鮑清輝 黃新艷

慢性腎臟病(Chronic Kindey Disease,CKD)是指各種原因引起腎臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生病變(腎臟損傷病史>3個(gè)月)，包括腎小球?yàn)V過率(GFR)正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，或不明原因GFR 下降(GFR<60 ml/min)超過3個(gè)月[1]，由免疫介導(dǎo)的腎小球病變、非免疫因素加速腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化在其進(jìn)展中起著重要作用[2]。黃新艷教授長(zhǎng)期運(yùn)用中醫(yī)藥防治腎臟病，對(duì)于由慢性腎小球腎炎、腎病綜合征和繼發(fā)性腎病等多種原因引起的慢性腎臟病治療經(jīng)驗(yàn)豐富，在臨床上多采用大柴胡湯加減，效果明顯。

大柴胡湯最早出自張仲景的《傷寒雜病論》，由柴胡、黃芩、大黃、枳實(shí)、半夏、芍藥組成，并具有通腑泄?jié)岬墓πА４蟛窈鷾蓵掣文憵鈾C(jī)運(yùn)行，以助脾胃健運(yùn)。腎為肺之子，子病犯母，腎病的診治必與肺密切相關(guān)，通便以使肺氣肅降功能得以正常運(yùn)行，肺腎相生，腎臟得以滋養(yǎng)。方中柴胡用量較大，取其性辛、苦、微寒，以條達(dá)肝氣，疏肝解郁，升舉脾胃清陽之氣；黃芩具有瀉實(shí)火和除濕熱的作用，二者合用以清除少陽半表半里之邪，均善入肝膽經(jīng)，可清肝膽濕熱，有抑木扶土之效；枳實(shí)取其破氣、消積導(dǎo)滯之力，以行氣、蕩滌腸胃之積滯；法半夏性辛、溫，燥濕化痰，入脾胃經(jīng)，善燥化中焦痰濕，以助脾胃運(yùn)化；白芍養(yǎng)血柔肝、調(diào)肝理氣，與枳實(shí)相配伍，以調(diào)和氣血；大黃這里用熟大黃，其苦寒之力減弱，取其緩下通臟腑、降濕濁之功以推陳致新，延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；諸藥合用，功見奇效?，F(xiàn)代藥理研究表明，大柴胡湯具有保護(hù)腎功能及改善血液流動(dòng)性、礦物質(zhì)代謝的作用[3]，筆者跟隨黃新艷教授學(xué)習(xí)用大柴胡湯治療慢性腎臟病小有心得，遂分享3則醫(yī)案，有不到之處敬請(qǐng)大家斧正。

1 慢性腎小球腎炎

患者，女，54歲。2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼及顏面浮腫，未予以重視，未服用藥物治療，現(xiàn)感癥狀無緩解，并逐漸加重，偶有雙下肢浮腫，按之凹陷，口干口渴，尿頻尿急，無尿痛，尿量正常，無小腹脹痛，大便正常，舌淡胖苔白滑。既往有高血壓病史多年，尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)(++)。西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷為水腫，脾腎陽虛，水濕泛溢。治以健脾化濕，利濕泄?jié)?。藥用：柴?5 g，枳實(shí)30 g，黃芩10 g，法半夏10 g，白芍30 g，熟大黃10 g，豬苓10 g，茯苓皮 30 g，白術(shù)(漂)20 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，高良姜10 g，大棗5枚。日1劑，煎取500 ml，分早晚溫服，連服7劑。復(fù)診，諸癥皆減輕。

按：慢性腎小球腎炎，指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。在中醫(yī)學(xué)屬于“腰痛”“水腫”“虛勞”等范疇，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。黃新艷教授認(rèn)為此病多為“瘀、濕、虛”三者匯聚而成，外邪的侵襲和濕熱瘀毒留滯不去是本病的重要病因，主要由脾腎兩臟虧虛，復(fù)感外邪，導(dǎo)致濕濁內(nèi)停，瘀血瘀滯經(jīng)絡(luò)所致，脾腎虧虛，致脾失運(yùn)化、腎藏精和主水功能失常。脾虛不運(yùn)、腎陽失去溫煦蒸騰作用，水濕在體內(nèi)久停不去，水氣泛溢肌膚形成水腫；脾虛清濁不分，腎虛封藏失司，清陽不升，精微下注，從腎中排泄而出形成蛋白尿；濕濁瘀阻腎絡(luò)，血道不通，血溢脈外形成血尿；濕為陰邪，黏膩重濁難去是本病難治的關(guān)鍵，脾喜燥惡濕，先天久虛，后天無以充養(yǎng)先天。故用大柴胡湯以攻里蕩滌腸腑內(nèi)濕濁瘀毒之邪，邪毒去正氣得復(fù)，再續(xù)以補(bǔ)脾腎虧虛之藥救本。

2 糖尿病腎病

患者，女，79歲?？诳识囡?0余年，有2型糖尿病20余年，規(guī)律使用胰島素降糖，未監(jiān)測(cè)血糖，曾于多醫(yī)院就診，癥狀未見明顯緩解，2020年3月就診，刻下癥見口渴多飲，胸悶，惡心嘔吐，頭暈，四肢乏力，尿頻、尿急，小便少，大便干，舌紅，苔白膩，脈細(xì)滑。查腎功能：Cr 490.9 μmol/L，UA 713.4 μmol/L，西醫(yī)診斷為糖尿病腎病。中醫(yī)診斷為消渴腎病，脾腎虧虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。治以健脾益腎，清熱利濕泄?jié)?。藥用：柴?4 g，枳實(shí)30 g，黃芩12 g，法半夏10 g，白芍30 g，熟大黃 10 g，竹茹10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，牛膝20 g，膽南星15 g，水蛭6 g，高良姜10 g，大棗5枚。日1劑，煎取500 ml，分早晚溫服，連服7劑。

按：糖尿病腎病，作為糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，治療困難，早期是治療的黃金階段，仍可逆轉(zhuǎn)，一旦出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降，預(yù)后較差。中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病未有明確的記載，唐代王燾《外臺(tái)秘要》中有“腎消病”病名與其關(guān)系密切，而“關(guān)格”“水腫”“尿濁”“脹滿”“腎消”等中醫(yī)病名中也有相關(guān)記載，南征提出以“消渴腎病”為其命名[4]。黃新艷教授認(rèn)為本病多為瘀毒損傷腎絡(luò)所致，糖尿病腎病患者多病程長(zhǎng)，伏邪日久，痰、瘀、濕、毒常常與之并行存在，相互作用，相互影響，最終形成血脈瘀阻，痰濕留滯，濁毒內(nèi)停的病理變化。因此治療應(yīng)以泄?jié)峄鰹榇蠓ǎ⒇灤┱麄€(gè)病程，同時(shí)降糖在糖尿病腎病的治療上也至關(guān)重要。而大柴胡湯藥物組成中多為酸苦之藥，苦酸制甜[5]，能起到良好的降糖效果，并入少陽和陽明經(jīng)，可起抑木扶土之效，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能的恢復(fù)，再配合熟大黃通臟腑之功使痰濕瘀毒從體內(nèi)排泄而出，諸癥自除。

3 腎病綜合征

患者，男，32歲。反復(fù)雙下肢水腫7年余，2013年于南華附一就診，診斷為“腎病綜合征”，未行腎活檢檢查，經(jīng)對(duì)癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，期間癥狀多次復(fù)發(fā)，曾于多醫(yī)院就診，現(xiàn)雙下肢水腫，雙膝關(guān)節(jié)以下腫甚，按之凹陷，神疲乏力，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，腰背酸脹，偶有雙膝關(guān)節(jié)疼痛，口干多飲，精神差，夜寐欠佳，尿頻，夜尿3～4次/晚，大便可。西醫(yī)診斷為腎病綜合征。中醫(yī)診斷為水腫，脾腎虧虛，水濕泛溢。治以健脾祛濕，通腑泄?jié)?。藥用：柴?4 g，黃芩10 g，枳實(shí)30 g，法半夏15 g，蒼術(shù)20 g，黃柏30 g，白芍30 g，熟大黃20 g，薏苡仁30 g，水蛭10 g，牛膝20 g，僵蠶15 g，白茅根30 g，車前子30 g，絲瓜絡(luò)10 g，大棗5枚。日1劑，煎取500 ml，分早晚溫服，連服7劑。服后諸癥均明顯好轉(zhuǎn)。

按：腎病綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)和癥狀，將其歸屬于中醫(yī)“水腫”“尿濁”“腰痛”“虛勞”等范疇，本病虛實(shí)夾雜，以脾腎虧虛為主，屬本虛邪實(shí)之證，此病多瘀，濕濁或瘀血內(nèi)生阻滯經(jīng)絡(luò)，三焦氣機(jī)升降失常，氣滯血瘀，濕濁、痰飲、水邪、熱毒等病理產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，機(jī)內(nèi)處于高凝的狀態(tài)，氣血不暢?！端貑枴蝉窚赫摗诽岢鲋委煈?yīng)以“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”為準(zhǔn)則，通腑而分泄?jié)駶?，袪濕濁而醒脾，通過加快體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排泄，以保證機(jī)體功能正常運(yùn)行。

4 結(jié)語

脾腎衰敗、氣血陰陽虧虛是慢性腎臟病發(fā)生和進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，濕濁、瘀毒是多種腎臟病最終所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。腎臟病患者臨床表現(xiàn)上多先以脾腎虧虛為主，腎為先天之本，脾為后天之本，腎氣虛則固攝不能，水液排泄失常，陽虛則溫煦氣化失常，脾氣虛則生化之源不足。隨著病情的發(fā)展可逐步累及肝、胃、三焦、膀胱以及心、肺等臟腑，最終因脾腎虧虛致五臟六腑氣血陰陽俱虛，產(chǎn)生濕、痰、瘀、濁等毒邪，瘀滯于體內(nèi)，引起水谷精微運(yùn)化、水液潴留排泄的障礙，表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌、泌尿系統(tǒng)等方面的臨床變化，其中“虛、濕、瘀”則貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程，并隨著病情的不斷變化而各有偏重。因而治療中則應(yīng)以“通”為要，痰濁瘀毒得消，水道通暢，津液得以正常運(yùn)行，津血同源，津能化氣，氣能行津，津、血、氣功能恢復(fù)，脾腎得愈，邪毒得除。