供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革背景下建立區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)的SWOT分析

耿 藝，陶詩(shī)琪，楊明瑩，趙喜娟，錢陽(yáng)鳳，王 婭

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

SWOT分析最早由美國(guó)舊金山大學(xué)管理學(xué)教授Weihrich于1982年提出，將研究對(duì)象相關(guān)的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)(strengths，S)和劣勢(shì)(weaknessa，W)、外部機(jī)會(huì)(opportunities，O)和威脅(threats，T)相互匹配并加以分析，從而選擇最佳的戰(zhàn)略方法。SWOT分析最初多被用于管理領(lǐng)域，近年來(lái)在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多。在我國(guó)，區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)尚處于起步階段，本文旨在通過(guò)SWOT 分析，結(jié)合國(guó)家供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革發(fā)展戰(zhàn)略，探討國(guó)內(nèi)建立PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)存在的機(jī)遇與挑戰(zhàn), 并提出相應(yīng)的建議對(duì)策。

1 供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的概念來(lái)源于經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，其重點(diǎn)在于使供給體系更好地適應(yīng)需求結(jié)構(gòu)的變化[1]。在我國(guó)健康衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，長(zhǎng)期存在著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足與人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾，形成供需不平衡、供給質(zhì)量不高等供給側(cè)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題[2-3]?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，要推動(dòng)健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，衛(wèi)生行業(yè)要主動(dòng)適應(yīng)人民的健康需求，優(yōu)化要素配置和服務(wù)供給，滿足人民不斷增長(zhǎng)的健康需求[4]。醫(yī)療服務(wù)作為健康衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)可及性，是促進(jìn)“健康中國(guó)”發(fā)展進(jìn)程，改善我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給能力的重要環(huán)節(jié)[5]。供給質(zhì)量不高、不能滿足需求是基層醫(yī)療服務(wù)的突出表現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的重要載體，護(hù)士學(xué)歷不高、知識(shí)結(jié)構(gòu)搭建不完善、?？谱o(hù)理能力欠缺是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在的問(wèn)題。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生部門對(duì)護(hù)理隊(duì)伍發(fā)展高度重視，如何整合優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，建立以三級(jí)醫(yī)院為主體的幫扶體系，帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高護(hù)理服務(wù)能力，以滿足基層地區(qū)患者的?？菩宰o(hù)理需求，逐漸充實(shí)及平衡基層醫(yī)療服務(wù)供給尤為重要。

2 區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)

經(jīng)外周靜脈置入中心導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有方便安全、操作簡(jiǎn)單、機(jī)械性損傷較小、置管時(shí)間長(zhǎng)、感染率較低等優(yōu)點(diǎn)，是中心靜脈植入風(fēng)險(xiǎn)最小的有效裝置，在長(zhǎng)期化療腫瘤患者中應(yīng)用廣泛[6]。我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中提出，PICC 導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次[7]。在治療間歇患者常需帶管離院，離院期間仍需定期對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)并監(jiān)測(cè)臂圍、觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚完整性、檢查導(dǎo)管是否移位等。在我國(guó)，PICC維護(hù)主要分為返院維護(hù)和社區(qū)維護(hù)，社區(qū)維護(hù)既能讓患者免于奔波，又可降低維護(hù)成本，值得在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開展和應(yīng)用[8]。由此可見，包括社區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的基層醫(yī)院在偏遠(yuǎn)地區(qū)PICC帶管患者治療間歇期的導(dǎo)管維護(hù)中起著至關(guān)重要的作用。然而，由于基層地區(qū)PICC維護(hù)點(diǎn)較少，地區(qū)分布不均等因素，患者難以在“家門口”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行維護(hù)，常奔波返回原置管醫(yī)院維護(hù)，使化療后患者的身體負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

PICC置管后主要依靠護(hù)士進(jìn)行日常維護(hù)，其對(duì)PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知及態(tài)度直接影響著維護(hù)質(zhì)量。區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)是以上級(jí)醫(yī)院為一級(jí)網(wǎng)點(diǎn)，基層醫(yī)院包括社區(qū)醫(yī)院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為二級(jí)網(wǎng)點(diǎn)形成的一種PICC導(dǎo)管維護(hù)體系。通過(guò)對(duì)各二級(jí)網(wǎng)點(diǎn)聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行定期集中培訓(xùn)考核、技術(shù)指導(dǎo)等使基層護(hù)理人員具備PICC導(dǎo)管維護(hù)能力，以期滿足置管患者對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理需求，降低農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)置管患者并發(fā)癥、提高患者滿意度，提高患者健康水平及生活質(zhì)量。在當(dāng)今供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的大背景下，區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)被證明能有效推進(jìn)分級(jí)診療制落實(shí)及合理配置醫(yī)療資源，許多地區(qū)已嘗試建立了三級(jí)醫(yī)院-基層醫(yī)院-患者三位一體的PICC維護(hù)網(wǎng)[9]。建立區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)不僅能加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療單位之間的交流，還能充分發(fā)揮包括社區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的基層醫(yī)院的作用，推進(jìn)基層醫(yī)院?？谱o(hù)理的發(fā)展，保障腫瘤患者化療間歇期PICC維護(hù)的規(guī)范性[10]。然而，我國(guó)大部分基層醫(yī)院尚未開展PICC?？崎T診，護(hù)士缺乏PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)管維護(hù)水平不足，無(wú)法滿足農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)患者獲得及時(shí)、有效、規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理需求。

3 建立區(qū)域?qū)Ч芫S護(hù)網(wǎng)的SWOT分析

3.1優(yōu)勢(shì)(Strengths)

3.1.1滿足患者維護(hù)需求，保障患者安全 ：PICC技術(shù)在我國(guó)開展時(shí)間較晚，其維護(hù)點(diǎn)目前主要還集中在二級(jí)以上的醫(yī)院，覆蓋面小且區(qū)域分布不均勻，部分在上級(jí)醫(yī)院帶管出院的患者回到當(dāng)?shù)匾驘o(wú)處維護(hù)而自行拔管或主動(dòng)要求拔管，不僅增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)增加下次化療PICC置管的費(fèi)用[11-12]。建立區(qū)域?qū)Ч芫S護(hù)網(wǎng)，可以解決帶管患者出院后維護(hù)困難的問(wèn)題，減少患者前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行定期維護(hù)的路費(fèi)、住宿等間接醫(yī)療費(fèi)用，降低患者維護(hù)成本。此外，維護(hù)網(wǎng)的建立還可及時(shí)滿足患者因?qū)Ч芤蛩禺a(chǎn)生的意外需求，使患者能在最短的時(shí)間內(nèi)獲得專業(yè)有效的醫(yī)療幫助，上級(jí)醫(yī)院可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)指導(dǎo)基層醫(yī)院維護(hù)點(diǎn)開展工作，最大限度的滿足基層地區(qū)帶管患者的維護(hù)需求。

3.1.2優(yōu)化護(hù)理資源配置，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)：維護(hù)網(wǎng)體系的建立，是從護(hù)理角度主動(dòng)適應(yīng)患者醫(yī)療服務(wù)需求“正三角”分布的有效措施，通過(guò)將上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行縱向資源整合，提升區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的利用率，使帶管出院患者在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就能進(jìn)行PICC維護(hù)并解決常見問(wèn)題。就近維護(hù)能進(jìn)一步分流三級(jí)醫(yī)院日益增長(zhǎng)的PICC服務(wù)需求，使患者得到更加方便快捷、高效有質(zhì)量的健康咨詢，改善患者導(dǎo)管維護(hù)依從性，提升PICC帶管患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，也避免返院維護(hù)舟車勞頓，節(jié)約患者的時(shí)間和費(fèi)用，極大的改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)[13]。

3.2劣勢(shì)(Weakness)

3.2.1缺乏規(guī)范化質(zhì)量管理機(jī)制：形成一套統(tǒng)一的質(zhì)量管理體系，不僅能有利保證客觀評(píng)價(jià)的實(shí)施，也能為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)提供實(shí)踐參考。區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)由不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與構(gòu)成，存在護(hù)理技術(shù)水平、物資設(shè)備、人力資源配置、服務(wù)水平發(fā)展不均等的問(wèn)題，維護(hù)網(wǎng)絡(luò)建立后如何使其持續(xù)長(zhǎng)期的發(fā)揮功能，設(shè)立規(guī)范化的質(zhì)量監(jiān)控管理機(jī)制是關(guān)鍵。然而，就目前已建立的區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)來(lái)看，各區(qū)域雖均對(duì)維護(hù)網(wǎng)進(jìn)行質(zhì)量管理，但缺乏規(guī)范的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及體系，對(duì)維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)、維護(hù)人員的選取及考核也尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，難以衡量維護(hù)網(wǎng)開展的質(zhì)量，不利于控制區(qū)域內(nèi)各網(wǎng)點(diǎn)的護(hù)理質(zhì)量隱患。

3.2.2區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)不完善：區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)的發(fā)展勢(shì)必要依靠信息化，信息系統(tǒng)的引入可實(shí)現(xiàn)PICC置管及維護(hù)流程化信息管理，利于患者隨訪及維護(hù)信息的保存。目前維護(hù)網(wǎng)主要依靠微信、QQ等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)一級(jí)網(wǎng)點(diǎn)與二級(jí)網(wǎng)點(diǎn)之間的雙向聯(lián)系，開展會(huì)診與轉(zhuǎn)診服務(wù)，區(qū)域信息平臺(tái)的應(yīng)用較少[14]。我國(guó)醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)起步較晚，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化發(fā)展水平一，普遍存在各區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息不能流通共享，信息數(shù)據(jù)不兼容的情況，導(dǎo)致PICC帶管患者電子檔案信息建設(shè)較為滯后，難以掌握患者從置管到拔管期間的動(dòng)態(tài)信息。

3.3機(jī)遇(Opportunities)

3.3.1國(guó)家政策支持：近年來(lái)，分級(jí)診療模式被提到了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的突出位置。國(guó)務(wù)院在2015年發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中指出要構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式[15]。這為區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，帶動(dòng)幫扶提升基層護(hù)理服務(wù)能力，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制起到引導(dǎo)作用。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等十一部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》中提到要完善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系，建立不同級(jí)別醫(yī)院之間，醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間科學(xué)合理的分工協(xié)作機(jī)制[16]。基于此，建立以上級(jí)醫(yī)院為中心，基層醫(yī)院為網(wǎng)點(diǎn)的導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)，是響應(yīng)政策號(hào)召，順應(yīng)政策環(huán)境，改善醫(yī)療服務(wù)供給與患者需求的有力舉措?？梢姡鄳?yīng)的政策為區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)的推行提供了強(qiáng)有力的支持。

3.3.2PICC帶管患者照護(hù)需求不斷增長(zhǎng)：對(duì)于大部分置管患者而言，PICC是一項(xiàng)陌生的技術(shù)，在治療間歇期離開醫(yī)院后如何帶管生活是患者需要面對(duì)的首要問(wèn)題。PICC置管是侵入性操作，患者常因缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)而帶有不同程度的緊張情緒[17]。有調(diào)查研究顯示[18]，超過(guò)80%的患者擔(dān)心出院以后的導(dǎo)管維護(hù)，90%以上的患者迫切希望在所居住的社區(qū)附近設(shè)立PICC維護(hù)點(diǎn)。PICC置管患者具有慢性病的特征，患者長(zhǎng)期攜管若不能有效維護(hù)，容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥甚至非計(jì)劃性拔管[19]。由此可見，大部分置管患者出院后仍有較高的護(hù)理需求，這也是開展區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)的前提條件。

3.4挑戰(zhàn)或威脅(Threats)

3.4.1經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制不完善：區(qū)域?qū)Ч芫S護(hù)網(wǎng)尚處于探索階段，維護(hù)網(wǎng)的管理機(jī)制及管理架構(gòu)有待完善，也尚未明確相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制。維護(hù)網(wǎng)的一級(jí)或核心網(wǎng)點(diǎn)通常為區(qū)域內(nèi)二級(jí)以上的醫(yī)院，核心網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院工作重、人力資源不足是普遍現(xiàn)象。對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)點(diǎn)的技術(shù)、管理指導(dǎo)等幫扶工作常為核心網(wǎng)點(diǎn)護(hù)理專家克服困難不計(jì)報(bào)酬完成的，此外，維護(hù)點(diǎn)開設(shè)后的相關(guān)服務(wù)收費(fèi)也未完全統(tǒng)一，投入相應(yīng)的人力和物力后收益難以保證。適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制有利于區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，如何完善經(jīng)費(fèi)保障推動(dòng)區(qū)域?qū)Ч芫S護(hù)網(wǎng)的建立有待進(jìn)一步思考。

3.4.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接能力不足：區(qū)域?qū)Ч芫S護(hù)網(wǎng)的建立必將促進(jìn)上級(jí)醫(yī)院來(lái)自基層地區(qū)的大量帶管患者下沉到基層醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的導(dǎo)管維護(hù)承接能力需進(jìn)一步提高，基層醫(yī)院要在導(dǎo)管維護(hù)材料配置、導(dǎo)管維護(hù)護(hù)士配備以及維護(hù)能力的持續(xù)提升上做好充分的準(zhǔn)備。目前仍存在因區(qū)域維護(hù)網(wǎng)內(nèi)維護(hù)員數(shù)量不足、工作時(shí)間不固定患者選擇返回置管醫(yī)院維護(hù)的問(wèn)題[20]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要從根本上提升基本醫(yī)療服務(wù)供給能力，加強(qiáng)對(duì)區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)重要性的認(rèn)識(shí)，更好地滿足帶管患者的導(dǎo)管維護(hù)需求。

4 對(duì)策與建議

堅(jiān)持學(xué)科發(fā)展?fàn)恳?，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需轉(zhuǎn)變及PICC置管患者比重增加導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)，利用基層優(yōu)勢(shì)為患者提供更加便捷化、人性化的護(hù)理服務(wù)，提升患者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)利用率。區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新常態(tài)，推進(jìn)制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，在實(shí)踐中摸索出一套適用于區(qū)域?qū)Ч芫S護(hù)網(wǎng)的管理體制，構(gòu)建區(qū)域?qū)Ч芫S護(hù)網(wǎng)所需的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及體系，完善相關(guān)配套制度，明確維護(hù)網(wǎng)的權(quán)力、義務(wù)以及內(nèi)外部責(zé)任。

專科護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)是開展PICC護(hù)理服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的基礎(chǔ)，要重視人才培養(yǎng)、促進(jìn)學(xué)科建設(shè)，為區(qū)域PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)持續(xù)發(fā)展提供有力支撐?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)士缺乏是普遍現(xiàn)象，尤其是社區(qū)醫(yī)院護(hù)士數(shù)量短缺，還需承擔(dān)大量的建檔、慢性病管理、預(yù)防保健等工作。增加護(hù)士數(shù)量是保障護(hù)理人力資源基礎(chǔ)，同時(shí)也要注重護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，可借助上級(jí)醫(yī)院豐富的教學(xué)資源，通過(guò)專業(yè)化多層級(jí)的職業(yè)培訓(xùn)切實(shí)提升專業(yè)水平。

維護(hù)網(wǎng)內(nèi)應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，要搭建診療溝通平臺(tái)，維護(hù)網(wǎng)內(nèi)可設(shè)立專門的工作人員對(duì)溝通平臺(tái)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理，快速合理的分流平臺(tái)內(nèi)的診療信息，以便護(hù)理專家能及時(shí)為二級(jí)網(wǎng)點(diǎn)提供專業(yè)指導(dǎo)，避免信息遺漏，有利于區(qū)域維護(hù)網(wǎng)內(nèi)的精細(xì)管理。此外，還要依靠專業(yè)信息技術(shù)團(tuán)隊(duì)，加快帶管患者標(biāo)準(zhǔn)化電子檔案建設(shè)，使患者維護(hù)信息、隨訪情況等能記錄留檔并實(shí)現(xiàn)共享。以“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)為路徑建立區(qū)域?qū)Ч芫S護(hù)網(wǎng)不僅能體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性及社會(huì)性,還能發(fā)揮上級(jí)醫(yī)院的帶動(dòng)幫扶作用。