伍早霞 張啟明 王義國

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712046；2.中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實驗中心，北京 100700

高脂血癥是由脂肪代謝或運轉(zhuǎn)異常引起血漿中脂質(zhì)結(jié)構(gòu)失衡的一種全身性的脂代謝異常疾病，主要表現(xiàn)為血清中的膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇成分升高或血清高密度脂蛋白膽固醇成分降低。本病具有隱匿性、漸進性、全身性的特點，多見于中老年人，但隨著生活水平的提高，青少年患病人數(shù)也在逐年增長。高脂血癥是一種常見的代謝性疾病，與心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病等病的發(fā)病率、病死率之間存在著密切的關(guān)系[1]。高脂血癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)文獻對本病病名沒有明確的記載，但有相似癥狀的描述，根據(jù)相關(guān)表現(xiàn)將其歸屬于“痰濁”“瘀血”等范疇[2]。中醫(yī)認為，脾胃虛弱、痰濕內(nèi)生是高脂血癥發(fā)病內(nèi)因，嗜食厚味、飲食不節(jié)是其發(fā)病外因，脾虛、脾失運化是其形成的關(guān)鍵[3-5]。脾失健運，無以“散精”“游溢精氣”，以致水谷精微無法正常化生氣血，從而痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)；或飲食不節(jié)，嗜好厚味，滯留脈中，積為膏脂，痰濕膏脂交互為患，日久成病。其發(fā)病病機，究其根本，無外乎“脾失運化”。脾虛運化無力，精微不布，聚津為濕，釀濕為痰，痰濕轉(zhuǎn)化排泄不及時，痰濁內(nèi)生，浸淫血脈，形成瘀血，進而出現(xiàn)高脂血癥。在高脂血癥形成的整個過程中，脾的運化功能是否正常是其發(fā)病的關(guān)鍵。故可根據(jù)高脂血癥的病因病機，以功能內(nèi)涵為依據(jù)，從生理功能、解剖學(xué)定位、執(zhí)行結(jié)構(gòu)三個方面來探討脾主運化的生理機制。

1 脾主運化的生理功能

“脾主運化”是指脾具有消化飲食、吸收水谷精微、轉(zhuǎn)輸津液至全身各臟腑，以維持生命活動的生理功能，是人體物質(zhì)及能量新陳代謝活動的關(guān)鍵步驟和途徑，同時也是研究機體臟腑、官竅、經(jīng)絡(luò)變化及其表里關(guān)系的理論基礎(chǔ)[6]。《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f明在機體的生理過程中，脾（脾主運化）居核心地位，協(xié)調(diào)其他臟腑參與人體營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及代謝。

“脾主運化”是指水谷經(jīng)胃消磨成食糜，在脾的“運”和“化”作用下，將食糜進行吸收、轉(zhuǎn)化，化生精微物質(zhì)以營養(yǎng)全身，從而維持機體物質(zhì)能量代謝的動態(tài)平衡[7]。其中，脾的“運”是指飲食水谷經(jīng)脾轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，傳輸至全身各處，并將產(chǎn)生的廢物和飲食糟粕排出體外；脾的“化”主要是指經(jīng)過脾氣的作用，最終生成的水谷精微化生為氣血、津液等物質(zhì)，營養(yǎng)全身[8]。脾的“運”和“化”既相互聯(lián)系又互相包含。“脾主運”功能正常，食物中的三大營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過消化，水解為葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸后被機體吸收；“脾主化”功能正常則機體進一步將吸收的葡萄糖、氨基酸、甘油等物質(zhì)進行轉(zhuǎn)化，分解產(chǎn)生能量，或合成人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)[9]。

生理狀態(tài)下，脾司運化，納運有常，升降有序，散精有力，氣血不滯，痰濕不聚。若“脾運化失常”則脾氣虧虛，脾失健運，氣血化源匱乏，出現(xiàn)腹脹、便溏、食欲不振等癥；脾不散精，精微物質(zhì)傳輸布散失常，則津液停滯、水液聚留，從而產(chǎn)生痰濕水飲等病理產(chǎn)物，又可作為病因，影響體內(nèi)物質(zhì)與能量代謝間的動態(tài)平衡及相互轉(zhuǎn)化，從而導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)過剩形成高脂血癥等異常代謝疾病。

2 脾主運化的解剖學(xué)定位

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》 云：“脾胃運納水谷……脾為轉(zhuǎn)輸，以養(yǎng)五臟器。”《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！惫势⒅鬟\化，為水濕、精微物質(zhì)運化之樞紐[10]。一方面，脾將水谷轉(zhuǎn)化的精微物質(zhì)布散到全身各臟腑和四肢，以濡養(yǎng)肌肉、滋養(yǎng)臟腑；另一方面，脾通過轉(zhuǎn)輸布散將代謝后的津液不斷排泄到體外，進而維持體內(nèi)水液代謝的平衡[11]。人體的日常生命活動依賴于能量供應(yīng)，線粒體作為真核細胞的“動力工廠”，可將體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過分解之后轉(zhuǎn)化為能量[12]。肝臟是體內(nèi)脂質(zhì)代謝的重要器官，也是脂肪酸氧化的主要場所，而肝細胞內(nèi)含有眾多線粒體，且糖、脂類、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的合成分解及轉(zhuǎn)化主要發(fā)生在肝細胞線粒體內(nèi)。此過程與脾主運化輸布津液滋養(yǎng)五臟六腑功能類似。肝臟作為消化腺，是營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收和利用的樞紐，在脂質(zhì)的消化吸收過程中起著重要的作用，是體內(nèi)物質(zhì)能量代謝的中心環(huán)節(jié)，保證人體正常的生命活動和穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境[13]。由此可見，“脾主運化”功能是由現(xiàn)代解剖學(xué)器官肝臟執(zhí)行。肝臟是人體內(nèi)重要的脂質(zhì)代謝器官，也是脂肪酸合成、分解的主要部位，是物質(zhì)能量代謝的中心環(huán)節(jié)，在機體內(nèi)發(fā)揮代謝、消化、吸收、分解、運輸、合成及分泌、解毒、凝血等功能。其中，在肝臟脂質(zhì)代謝和物質(zhì)轉(zhuǎn)化過程中脂肪酸氧化起著重要的作用[14]。

3 脾主運化的執(zhí)行結(jié)構(gòu)

基于中西醫(yī)學(xué)研究目的的一致性（都在研究人體，維護人體的健康），可通過中醫(yī)五藏功能建立與西醫(yī)人體組成部分功能之間的對應(yīng)關(guān)系，給出脾主運化功能的執(zhí)行結(jié)構(gòu)[15]?！捌ⅰ痹谥嗅t(yī)學(xué)中是一種多系統(tǒng)功能的綜合單位，以消化系統(tǒng)為主，其作用與免疫器官、大腦皮質(zhì)、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等器官密切相關(guān)[16]，故中醫(yī)學(xué)中“脾”的功能在一定程度上涵蓋了西醫(yī)解剖學(xué)中的“脾臟”“胰臟”“肝臟”。脾主運化的功能主要包括飲食物的消化吸收和水谷精微的布散轉(zhuǎn)運兩個方面，根據(jù)功能之間的對應(yīng)關(guān)系，可將具有消化、吸收、排泄功能的消化系統(tǒng)和具有新陳代謝功能的物質(zhì)交換系統(tǒng)歸于脾主運化功能的執(zhí)行結(jié)構(gòu)。

3.1 脾主運化功能由消化系統(tǒng)執(zhí)行

消化系統(tǒng)由消化道和消化腺組成，主要功能是消化、吸收營養(yǎng)物質(zhì)和排泄代謝產(chǎn)物。消化道將飲食物分解為可被吸收的小分子物質(zhì)，此過程中其消化方式主要有物理性消化和化學(xué)性消化，兩種消化方式相互配合，共同作用，為機體的新陳代謝提供養(yǎng)料和能量。

3.1.1 物理性消化的執(zhí)行結(jié)構(gòu) 物理性消化[15]是指通過消化道肌肉的收縮和舒張，將食物磨碎，使之與消化液充分混合，同時將食物不斷向消化道的遠端推送的過程。消化道通過骨骼肌和平滑肌的舒縮活動完成對食物的物理性消化。食物在口腔通過咀嚼肌被咀嚼、磨碎并與唾液混合形成食團，食團由舌背推動進入咽部，食管上括約肌舒張，食團從咽部進入食管，經(jīng)過食管（食管平滑?。┤鋭雍褪彻芟吕s肌舒張，食物入胃，食管下括約肌收縮，防止胃內(nèi)容物反流入食管。食物入胃后，經(jīng)過胃的運動研磨，形成食糜并通過胃蠕動（胃平滑?。┲鸫巍⑸倭康嘏湃胧改c。食糜進入十二指腸后便開始小腸內(nèi)的消化。食物在小腸停留并與胰液、膽汁和小腸液混合，受小腸運動的機械性消化，將消化吸收的食物殘渣送入大腸，形成糞便暫時在大腸（腹直肌、腹外斜?。﹥Υ?，并經(jīng)肛門（肛門括約肌）排出體外[17]。此消化過程與脾主運化功能中的運化水谷功能相對應(yīng)。若消化道內(nèi)平滑肌蠕動緩慢，骨骼肌松弛，則出現(xiàn)吞咽困難、食物反流、消化不良、腹脹、便溏等癥狀，易引起消化道功能紊亂，不利于糖類、蛋白質(zhì)、脂肪等物質(zhì)的消化、轉(zhuǎn)運、吸收，從而導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)血脂異常。

3.1.2 化學(xué)性消化的執(zhí)行結(jié)構(gòu) 化學(xué)性消化是指消化腺分泌的消化液中所含有的酶將三大營養(yǎng)物質(zhì)等大分子物質(zhì)分解為小分子物質(zhì)，以被吸收的過程[18]。其執(zhí)行結(jié)構(gòu)為消化腺。唾液腺分泌的唾液可把食物中的淀粉分解為麥芽糖。胃的外分泌腺分泌的胃酸能促使食物中的蛋白質(zhì)變性，并能與Ca2+和Fe2+結(jié)合形成可溶性鹽，促進他們在小腸內(nèi)的吸收。胰腺的外分泌部分泌的酶能消化淀粉、蛋白質(zhì)和脂肪。肝生成的膽汁使食糜中的脂類乳化，分散成小微團，促進脂肪消化、分解和吸收；膽汁中膽鹽還可與脂肪消化產(chǎn)物（甘油三酯、脂肪酸、膽固醇、溶血磷脂）及脂溶性維生素一起，形成混合微膠粒，被腸黏膜表面的柱狀上皮細胞吸收。小腸腺分泌的小腸液對淀粉、蛋白質(zhì)、氨基酸及脂肪等物質(zhì)做最后的消化吸收，并在柱狀細胞中將吸收的脂類重新合成甘油三酯，并與蛋白質(zhì)、磷脂、膽固醇結(jié)合，經(jīng)胞吐作用排至細胞外，再經(jīng)淋巴系統(tǒng)，進入血液[15]。腸道菌群直接影響人體乳糜微粒的形成，參與并調(diào)控食物中脂質(zhì)在腸道內(nèi)的吸收過程，通過自身的代謝產(chǎn)物間接調(diào)控人體內(nèi)的脂質(zhì)合成、代謝、轉(zhuǎn)運及脂蛋白功能調(diào)控等過程[19]。水谷精微的吸收場所主要在小腸內(nèi)。因為小腸絨毛內(nèi)部含有豐富的毛細血管、毛細淋巴管、神經(jīng)纖維網(wǎng)和平滑肌，并且食物在小腸內(nèi)停留時間較長，這些都有利于小腸對水、氨基酸、甘油、脂肪酸、膽固醇、鐵、鈣、鈉、維生素、葡萄糖等物質(zhì)的吸收[20]，與脾主運化功能中的運化水液功能相對應(yīng)。若消化腺功能異常，影響人體精微物質(zhì)的生成、吸收和轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致人體物質(zhì)和能量代謝紊亂，使機體出現(xiàn)脂質(zhì)的合成、吸收、水解、轉(zhuǎn)移和排泄異常，從而出現(xiàn)各類與脂代謝異常相關(guān)的代謝性疾病，如高脂血癥、糖尿病、肥胖癥、甲狀腺功能減退癥、高尿酸血癥、腎病綜合征、免疫缺陷疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等[21]。

總之，脾的運化功能主要是指消化系統(tǒng)攝取食物、消化食物及排出糞便的功能。其中，物理性消化（消化道的運動）和化學(xué)性消化（消化腺分泌消化液）都對食物的消化起作用，但只有化學(xué)性消化才能將食物中的大分子物質(zhì)分解為可被吸收的小分子物質(zhì)，起主導(dǎo)作用。物理性消化促進食物與消化液充分混合，對化學(xué)性消化起輔助作用。

3.2 脾主運化功能由物質(zhì)交換系統(tǒng)執(zhí)行

物質(zhì)交換系統(tǒng)主要作用于消化道黏膜上皮的物質(zhì)吸收，肝的生物轉(zhuǎn)化、肝和小腸合成白蛋白和載脂蛋白主持內(nèi)皮細胞、體細胞生物膜的物質(zhì)交換[22]，其目的主要是為人體提供營養(yǎng)。小腸黏膜上皮的吸收細胞參與消化碳水化合物和蛋白質(zhì)，將攝入的營養(yǎng)物質(zhì)全部吸收；胞質(zhì)通過滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體，將細胞吸收的脂類物質(zhì)結(jié)合形成乳糜微粒[23]。肝幾乎參與了所有營養(yǎng)物質(zhì)的代謝生成。飲食物中不能被人體直接吸收的三大營養(yǎng)物質(zhì)可通過肝分解為可被人體直接吸收的小分子物質(zhì)，肝也是糖、脂類、蛋白質(zhì)等合成與分解、轉(zhuǎn)化與運輸、貯存與釋放的重要場所[24]。葡萄糖、甘油、脂肪酸等營養(yǎng)物質(zhì)通過轉(zhuǎn)運及飽飲等形式進入血液或淋巴。血液將游離脂肪酸主動轉(zhuǎn)運至肝臟后，合成內(nèi)源性脂肪酸。一部分內(nèi)源性脂肪酸進入線粒體，進行β-氧化，產(chǎn)生ATP；另一部分轉(zhuǎn)化為甘油三酯，在肝臟細胞儲存，故脂肪酸氧化可調(diào)節(jié)機體能量代謝和脂質(zhì)代謝[25]。白蛋白、纖維蛋白原和球蛋白由肝臟產(chǎn)生，大多數(shù)低密度脂蛋白是由肝細胞和肝外的低密度脂蛋白受體進行分解代謝。肝臟和小腸合成了高密度脂蛋白，膽固醇通過高密度脂蛋白從周圍組織（包括動脈粥樣硬化斑塊）轉(zhuǎn)運至肝臟，從而進行再循環(huán)[26]。若載脂蛋白、脂蛋白代謝酶和脂蛋白運轉(zhuǎn)受體發(fā)生異常，脂蛋白代謝紊亂，則會導(dǎo)致高脂血癥。生物膜系統(tǒng)是細胞與環(huán)境之間的主要媒介，是酶結(jié)合位點和能量代謝的重要部位，其功能主要是進行物質(zhì)運輸、信息傳遞和能量交換，以保證細胞的內(nèi)環(huán)境和各項生命活動穩(wěn)定有序[27]。物質(zhì)交換系統(tǒng)的物質(zhì)吸收、承載、交換、營養(yǎng)供給的功能與脾主運化功能中的行津液功能相對應(yīng)。

概言之，在高脂血癥形成的整個過程中，脾的運化功能是否正常是其發(fā)病的關(guān)鍵，并且貫穿始終。通過高脂血癥的病因病機，從脾主運化的生理功能、解剖定位、執(zhí)行結(jié)構(gòu)來探討其生理機制。脾主運化是水濕、精微物質(zhì)運化的樞紐，是整個飲食物代謝過程的中心環(huán)節(jié)。脾主運化功能是由現(xiàn)代解剖學(xué)器官肝臟執(zhí)行，其執(zhí)行結(jié)構(gòu)是具有消化、吸收、排泄功能的消化系統(tǒng)和具有新陳代謝功能的物質(zhì)交換系統(tǒng)。高脂血癥作為獨立的風險因子，可致多種心腦血管疾病的發(fā)生，并且與糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胰腺疾病甚至是骨質(zhì)疏松等疾病都有很大關(guān)聯(lián)。脾主運化是維持全身組織器官物質(zhì)和能量新陳代謝活動的樞紐，維持機體“陰平陽秘”，調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的相對平衡，而脾運化失司的病機是一種發(fā)生發(fā)展著的動態(tài)過程。若將“高脂血癥”和“脾主運化”運用于“治未病”領(lǐng)域，對于預(yù)防、診治疾病的各個階段有重要作用，對人類健康的提高有重要意義，也為治療脂質(zhì)代謝紊亂相關(guān)疾病提供新的研究思路。