右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全身麻醉對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

蔡少彥 魏旸 張蕾 李嘉琳 鄭良杰 郭春明

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 丙泊酚 顱內(nèi)動脈瘤 術(shù)后認(rèn)知功能障礙 老年患者

[Abstract] Objective： To investigate the effects of Dexmedetomidine combined with Propofol general anesthesia on hemodynamics， postoperative recovery and early cognitive function in middle-aged and elderly patients undergoing intracranial aneurysm embolization. Method： A total of 60 elderly patients who underwent intracranial aneurysm embolization under general anesthesia in our hospital from January to July in 2020 were selected. The patients were randomly divided into Dexmedetomidine group （group D） and control group （group C），?30 cases in each group. Group D was injected with Dexmedetomidine 0.8 μg/kg by microinjection pump before surgery， group C was injected with 0.9% Sodium Chloride Solution by micro injection pump before surgery. Blood pressure （BP）， heart rate （HR） and pulse oxygen saturation （SpO2） were recorded before anesthesia induction （T0）， at the beginning of surgery （T1）， 10 min after surgery （T2）， at the end of surgery （T3）， at recovery （T4）. Anesthesia time， dosage of Propofol， recovery time， recovery time of orientation and postoperative adverse reactions such as delirium， hypotension， bradycardia， respiratory depression， body movement and shivering were recorded. The simple mental state examination scale （MMSE） was used to assess the cognitive function before and after surgery between the two groups. Result： The SBP of T1 to T3 in group D were higher than those in group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of SBP between the two groups at T0 and T4， there were no significant differences （P>0.05）. HR from T1 to T4 in group D were lower than those in group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of DBP and SpO2 of T0 to T4 between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. The incidence of postoperative delirium in group D was significantly lower than that in group C， the difference was statistically significant （P<0.05）. Comparison of the incidences of hypotension， bradycardia， respiratory depression， body motion and chills between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. 1 d before surgery， comparison of MMSE scores between the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. 1 h， 1 d， 2 d after surgery， the MMSE scores of group D were higher than those of group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： During intracranial aneurysm embolization， Dexmedetomidine combined with Propofol general anesthesia can effectively maintain the hemodynamic stability of elderly patients and improve the cognitive function of elderly patients in the early stage after operation.

[Key words] Dexmedetomidine Propofol Intracranial aneurysm Postoperative cognitive dysfunction Elderly patients

First-author’s address： Shantou Central Hospital， Shantou 515031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.011

顱內(nèi)動脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，是腦血管意外發(fā)生率第三位的疾病。我國社會老齡化正日益加劇，老年患者腦血管疾病增多，需要進(jìn)行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)治療的患者也逐漸增多。顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)由于創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開顱動脈瘤夾閉術(shù)，成為急性動脈瘤破裂的首選治療方法[1]。老年患者大腦功能減退，更易受手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激和麻醉藥物的影響，導(dǎo)致早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）。POCD發(fā)生在20%～50%的術(shù)后患者中[2]，老年患者發(fā)病率較高，可高達(dá)60%[3]，其可導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)延遲及一系列的并發(fā)癥發(fā)生。研究認(rèn)為，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）能使老年患者術(shù)中低血壓和術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著降低，同時對術(shù)后認(rèn)知功能障礙有明顯的改善作用[4]，然而對右美托咪定能否改善老年患者顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)術(shù)后的認(rèn)知功能方面的研究，國內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道。因此，本研究擬對老年患者顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合丙泊酚全身麻醉的臨床效果及術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響進(jìn)行臨床研究，評價其有效性及安全性，以對臨床用藥的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1-7月在本院行全身麻醉下顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)的老年患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲;ASA Ⅱ、Ⅲ級;行全身麻醉下顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往嚴(yán)重冠心病、嚴(yán)重心律失常、精神疾病、昏迷或其他原因不能配合檢查。將患者隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組30例?；颊咝g(shù)前均簽署書面知情同意書，本研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會許可。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前不用藥。入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，面罩吸氧5 L/min，使用M8004A型心電監(jiān)護(hù)儀（Philips公司，德國）監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2、ECG。D組于手術(shù)開始前10 min靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液[生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL︰0.2 mg（按右美托咪定計(jì)）]0.8 μg/kg，10 min內(nèi)泵完，隨后以0.2～0.5 μg/（kg·h）的速度維持泵注，手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸注;C組同樣方法靜脈泵注等量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號：國藥準(zhǔn)字J20160098，規(guī)格：50 mL︰0.5 g）血漿濃度靶控模式，初始靶控濃度為3 mg/L，使用CP-800TCI型注射泵（思路高，中國北京），同時靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg（按C22H30N2O2S計(jì)）]0.2～0.3 μg/kg、注射用苯磺酸阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20061298規(guī)格：25 mg）0.8 mg/kg。誘導(dǎo)插管后行機(jī)械通氣控制呼吸，設(shè)置潮氣量為5～6 mL/kg，呼吸頻率為12～18次/min，吸呼時間比為1︰2，維持PETCO2在35～45 mmHg。術(shù)中根據(jù)麻醉深度及手術(shù)操作調(diào)節(jié)丙泊酚濃度，舒芬太尼及阿曲庫銨按需間斷追加。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組的臨床資料，包括麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)進(jìn)行10 min時（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、蘇醒時（T4）的SBP、DBP、HR、SpO2，比較兩組麻醉時間、丙泊酚用量、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間。（2）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄兩組低血壓（SBP<90 mmHg）、心動過緩（HR<55次/min）及呼吸抑制（SpO2<90%）、譫妄、體動、寒戰(zhàn)的發(fā)生情況。（3）比較兩組不同時間點(diǎn)認(rèn)知功能，在術(shù)前1 d和術(shù)后1 h、1 d、2 d由同一麻醉醫(yī)生采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評定患者認(rèn)知功能。MMSE量表由30個問題組成，包含回憶能力、語言能力、定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力等方面內(nèi)容，總分為30分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、ASA分級、年齡、體重、麻醉時間、丙泊酚用量、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組SBP、DBP、HR及SpO2水平比較 D組T1～T3的SBP均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組T0、T4時的SBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組T1～T4的HR均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組T0～T4的DBP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 D組術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組低血壓、心動過緩、呼吸抑制、體動、寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組不同時間點(diǎn)MMSE評分比較 術(shù)前1 d，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 h和術(shù)后1、2 d，D組MMSE評分均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

老年患者由于自身呼吸功能減退，呼吸抑制和缺氧的發(fā)生率往往很高[5]。研究表明，在全身麻醉中全麻藥聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定，可以減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉期間血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，同時還可以減少其他麻醉藥的用量[6]。

POCD是術(shù)后發(fā)生的一種以認(rèn)知功能缺損為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為焦慮、精神錯亂、記憶減退或人格改變，影響術(shù)后患者的康復(fù)，甚至造成其他并發(fā)癥，導(dǎo)致老年性癡呆[7]。POCD的發(fā)病原因尚不明確，高齡、手術(shù)、麻醉藥物的使用、術(shù)后疼痛、激素水平及炎癥反應(yīng)均與POCD的發(fā)生關(guān)系密切，且在老年患者和伴有血管疾病及心力衰竭的患者中發(fā)病率較高[8]。老年患者由于腦血管退行性病變，腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能儲備下降，POCD發(fā)生率更高。目前POCD尚無效果確切的治療方法，術(shù)后POCD的防治已然成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。右美托咪定屬于咪唑類衍生物，是一種新興的高度選擇性α2受體激動劑，能發(fā)揮抗交感活性、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)保護(hù)等效應(yīng)[9]，對術(shù)后POCD的發(fā)生具有潛在防治作用，但其是否可以預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)老年患者POCD的發(fā)生尚不明確。

報(bào)道顯示，右美托咪定對POCD的干預(yù)作用可能與減少腦細(xì)胞凋亡、改善腦神經(jīng)功能有關(guān)[10];右美托咪定的應(yīng)用同時也加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，降低了疼痛引起POCD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定可減輕老年微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)患者單肺通氣時SpO2的下降，改善術(shù)后認(rèn)知功能，降低POCD的發(fā)生率[11]。右美托咪定能明顯改善老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生受年齡、麻醉時間、術(shù)中出血量及IL-6和S-100β高表達(dá)的影響[12]。也有學(xué)者認(rèn)為右美托咪定可降低老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，與改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和改善腦氧代謝有關(guān)[13]。Cheng等[14]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能減輕65歲或65歲以上患者術(shù)后立即出現(xiàn)的譫妄和術(shù)后3 d出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，同時可降低在擇期開腹手術(shù)7 d后的認(rèn)知功能障礙率，認(rèn)知能力優(yōu)于安慰劑，最多可達(dá)術(shù)后1個月;同時還指出右美托咪定降低了新發(fā)心律失常及肺部感染的發(fā)生率。術(shù)后血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的減少與認(rèn)知功能障礙呈相關(guān)性，提示腦神經(jīng)營養(yǎng)因子濃度降低。右美托咪定可逆轉(zhuǎn)麻醉所致腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子在血液中的濃度降低，這與右美托咪定的神經(jīng)保護(hù)作用相關(guān)。與絕對血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平相比，基線下降的相對值是一個與神經(jīng)保護(hù)作用更相關(guān)的預(yù)測因素，對評估POCD具有良好的敏感性和特異性[15]。研究表明給予右美托咪定使觀察組的精神錯亂、昏迷等發(fā)生率顯著低于對照組，且生存時間延長[16]。對于非心臟手術(shù)后入住ICU的老年人，小劑量右美托咪定輸注不會顯著改變3年總生存期，但可將生存期提高到2年，并改善3年生存者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[17]。

關(guān)于POCD的診斷，臨床上應(yīng)用最廣的是神經(jīng)心理學(xué)測定。MMSE是目前最常應(yīng)用的檢測認(rèn)知功能的量表，其簡單易行，應(yīng)用范圍較廣。該量表總分共30分，共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好[18]。本研究結(jié)果顯示，D組T1～T3的SBP均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組T0、T4時的SBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組T1～T4的HR均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組T0～T4的DBP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前1 d，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 h和術(shù)后1、2 d，D組MMSE評分均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即D組術(shù)后1 h到2 d的術(shù)后認(rèn)知功能均較對照組高。此結(jié)果提示，右美托咪定能夠改善術(shù)后早期老年患者的認(rèn)知功能。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤栓塞患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全身麻醉，可使老年患者血流動力學(xué)更平穩(wěn)，降低患者圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生率，同時可改善術(shù)后早期MMSE評分，改善老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，有利于顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。

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（收稿日期：2020-11-27） （本文編輯：姬思雨）