章浩軍運(yùn)用膏方從六經(jīng)辨治小兒厭食病※

●盧雪琴 陳偉彬 指導(dǎo)：章浩軍

膏方是在大型復(fù)方湯劑的基礎(chǔ)上，根據(jù)小兒的體質(zhì)、臨床表現(xiàn)而確立處方，經(jīng)濃煎后摻入某些輔料而制成的一種稠厚狀半流質(zhì)或凍狀劑型。吾師章浩軍教授為福建省名中醫(yī)，在運(yùn)用六經(jīng)辨治小兒厭食病方面學(xué)驗(yàn)頗豐，其認(rèn)為膏方乃我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的精華之一，在扶正補(bǔ)虛、調(diào)和陰陽、防病治病等方面能起到舉足輕重的作用；且其味酸甜，在臨床實(shí)踐中受到了眾多幼兒的喜愛，在一定程度上解決了小兒服藥難的困擾，值得推廣與使用。筆者跟師學(xué)習(xí)日久，現(xiàn)將章師運(yùn)用膏方從六經(jīng)辨治小兒厭食病之經(jīng)驗(yàn)詳述如下。

1 機(jī)理探尋

厭食是指小兒較長時(shí)期見食不貪、食欲不振，甚則拒食的一種常見病證，以1～6 歲小兒多見，屬于西醫(yī)學(xué)的慢性消化功能紊亂綜合征范疇[1]。歷代醫(yī)家對(duì)小兒厭食多從脾臟論治，如《顱囟經(jīng)》載“脾臟發(fā)，而嘔逆惡食”；錢乙亦言“脾病困睡泄瀉，不思飲食”。太陰脾土主運(yùn)化，故論治小兒厭食當(dāng)從太陰脾土著手。證有虛實(shí)之分，小兒為純陽之體，若素體陽熱偏盛，食滯內(nèi)停，久郁化熱，可傳變陽明胃土；若素體陽熱不足，火不暖土，太陰脾土運(yùn)化不及，可傳變少陰腎水。《素問·陰陽類論》言太陽為三陽，陽氣最盛；陽明為二陽，陽氣次之；少陽為一陽，陽氣最弱；太陰為三陰，陰氣最盛；少陰為二陰，陰氣次之；厥陰為一陰，陰氣最弱，可根據(jù)陽氣強(qiáng)弱程度進(jìn)行辨證治療。

明代兒科名醫(yī)萬全認(rèn)為小兒“脾常不足”，不足即虛，太陰脾土運(yùn)化失司，導(dǎo)致陽明腑氣不通，脾胃升降失常，而發(fā)厭食。孫一奎在《赤水玄珠全集·卷十三》中記載：“不能食者，由脾胃餒弱，或病后脾胃之氣未復(fù)……以故不思食；下元虛亦令人不思食?！盵2]可見，由腸腑積熱，到中焦脾胃虛寒，不能消磨腐熟食物，再到腎陽元陽不足，皆可導(dǎo)致納谷不香、食飲不佳。故章師提出，小兒厭食病的疾病發(fā)展變化規(guī)律可視為陽氣逐漸減弱的過程，按六經(jīng)辨證理論之指導(dǎo)思想，可以將其分為太陰陽明厭食、太陰厭食及太陰少陰厭食三大證型，而單純的太陽證、少陽證和厥陰證在臨床上罕見。

2 六經(jīng)辨治

2.1 太陰陽明厭食病太陰之表，陽明也。太陰脾土運(yùn)化不及，積滯腸腑，陽明腑氣不通，郁結(jié)于里，發(fā)為厭食，久郁化熱，向上可內(nèi)擾心神而致虛煩不得眠，向外熏蒸可致太陽腠理疏松。癥狀：不思飲食，胃脘痞悶、大便干結(jié)，但頭汗出、心煩不寐，易外感，舌紅，苔黃白相兼，脈浮滑。故其治當(dāng)以清利腸熱、健脾開胃為法，宜清腸開胃膏。藥用：梔子5 g，淡豆豉10 g，姜厚樸10 g，寒水石10 g，石膏10 g，琥珀6 g，桂枝10 g，白芍20 g，大棗10 g，生姜10 g，甘草10 g，龍骨30 g，炒雞內(nèi)金10 g，牡蠣30 g，茯苓20 g，山藥10 g，白術(shù)20 g，蓮子10 g，麥芽10 g，焦山楂10 g，姜半夏10 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜10 g，阿膠5 g，鹿角膠6 g，鹿角霜10 g。

方解：本方由梔子豉湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、半夏瀉心湯加減化裁而來?！秱摗?28 條云：“陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！贝四藷o形邪熱居于上焦，熱擾胸膈而導(dǎo)致的心煩不得眠，故予梔子、豆豉清宣胸中郁熱[3]；同時(shí)予石膏、寒水石、琥珀三種礦物質(zhì)藥物，以清腸道實(shí)熱；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神、收斂固澀，與桂枝湯合為桂枝加龍骨牡蠣湯，外可調(diào)和陰陽以固表，內(nèi)可交通陰陽而守中；配以半夏瀉心湯和胃消痞、平調(diào)寒熱；厚樸下氣除滿，可使氣機(jī)升降得以調(diào)暢，脾胃得運(yùn)；為防止患者汗出太過由太陽轉(zhuǎn)變少陰，根據(jù)既病防變?cè)瓌t，以鹿角霜、鹿角膠易附子，起固陽以攝陰之效，亦有益火補(bǔ)土之意，同時(shí)鹿角膠乃收膏之藥，在此方中起到多重功效；再輔以焦三仙開胃消食，山藥、白術(shù)、茯苓、蓮子健脾開胃。全方共奏清利腸熱，健脾開胃，調(diào)和營衛(wèi)，寒熱平調(diào)之效。

2.2 太陰厭食病太陰脾氣虧虛，運(yùn)化無力，內(nèi)生水濕，水濕困脾導(dǎo)致厭食。癥狀：食少便溏，腹脹、腹瀉，神疲少言，肢倦乏力，形瘦色萎，舌淡有齒痕苔白膩，脈虛緩。故其治當(dāng)以健脾益氣、消食開胃為法，宜健脾開胃膏。藥用：太子參10 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，炒白扁豆10 g，山藥10 g，甘草6 g，蓮子肉10 g，砂仁10 g，桔梗10 g，薏苡仁20 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，焦山楂10 g，雞內(nèi)金10 g，鹿角膠10 g。

方解：本方以參苓白術(shù)散合焦三仙為基礎(chǔ)方化裁而來?！夺t(yī)方集解》言：“治脾胃者，補(bǔ)其虛，除其濕，行其滯，調(diào)其氣而已?！狈街刑訁ⅰ仔g(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾；山藥、白扁豆、薏苡仁、蓮子肉補(bǔ)脾滲濕；砂仁辛香而燥，可開胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘則性緩，為諸藥之舟楫，苦則喜降，則能通天氣于氣道，無痞塞之憂；焦三仙即焦麥芽、焦山楂、焦神曲，此三味藥臨床常合而用之，具有良好的消積化滯作用；雞內(nèi)金亦有消積滯，健脾胃之功；鹿角膠于方中既可加強(qiáng)補(bǔ)益之效，又可助諸藥收膏。是以全方共奏健脾益氣，消食開胃之功也。

2.3 太陰少陰厭食病太陰脾陽虧虛嚴(yán)重，進(jìn)一步發(fā)展至少陰，陽虛無以運(yùn)化水谷精微，陰寒內(nèi)結(jié)，阻滯腸腑氣機(jī)而致厭食。癥狀：食欲減退，腹脹，大便干結(jié)，少氣懶言，但欲寐，舌淡苔白厚，脈沉細(xì)。故其治以溫陽開胃、健脾補(bǔ)腎為法，宜溫陽開胃膏。藥用：枳實(shí)10 g，紅參10 g，干姜10 g，茯苓20 g，蓮子10 g，生白術(shù)60 g，炙甘草10 g，淮山20 g，阿膠10 g，鹿角膠10 g，桂枝10 g，白芍20 g，生姜10 g，大棗10 g，雞內(nèi)金10 g，炒麥芽10 g。

方解：本方以枳術(shù)丸合理中丸合桂枝湯加減而成。枳術(shù)丸乃“治痞消食強(qiáng)胃”之法方[4]，章師在前人基礎(chǔ)上結(jié)合臨床，將枳術(shù)丸中枳實(shí)和白術(shù)1∶2的用量比改為1∶6，改炒白術(shù)為生白術(shù)，是為了加強(qiáng)益氣、溫補(bǔ)脾胃的效用，輔以枳實(shí)破氣化滯，消痞除滿，意在以補(bǔ)為主，寓消于補(bǔ)之中；理中丸溫陽健脾（干姜辛熱，溫中焦脾胃，助陽祛寒；改人參為紅參，取其益氣健脾之外尚可攝血，助脾運(yùn)化、統(tǒng)血；白術(shù)健脾燥濕；炙甘草益氣和中、調(diào)和諸藥）；桂枝湯可調(diào)和營衛(wèi)，營衛(wèi)和則陰陽和，病自愈；阿膠、鹿角膠乃血肉有情之品，尤善溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血，養(yǎng)先天之本以培補(bǔ)后天之本；蓮子、山藥、茯苓健脾補(bǔ)虛、養(yǎng)胃和胃；炒麥芽、雞內(nèi)金健脾開胃、消食導(dǎo)滯。全方共奏溫陽開胃，健脾補(bǔ)腎之效。

上述三張?zhí)幏骄扇胖兴幣浞筋w粒組成，其制膏的工藝亦十分講究。先加500 mL 黃酒烊化膠類，按處方調(diào)劑好的三九中藥配方顆粒加溫水溶解后加熱，當(dāng)藥液出現(xiàn)掛壁、拉絲等狀態(tài)時(shí)，加入糖類攪拌均勻后即可以起鍋，將熬制好的膏方倒入膏方封包機(jī)中封包即可。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 清腸開胃膏治療太陰陽明厭食案羅某，女，4歲3 個(gè)月，2019 年7 月25 日初診。家屬代訴患兒1 個(gè)月前屢次進(jìn)食辛辣烤炙之品后始出現(xiàn)納食減少，食欲不振，大便干結(jié)難行，曾就診于外院，予促胃腸動(dòng)力藥治療（具體不詳）后，癥狀未見明顯改善，發(fā)育較前明顯遲緩，遂來就診。辰下：不欲飲食，伴口氣重，腹部脹悶，汗多，偶有鼻塞、流涕，夜寐欠安，小便黃，大便質(zhì)干，二三日一行，舌紅，苔黃白相兼，脈滑。診斷：厭食病，太陰陽明證。治以清利腸熱，健脾開胃。處方：梔子5 g，淡豆豉10 g，姜厚樸10 g，寒水石10 g，石膏10 g，琥珀6 g，桂枝10 g，白芍20 g，大棗10 g，生姜10 g，甘草10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，茯苓20 g，山藥10 g，白術(shù)20 g，蓮子10 g，麥芽10 g，炒雞內(nèi)金10 g，焦山楂10 g，姜半夏10 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜10 g，阿膠5 g，鹿角膠6 g，鹿角霜10 g。7 劑，制膏，每日早晚各1 匙，空腹或飯后1 h 以150 mL 開水調(diào)服。

2019 年8 月14 日二診：食欲明顯改善，排便較前通暢，大便質(zhì)軟，一二日一行，余癥亦減輕，舌紅苔薄白，脈滑。效不更方，囑患兒續(xù)服7劑。

2019年8月30日三診：患兒諸癥已除，體重漸增，納寐佳，二便正常。故予原方再進(jìn)7劑，鞏固療效。

按小兒先天形氣未充，進(jìn)食辛辣烤炙等無力耐受之物，太陰脾土運(yùn)化不及，壅滯腸腑，出現(xiàn)以太陰脾虛、陽明熱盛為主要病機(jī)的厭食病。太陰脾運(yùn)化失司，飲食積滯，陽明腑氣不通，故而見不欲飲食、腹部脹悶；腑氣郁結(jié)，腸道積熱，故口氣重、大便干結(jié)；胃不和則臥不安；郁熱向外熏蒸致腠理開泄，則汗多、偶有鼻塞流涕；舌紅苔黃白、脈滑等均為太陰陽明證之征象。方中以梔子豉湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、半夏瀉心湯三方化裁，再輔以石膏、寒水石、琥珀清腸道實(shí)熱，焦三仙、山藥、白術(shù)、茯苓、蓮子消食健脾開胃。諸藥合而制膏，意在清利腸熱、健脾開胃也。

3.2 健脾開胃膏治療太陰厭食案蘇某，男，3 歲5個(gè)月，2019 年9 月6 日初診。家屬代訴患兒平素不欲飲食，食谷不化，大便稀溏，日行1～2次，形體偏瘦弱，面黃色萎，精神疲乏，夜寐尚安，小便調(diào)，大便如前述。舌質(zhì)淡有齒痕苔白膩，脈緩。診斷：厭食病，太陰證。治予健脾益氣，消食開胃。處方：太子參10 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，炒白扁豆10 g，山藥10 g，甘草6 g，蓮子肉10 g，砂仁10 g，桔梗10 g，薏苡仁20 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，焦山楂10 g，雞內(nèi)金10 g，鹿角膠10 g。7 劑，制膏，每日早晚各1 匙，空腹或飯后1 h 以150 mL開水調(diào)服。

2019 年9 月20 日二診：食量較前增加，大便先硬后溏，一日一行，面色轉(zhuǎn)紅潤。效不更方，續(xù)服7劑以鞏固治療。

2019 年10 月15 日電話隨訪，其父訴患兒納食尚可，大便正常，無特殊不適，囑其慎食生冷瓜果，避免著涼。

按患兒素體脾胃虛弱，太陰脾氣虧虛，內(nèi)生水濕，水濕困脾，則不欲飲食、食谷不化；脾虛濕盛，運(yùn)化失司，水濕并走大腸，則便溏；水谷精微失于運(yùn)化，氣血化生無源，機(jī)體失養(yǎng)，故形瘦神疲、面黃色萎；舌淡有齒痕苔白膩，脈緩均為太陰脾虛之征象。故本案處方健脾開胃膏中，參苓白術(shù)散益氣健脾滲濕，再配以焦三仙合雞內(nèi)金消食開胃，方證相對(duì)，乃可喜獲良效。若該患兒失治誤治，進(jìn)一步發(fā)展至少陰，太陰脾陽虧損波及腎陽，脾腎陽虛，而出現(xiàn)大便秘結(jié)、但欲寐等癥時(shí)，不可再予健脾開胃膏，而應(yīng)以溫陽開胃膏溫陽補(bǔ)腎、健脾開胃治之。

4 小結(jié)

小兒的生理特點(diǎn)為臟腑嬌嫩、形氣未充，故治病多以補(bǔ)虛為主。章師熟讀經(jīng)典，精耕臨床，發(fā)現(xiàn)小兒厭食與太陰脾密切相關(guān)，他根據(jù)六經(jīng)傳變之規(guī)律，從太陰陽明、太陰及太陰少陰入手，指出小兒厭食病的發(fā)展其實(shí)是陽氣逐漸減弱衰退的過程，并在扶陽補(bǔ)虛的膏方基礎(chǔ)上，辨證論治，研制出清腸開胃膏、健脾開胃膏、溫陽開胃膏等多種膏方對(duì)證治療，形成了運(yùn)用膏方從六經(jīng)辨治小兒厭食病的創(chuàng)新思路。這一臨床診療新思路，值得大力學(xué)習(xí)探索與推廣。