列舉的7味中藥是臨床遣方中應用十分廣泛的藥物，古籍中多次強調其對于瞳神散大用藥的宜忌，可對臨床用藥起到指導作用。