區(qū)錦輝 鐘愛(ài)群 關(guān)志榮 陳炎恒 梁凌

【關(guān)鍵詞】 艾司氯胺酮 咪達(dá)唑侖 血流動(dòng)力學(xué)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Esketamine combined with Midazolam on anesthesia effect and cognitive function in elderly patients with lower limb fracture surgery. Method： A total of 92 elderly patients with lower limb fracture admitted to our hospital from January 2019 to June 2020 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 46 cases in each group. The control group was anesthetized with Dexmedetomidine combined with Esketamine， and the study group was anesthetized with Esketamine combined with Midazolam. Anesthesia effect， adverse reactions， hemodynamics and cognitive function were compared between two groups. Result： The rate of excellent and good anesthesia in the study group was higher than that in the control group， and the incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， there were no significant differences in HR， MAP and CVP between two groups （P>0.05）. At T2-T5， HR， there were no significant differences in HR， MAP and CVP between the control group and T1 （P<0.05）. At T2-T5， there were no significant differences in HR， MAP and CVP between the study group and T1 （P>0.05）. At T2-T5， HR， MAP and CVP in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The onset time of anesthesia in the study group was shorter than that in the control group， and the sedation and VAS scores in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in MMSE score between two groups （P>0.05）; 1 and 3 d after surgery， MMSE scores in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of Esketamine combined with Midazolam in the external fixation of lower extremity fractures in elderly patients is effective， has little effect on hemodynamics， is beneficial to improve cognitive function， has ideal sedative effect， has fewer adverse reactions， is safe， which is worthy of extensive promotion.

[Key words] Esketamine Midazolam Hemodynamics

First-author’s address： Gaoming District People’s Hospital， Foshan 528500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.041

臨床選擇何種治療方式對(duì)老年下肢骨折具有十分重要的意義?，F(xiàn)階段常采用外固定支架固定術(shù)固定患者骨折處，促進(jìn)骨折愈合。但是老年患者容易在手術(shù)時(shí)出現(xiàn)較大的應(yīng)激反應(yīng)，而且強(qiáng)烈的疼痛能夠提升其內(nèi)分泌以及心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不利于康復(fù)，降低其預(yù)后[1]。有研究顯示，老年患者在手術(shù)后1 d發(fā)生認(rèn)知障礙的概率達(dá)17%[2]。在手術(shù)中選取安全有效的麻醉藥物對(duì)降低老年患者發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)具有十分重要意義。本文分析艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖在老年下肢骨折患者術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年6月本院收治的92例下肢骨折老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)[3];（2）對(duì)本研究所使用藥物不過(guò)敏;（3）擬行外固定支架固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神障礙;（2）合并其他重大疾病，如免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng);（3）存在手術(shù)禁忌證;（4）中途退出。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組46例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 兩組均行下肢骨折固定支架固定術(shù)，患者在術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁水，并對(duì)其進(jìn)行常規(guī)檢查，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行低濃度供氧。下肢骨折手術(shù)以腓骨骨折為例。患者采用硬膜外麻醉，呈平臥位，在脛骨結(jié)節(jié)到內(nèi)踝連接骨折上端和下端并各固定1枚整復(fù)針，然后在C型臂X線機(jī)下使用手法復(fù)位的同時(shí)并配合經(jīng)皮撬撥。復(fù)位后明確進(jìn)針點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)處做一5 mm左右的切口，進(jìn)行組合式外固定，并在前方以及雙側(cè)放置加壓連接桿，將半環(huán)弓放置在兩側(cè)，然后固定針桿形成三維連接，最后放置引流管縫合切口。

1.2.1 對(duì)照組 先給予患者靜脈注射右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg）1 μg/kg，當(dāng)注射時(shí)間超過(guò)10 min后，給予艾司氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL︰50 mg）麻醉，給予0.5 mg/kg的艾司氯胺酮，靜脈滴注。

1.2.2 研究組 給予艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）麻醉，以0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖靜脈滴注，咪達(dá)唑侖靜脈滴注后立即給予1.0 mg/（kg·h）的艾司氯胺酮泵入，在手術(shù)中依據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)其泵入速度。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組麻醉效果。分為優(yōu)、良、差，優(yōu)：患者未有痛感，且肌松滿意，不需要再次使用藥物鎮(zhèn)痛;良：患者出現(xiàn)輕微不適，且肌松較差，不需要再次使用藥物鎮(zhèn)痛;差：患者出現(xiàn)疼痛不安，不能很好地完成手術(shù)[4]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括惡心嘔吐、低血壓及頭痛。（3）比較兩組血流動(dòng)力學(xué)。比較誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)5 min后（T2）、手術(shù)完成（T3）、拔管即刻（T4）及拔管5 min后（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及中心靜脈壓（CVP）。HR采用心率動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀檢測(cè)，采用血壓監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)出收縮壓和舒張壓并計(jì)算出MAP，CVP應(yīng)用壓力傳感器測(cè)定[5]。（4）比較兩組麻醉起效時(shí)間（患者插管順利無(wú)損傷，血流動(dòng)力學(xué)無(wú)變化，未出現(xiàn)躁動(dòng)和嗆咳為麻醉起效）、鎮(zhèn)靜評(píng)分（在手術(shù)過(guò)程中評(píng)估患者鎮(zhèn)靜評(píng)分）及視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。其中鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用鎮(zhèn)靜/警覺(jué)評(píng)分（OAA/S）評(píng)估，0～5分，0分：對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)，1分：對(duì)傷害性刺激有反應(yīng);2分對(duì)輕度搖肩膀或頭部有反應(yīng);3分，大聲或反復(fù)呼喚，睜眼;4分，正常聲音呼喚，反應(yīng)遲鈍，5分，正常聲音呼喚，反應(yīng)迅速。分?jǐn)?shù)越低表示其鎮(zhèn)靜越好;術(shù)后2 h記錄VAS評(píng)分，具體應(yīng)用為畫(huà)一條10 cm的長(zhǎng)線，分別在“0”分端表示無(wú)痛，“10”分表示重度疼痛，告訴患者其意義后讓患者在線上標(biāo)記自己所能忍受的刻度，劃線位置分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛程度越高[6]。（5）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 d的認(rèn)知功能，認(rèn)知功能評(píng)分應(yīng)用智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分30分，分?jǐn)?shù)越高表示其認(rèn)知越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男24例，女22例;年齡62～86歲，平均（74.2±4.7）歲;骨折類型：16例腓骨骨折，15例股骨骨折，15例骨盆骨折;ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)17例。對(duì)照組男25例，女21例;年齡63～85歲，平均（74.3±4.6）歲;骨折類型：17例腓骨骨折，16例股骨骨折，13例骨盆骨折;ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)15例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.218、5.167，P<0.05），見(jiàn)表1、2。

2.4 兩組麻醉情況比較 研究組麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

下肢骨折是骨折類型較為常見(jiàn)的一種，大部分患者是因?yàn)槭艿礁咚俣然蛘吒吣芰繐p傷導(dǎo)致的骨折，這類患者發(fā)生休克的風(fēng)險(xiǎn)較高。而且這類患者的骨折損傷表現(xiàn)為多部位及多塊的下肢骨折。臨床治療下肢骨折的原則是復(fù)位骨折處，然后進(jìn)行固定和鍛煉，其中對(duì)骨折位置復(fù)位的目的是讓骨折位置恢復(fù)正常，而固定是給骨折位置提供良好的愈合環(huán)境[8]。下肢骨折老年患者治療中，應(yīng)用外固定支架術(shù)治療可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，避免了老年患者再次接受手術(shù)。該術(shù)式可以給患者骨折位置的骨痂提供一個(gè)比較穩(wěn)定的恢復(fù)環(huán)境，在恢復(fù)中后期為患者進(jìn)行動(dòng)力性的加壓，刺激骨折處，加快愈合。

臨床中接受外固定支架固定手術(shù)的老年患者越來(lái)越多，老年患者作為一類特殊的人群，由于身體機(jī)能的退化，對(duì)麻醉的耐受性比較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。因此為了保證老年下肢骨折患者在手術(shù)過(guò)程中的安全性，不僅需要在術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)檢查，還需要評(píng)估其可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定老年患者的血流動(dòng)力學(xué)。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，常被應(yīng)用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中，可以有效抑制交感神經(jīng)，具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少應(yīng)激反應(yīng)，良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[10]。艾司氯胺酮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，不會(huì)存在刺激性，而且對(duì)患者機(jī)體的臟器毒性比較小，能夠重復(fù)用藥，因此在手術(shù)麻醉中應(yīng)用較為廣泛。同時(shí)艾司氯胺酮還具有起效快以及對(duì)患者呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的不良影響較輕，不良反應(yīng)也比較少等優(yōu)勢(shì)，受到臨床的廣泛關(guān)注[11]。臨床有研究表明小劑量艾司氯胺酮在全麻誘導(dǎo)的手術(shù)時(shí)具有良好的鎮(zhèn)痛作用[12]。右美托咪定聯(lián)合艾司氯胺酮具有理想的鎮(zhèn)痛作用，但是臨床研究顯示，應(yīng)用該藥物患者會(huì)出現(xiàn)血壓過(guò)低和心動(dòng)過(guò)緩情況[13]。咪達(dá)唑侖是一種水溶性的苯二氮類藥，存在起效快、副作用少及排泄快等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用在下肢骨折手術(shù)中效果較好。艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用在老年骨折外固定支架固定術(shù)中，可以增強(qiáng)麻醉效果，減少艾司氯胺酮用量。研究認(rèn)為，艾司氯胺酮與咪達(dá)唑侖聯(lián)合應(yīng)用，其口服、肌肉注射或者是靜脈滴注都可以提升麻醉效果，減少惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表示艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用于老年患者下肢骨折外固定支架固定術(shù)中效果較好，不良反應(yīng)少。

本研究的結(jié)果顯示，研究組麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3 d，研究組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表示艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖具有良好的鎮(zhèn)靜作用，其麻醉效果較為理想。分析原因可能是咪達(dá)唑侖是一種短效的鎮(zhèn)靜劑，具有起效快以及平穩(wěn)的優(yōu)勢(shì)，能夠改善老年患者的負(fù)面情緒，而且手術(shù)完成后其遺忘效果比較好，能夠保護(hù)其心理健康。值得注意的是，在麻醉時(shí)其注射速度不能太快，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓降低等情況，不利于機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制呼吸作用[15]。而氯胺酮具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果，毒性弱等優(yōu)勢(shì)。艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖對(duì)患者進(jìn)行麻醉，可以穩(wěn)定患者的心血管功能，而且在提高鎮(zhèn)痛、抗焦慮的同時(shí)也提高了患者的疼痛承受能力。

在拔管期間若麻醉藥物停止輸入就會(huì)升高氣道的敏感性，使得交感神經(jīng)產(chǎn)生異常興奮，致使釋放出定大量的兒茶酚胺，進(jìn)入到血液中，提高心率，其機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)也比較大，增加了發(fā)生心血管事件的概率[16-17]。有研究表明，艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖有利于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高其穩(wěn)定性，麻醉效果理想[18]。其機(jī)制可能是兩者聯(lián)合應(yīng)用可以有效降低交感神經(jīng)異常興奮，減少去甲腎上腺素釋放，有利于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，減少不良事件的發(fā)生。其中研究認(rèn)為在老年下肢骨折患者外固定支架固定術(shù)中使用艾司氯胺酮可以有效減少腎上腺皮質(zhì)激素分泌，抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)[19]。咪達(dá)唑侖與艾司氯胺酮聯(lián)合使用其抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果更好，還可以進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使患者心率維持在正常狀態(tài)[20]。本研究的結(jié)果顯示，T1時(shí)，兩組HR、MAP、CVP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2～T5時(shí)，對(duì)照組HR、MAP、CVP與T1比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T2～T5時(shí)，研究組HR、MAP、CVP與T1時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2～T5時(shí)，研究組HR、MAP、CVP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表示應(yīng)用艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖可以有效穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力。

綜上所述，在老年患者下肢骨折外固定支架固定術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖療效確切，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響比較小，有利于改善認(rèn)知功能，鎮(zhèn)靜效果理想，不良反應(yīng)少，安全性高，值得大力推廣。

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（收稿日期：2020-11-19） （本文編輯：張明瀾）