★ 陳許平 楊淑榮 謝強(qiáng)（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

謝強(qiáng)教授認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎證以虛寒證居多，在防治上當(dāng)以固護(hù)陽(yáng)氣為重中之重，故以益氣升陽(yáng)、散寒通竅之法為統(tǒng)帥；在此基礎(chǔ)上，因其肺、脾、腎三臟常有不足，當(dāng)重視調(diào)補(bǔ)肺脾腎，以助陽(yáng)氣生化，宜補(bǔ)肺氣、護(hù)衛(wèi)陽(yáng)，健脾氣、升清陽(yáng)，納腎氣、益腎陽(yáng)；鼻為清竅，用藥宜輕，提倡針?biāo)幗Y(jié)合，互補(bǔ)共進(jìn)。

1 益氣升陽(yáng)散寒通竅法治療變應(yīng)性鼻炎的理論依據(jù)

1.1 從中醫(yī)病因病機(jī)角度認(rèn)識(shí)益氣升陽(yáng)散寒通竅法 虛寒型變應(yīng)性鼻炎主要臨床特征為鼻塞、清水樣鼻涕，屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇。歷代醫(yī)家多認(rèn)為“虛寒至鼽”［1］，內(nèi)因肺、脾、腎陽(yáng)氣羸弱［2］。肺為嬌臟，生氣之主，肺氣虛虧，表氣不固，腠理松散，風(fēng)寒邪滯鼻竅，發(fā)為鼻鼽。如《諸病源候論》所言：“肺氣通于鼻，其藏有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收。”脾為后天之主，生氣之源，脾氣薄弱，運(yùn)化無(wú)力，鼻竅失養(yǎng)，肺氣不生，風(fēng)寒停滯鼻竅，發(fā)為鼻鼽，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》所言“脾為孤臟……其不及則令九竅不通”。腎為后天之主，生氣之根，腎陽(yáng)不足，納氣無(wú)權(quán)，肺氣失助，溫煦失司，腠理鼻竅失于溫養(yǎng)，風(fēng)寒滯留鼻竅，發(fā)為鼻鼽。如《醫(yī)法圓通·卷一》所述：“腎絡(luò)通于肺，腎陽(yáng)衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出?！笨梢?jiàn)鼻鼽為病臟氣虛寒為本，陰邪外侵為標(biāo)，臟氣虛寒宜以陽(yáng)氣溫養(yǎng)，陰邪外邪宜以陽(yáng)氣抵御驅(qū)除，隨證立法治當(dāng)益氣升陽(yáng)固其本，散寒通竅去其標(biāo)。衛(wèi)氣即為衛(wèi)陽(yáng)，分屬陽(yáng)氣，是人體的第一道防御線?！鹅`樞·本藏》記載：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理、司開(kāi)合者也?！毙l(wèi)氣的產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，衛(wèi)氣源于脾運(yùn)化的水谷精微，依靠肺宣發(fā)于人體周身，依賴(lài)腎陽(yáng)的充養(yǎng)。且脾、肺、腎三臟母子相依，相互影響變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生發(fā)展，共同為病，故在治療中重視調(diào)補(bǔ)肺脾腎以助陽(yáng)氣化生。綜上，虛寒型變應(yīng)性鼻炎治療上當(dāng)以固護(hù)陽(yáng)氣為核心，益氣升陽(yáng)散寒通竅法為治療原則，補(bǔ)肺氣、護(hù)衛(wèi)陽(yáng)，健脾氣、升清陽(yáng)，納腎氣、益腎陽(yáng)，則肺、脾、腎三臟健旺，陽(yáng)氣充足，鼻竅通利，實(shí)現(xiàn)“正氣內(nèi)存,邪不可干”。

1.2 從西醫(yī)角度探討益氣升陽(yáng)散寒通竅法 變應(yīng)性鼻炎是接觸變應(yīng)原后，由Ig E介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎癥［3］。Th1與Th2細(xì)胞失衡是業(yè)界公認(rèn)的變應(yīng)性鼻炎發(fā)作機(jī)制問(wèn)題之一， Th2 分泌的IL-4促進(jìn)Ig E生成，而Th1 分泌的IFN-γ拮抗Ig E生成，Th1與Th2細(xì)胞之間的比例失衡，Th2細(xì)胞占主導(dǎo)，分泌產(chǎn)生較多Ig E進(jìn)而誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎。與此相關(guān)，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的IL-12可促進(jìn)Th細(xì)胞向Th1分化，抑制其向Th2分化［4］，平衡Th1與Th2細(xì)胞比例，消除Th2細(xì)胞優(yōu)勢(shì)，從而中止變應(yīng)性鼻炎發(fā)作。Th細(xì)胞由骨髓多功能造血細(xì)胞經(jīng)胸腺分化而來(lái)，單核細(xì)胞由骨髓造血干細(xì)胞進(jìn)行分化發(fā)展而成，經(jīng)由血液達(dá)到肺、脾、肝發(fā)育成巨噬細(xì)胞［4］。依據(jù)中醫(yī)取象比類(lèi)理論，單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞來(lái)自骨髓造血干細(xì)胞，骨髓細(xì)胞位于脊柱，處于督脈，督脈為“陽(yáng)脈之海”，督脈上風(fēng)池、百會(huì)二穴，風(fēng)寒之邪易由此入，益氣溫督脈之陽(yáng)氣，散風(fēng)池、百會(huì)積聚之寒，陽(yáng)氣推動(dòng)骨髓造血干細(xì)胞分化成單核細(xì)胞，同時(shí)單核細(xì)胞入血后在肺脾肝發(fā)育成巨噬細(xì)胞，Th細(xì)胞在胸腺的分化，二者均依賴(lài)于臟腑之陽(yáng)氣推動(dòng)，又有腎生髓，且相關(guān)研究提示,虛寒型變應(yīng)性鼻炎IL-4與 IFN-γ比值高于正常組［5］，可見(jiàn)恢復(fù)Th1與Th2細(xì)胞平衡需要陽(yáng)氣及肺、脾、腎三臟之氣的推動(dòng)。綜上，防治虛寒型變應(yīng)性鼻炎應(yīng)當(dāng)固護(hù)陽(yáng)氣，宜以益氣升陽(yáng)，散寒通竅為法，并調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎。

2 益氣升陽(yáng)散寒通竅法治療變應(yīng)性鼻炎的治療方法

2.1 內(nèi)治法 溫鼻通竅飲是謝強(qiáng)治療虛寒型變應(yīng)性鼻炎的經(jīng)典驗(yàn)方，全方標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施、三焦同調(diào)，巧用輕藥以治上起下［6］。以黃芪補(bǔ)肺氣，防風(fēng)固表，護(hù)衛(wèi)上焦；以白術(shù)健脾氣，穩(wěn)固中焦，并借葛根鼓舞中、下焦陽(yáng)氣［7］，借辛夷引清陽(yáng)上達(dá)鼻竅；以覆盆子益腎固精，補(bǔ)益下焦；以生麻黃輕清上行宣肺氣、開(kāi)腠理，合桂枝發(fā)散風(fēng)寒、通陽(yáng)和營(yíng)；以薄荷、蟬衣輕透利竅祛邪；同時(shí)炙甘草補(bǔ)脾潤(rùn)肺, 調(diào)和諸藥，共同發(fā)揮益氣溫陽(yáng)、散寒通竅的功效。肺氣虛寒甚者，可加細(xì)辛溫肺散寒，五味子酸收斂肺、益氣生津；若脾氣虛甚者，可加黨參、陳皮益氣行氣健脾；若腎陽(yáng)不足者，可加附子溫陽(yáng)。

2.2 外治法 鼻竅清陽(yáng)交會(huì)、經(jīng)脈匯集，鼻為氣血經(jīng)轉(zhuǎn)之地，變應(yīng)性鼻炎的病灶在鼻竅，累及肺、脾、腎。謝強(qiáng)教授認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合可“針治其外，湯液治其內(nèi)”，如此內(nèi)外同治，局部與整體同調(diào)，取效良佳。謝氏特色針灸八法中常將上補(bǔ)下瀉針灸法、通經(jīng)接氣針灸法、升陽(yáng)驅(qū)霾針灸法結(jié)合應(yīng)用于虛寒型變應(yīng)性鼻炎的治療，如運(yùn)用“溫督驅(qū)霾針灸方”升陽(yáng)散寒、溫通鼻竅［8］；首先針刺下部合谷，予以中強(qiáng)度刺激、瀉法，間隔行針3次，為“下瀉”之意；針尖朝上，引手陽(yáng)明大腸經(jīng)經(jīng)氣上行通向迎香穴，為“通經(jīng)接氣”之意；后針刺鼻部周?chē)蜓?，百?huì)、印堂、風(fēng)池（雙）、迎香（雙），予以弱刺激、補(bǔ)法，中間不再行針，為“上補(bǔ)”之意。針刺留針30 min，針刺后以熱敏灸法先灸命門(mén)，探尋得到熱敏灸感后，再依法灸大椎、印堂，用時(shí)約30 min，以經(jīng)氣感傳消失或皮膚出現(xiàn)灼熱為度，此法至下而上升提督脈陽(yáng)氣上奉，振奮周身之陽(yáng)氣，為“通經(jīng)接氣”“升陽(yáng)祛霾霾”之意。此外，變應(yīng)性鼻炎的治療可依據(jù)證型選擇適合的針灸法［9］：肺氣虛寒型選用通經(jīng)接氣針?lè)?，脾氣虛弱型選用運(yùn)動(dòng)針?lè)?，腎陽(yáng)不足型選用升陽(yáng)驅(qū)霾針?lè)?，肺?jīng)伏熱型選用醍醐灌頂針?lè)ā?/p>

2.3 調(diào)護(hù)法 在日常調(diào)護(hù)上，謝強(qiáng)教授提倡“遠(yuǎn)邪”“護(hù)陽(yáng)”與“扶正”三方面。“遠(yuǎn)邪”需規(guī)避變應(yīng)原，少食海鮮、牛羊肉等發(fā)物，減少接觸塵螨、花粉等常見(jiàn)變應(yīng)原；“護(hù)陽(yáng)”要防寒保暖，夏季忌貪涼，冬季避風(fēng)寒，穿戴圍巾與帽子能有效護(hù)住陽(yáng)氣；“扶正”應(yīng)適量運(yùn)動(dòng)，比如慢跑20 min來(lái)提高身體免疫力，亦可按摩迎香穴，增強(qiáng)鼻的防御功能。

3 典型病案

呂某，女，21歲，學(xué)生，2020年6月20日初診。主訴：反復(fù)鼻塞、流清涕3年余。患者3年前開(kāi)始出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕的癥狀，伴鼻癢、噴嚏頻發(fā)，遇寒或刺激性氣體時(shí)加重，服用孟魯司特納后可緩解。近來(lái)吹空調(diào)后鼻塞加重，清涕不止，鼻癢噴嚏。平素畏風(fēng)怕冷、食少便溏，易疲勞，易感冒，面色蒼白。檢查：鼻黏膜蒼白水腫，雙下鼻甲腫脹，鼻腔見(jiàn)大量水樣分泌物。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。中醫(yī)診斷：鼻鼽病，脾肺虛寒證。宜用益氣升陽(yáng)、散寒通竅法，選用溫鼻通竅飲：炙黃芪15 g、粉葛15 g 、桂枝10 g、麻黃6 g、白術(shù)12 g、辛夷花10 g、防風(fēng)10 g、薄荷6 g 、蟬蛻6 g、炙甘草6 g，加入黨參10 g、五味子6 g、細(xì)辛3 g，每日1劑，水煎服。配合“溫督驅(qū)霾針灸方”，隔日1次。治療進(jìn)行2周后，患者諸癥消除，查體：鼻黏膜微紅，下鼻甲收縮，無(wú)水樣分泌物。

按語(yǔ)：本案乃肺脾虛寒，外感風(fēng)寒所致鼻鼽?；颊咂剿匚凤L(fēng)怕冷易感冒為肺氣虛寒之象，食少便溏易疲勞為脾氣虛弱之征，舌淡，苔薄白，脈弱暗示里氣虛，吹空調(diào)感受風(fēng)寒之邪后癥狀加重，里虛外邪盛，故選用溫鼻通竅飲，求益氣溫陽(yáng)，散寒通竅之效，加用黨參健運(yùn)脾氣，五味子聚斂肺氣，細(xì)辛暖肺散寒。配合 “溫督驅(qū)霾針灸方”，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪，針?biāo)幣浜希源诉_(dá)到治愈疾病的目的。

4 總結(jié)

旴醫(yī)謝強(qiáng)對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療追求標(biāo)本同治，以益氣升陽(yáng)之法治其本，以散寒通竅之法兼治其標(biāo)；治本看重固護(hù)陽(yáng)氣，通過(guò)調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎助陽(yáng)氣化生；治標(biāo)喜用輕藥上達(dá)散邪通竅；提倡針?biāo)幗Y(jié)合，調(diào)和整體與局部。其謝氏特色針?lè)?，上補(bǔ)下瀉針灸法為“上下接通”平衡之法，通經(jīng)接氣針灸法為引經(jīng)氣至病所之法，升陽(yáng)驅(qū)霾針灸法為溫督升陽(yáng)祛霾利竅之法，可對(duì)證靈巧選用。