李盼飛 王 艷 譚天陽(yáng) 蘇慶民

1.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)，北京 100049；2.中國(guó)科學(xué)院自然科學(xué)史研究所，北京 100190；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029；5.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，北京 100700

中醫(yī)腹診是望聞問(wèn)切四診在腹部綜合運(yùn)用的診 斷方法，操作時(shí)以按、壓（切診）腹部為主，以望診、聞診、問(wèn)診為輔。從古代流傳的中醫(yī)典籍來(lái)看，明清以前醫(yī)家使用腹診比較頻繁，明清以后因受封建禮教等思想的影響，以至中醫(yī)腹診幾乎湮沒(méi)[1]。

近年來(lái)不斷有學(xué)者呼吁重視中醫(yī)腹診在臨床的應(yīng)用[2-5]。許多醫(yī)家也總結(jié)了很多腹診經(jīng)驗(yàn)，這些豐富了中醫(yī)腹診的理論與臨床研究[6-13]。但是從整體來(lái)看，中醫(yī)腹診臨床應(yīng)用仍不普及，以《傷寒論》為例，盡管學(xué)者們普遍承認(rèn)《傷寒論》在中醫(yī)腹診發(fā)展史上的重要的地位[14-17]，但如今臨床應(yīng)用《傷寒論》腹診的醫(yī)家仍不普遍，這對(duì)于《傷寒論》的學(xué)術(shù)繼承來(lái)說(shuō)頗為遺憾。

筆者的恩師康守義（1948-）老師為三部六病流派創(chuàng)始人劉紹武先生入室弟子，曾跟隨劉紹武先生運(yùn)用三部六病理論系統(tǒng)學(xué)習(xí)《傷寒論》，積三十多年臨床心得與實(shí)踐著成《三部六病翼·學(xué)習(xí)傷寒論》一書，總結(jié)出“三部與氣血是人體的基本矛盾”[18]這一理論，在劉紹武先生的“小柴胡協(xié)調(diào)方”[19]的基礎(chǔ)上又探索出“桂枝協(xié)調(diào)方”[20]，同時(shí)劃分出急性六病與慢性六病[21]337，并將《傷寒論》腹診作為臨床用方的重要診斷依據(jù)，這些理論和實(shí)踐進(jìn)一步繼承和完善了劉紹武先生的三部六病學(xué)說(shuō)體系。

康守義老師在研究和實(shí)踐《傷寒論》時(shí)，意識(shí)到了《傷寒論》中的腹診價(jià)值，經(jīng)過(guò)幾十年的實(shí)踐探索，對(duì)《傷寒論》中的腹診形成了較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。本文將全面總結(jié)和探析康守義老師的腹診理論、方法和臨床應(yīng)用，為中醫(yī)腹診及《傷寒論》研究貢獻(xiàn)新的成果。

1 康守義老師對(duì)《傷寒論》腹診的研究

《傷寒論》中存在大量腹診內(nèi)容，經(jīng)筆者不完全統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》398 條中涉及腹診的約有80 條，約占條文總數(shù)的20%，可見(jiàn)《傷寒論》中腹診應(yīng)用之普遍?？凳亓x老師在研究《傷寒論》時(shí)，運(yùn)用三部六病理論深入挖掘整理了《傷寒論》中的腹診內(nèi)容，將《傷寒論》中的腹診進(jìn)一步總結(jié)歸納，化繁為簡(jiǎn)，在臨床上形成了較為成熟的腹診操作。將腹診的診斷重點(diǎn)集中在心下、左右肋弓下、臍部、升結(jié)腸、降結(jié)腸，以及少腹等部位，同時(shí)，對(duì)腹診的機(jī)制和對(duì)證用方作了一定的闡明與探索，如腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)屬里寒證[21]141，是桂枝劑的應(yīng)用指征；胸脅苦滿屬樞實(shí)證（半表半里部實(shí)證），是柴胡劑的應(yīng)用指征[22]；水泛波屬里陰?。ɡ锖C合里虛證），是苓桂劑的應(yīng)用指征等腹診內(nèi)容。

經(jīng)幾十年的臨床驗(yàn)證，康守義老師總結(jié)出的腹診方法對(duì)于臨床病證的診斷和施治確有較高使用價(jià)值，從腹診手法到腹診部位有章可循，操作性強(qiáng)，別人應(yīng)用重復(fù)性好。筆者受教于康守義老師，雖未能完全掌握康守義老師腹診之精妙，但對(duì)康守義老師的腹診經(jīng)驗(yàn)略有粗淺認(rèn)識(shí)，今不揣粗陋，將康守義老師的腹診方法整理成文，以饗同道，若能拋磚引玉，則不勝欣喜。

2 康守義老師腹診內(nèi)容

2.1 腹診手法

腹診手法主要以按、壓、揉為主，必要可捫摸腹內(nèi)情況，同時(shí)結(jié)合視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)取得重要診斷信息。腹診時(shí)以右手為主，左手為輔，按壓時(shí)用右手手指部位仔細(xì)感受腹部狀況，左手輔助右手用力按壓。若為左利手，反之亦可。

2.2 腹診準(zhǔn)備

腹診前先讓受診者休息片刻，以使心平氣和，如此腹診更為準(zhǔn)確。受診者仰臥平躺于診斷床上，兩腿自然伸直，足跟自然并攏，兩臂自然放于身體兩側(cè)，頭輕放于枕頭上，枕頭不可過(guò)高亦不可過(guò)低。受診者腹部處于自然狀態(tài)，解開(kāi)衣褲，腹部充分暴露，全身自然放松，準(zhǔn)備接受腹診。醫(yī)師應(yīng)站在受診者右側(cè)，也應(yīng)心平氣和，心無(wú)雜念，略作準(zhǔn)備即可開(kāi)始腹診。同時(shí)要注意診室溫度不可過(guò)低，過(guò)低會(huì)使受診者腹肌略有痙攣而致診斷不準(zhǔn)確。醫(yī)師手掌溫度亦不可過(guò)低，過(guò)低時(shí)與受診者腹壁溫差過(guò)大，易引起受診者腹壁痙攣而致誤診。

2.3 觀察

腹診時(shí)先對(duì)受診者腹部進(jìn)行仔細(xì)觀察，觀察腹之大小、凸凹、肥瘦等，隨后再進(jìn)行全面按診。正常的腹部不肥、不瘦、不鼓、不凹，腹肌柔和而富有彈性。腹部大而肥且腹肌較堅(jiān)硬多為體質(zhì)壯實(shí)，得病多為實(shí)證；肥而松弛多為虛證；腹部瘦而堅(jiān)硬多為寒證；瘦而松軟多為虛寒；腹部脹滿時(shí)減多為里陰?。桓?jié)M不減多為里實(shí)證；受診者言脹滿而外觀不脹滿多為里寒；腹部凹如小舟多為虛寒。同時(shí)還要看腹部有無(wú)浮腫，有無(wú)腹水。再看肚臍，大而豐者先天較足，體質(zhì)較壯；小而瘦者先天欠佳，體質(zhì)較弱。

2.4 按揉

按揉是醫(yī)師以右手由輕到重有次序地對(duì)受診者的腹壁進(jìn)行按揉，以了解腹肌的張力情況，即探查腹肌的柔和性。醫(yī)師以右手五指并攏輕輕按于腹中央，也可將左手五指并攏覆壓于右手上，輔助右手用力按壓，以減輕右手力度，使右手更好地感覺(jué)腹部的情況。醫(yī)師用右手開(kāi)始對(duì)受診者腹壁輕輕按揉，依次位置為中央、中左、中右、上中、上左、上右、下中、下左、下右，這主要是為了探測(cè)腹壁的柔和性，然后右手五指并攏，用前半部分緩緩加力，以探測(cè)深部情況。正常的腹肌不板硬，不軟脫，柔和而富有彈性；男女間稍有差別，男性張力稍高，女性相對(duì)較軟；年齡上也稍有差別，15 歲以上的腹壁較堅(jiān)硬，兒童較軟，老年人較板硬。

2.5 深按

深按是右手五指并攏，按住腹部的某個(gè)部位，將左手覆壓于右手上以輔助右手，緩緩加力，慢慢向腹腔深部按去。其目的一是進(jìn)一步探查腹壁的柔和性，二是探查腹腔深部組織臟器情況。深按主要集中在上腹部、中腹部和下腹部。

2.5.1 上腹部 胸脅苦滿是上腹部最多見(jiàn)的一個(gè)腹證。胸脅指的是上腹部?jī)蓚?cè)肋弓下，苦滿既是自覺(jué)證狀，也是他覺(jué)證狀。自覺(jué)是患者自覺(jué)胸脅部位滿悶不舒；他覺(jué)是醫(yī)師以手按壓肋弓下，其腹肌緊張痙攣，抵抗力強(qiáng)，出現(xiàn)硬滿等手感。臨床上以他覺(jué)證狀為主，只要有他覺(jué)證狀，不論有無(wú)自覺(jué)證狀，都可按胸脅苦滿論治。胸脅苦滿屬樞部（半表半里部）實(shí)證，是柴胡證?！秱摗分蟹灿貌窈鷦┑淖C候都有胸脅苦滿這一腹證，因此101 條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”[23]18中“但見(jiàn)一證”指的就是胸脅苦滿。但是，各條文不一定都表述為胸脅苦滿，還有多個(gè)類似證，各有不同形象地描述。如37 條“胸滿脅痛”[23]10，96 條“胸脅苦滿”[23]17，98 條“脅下滿痛”[23]17，99 條“脅下滿”[23]17，103 條“心下急，郁郁微煩”[23]18，104 條“胸脅滿”[23]18，107 條“胸滿”[23]19，143 條“胸脅下滿”[23]25，146 條“心下支結(jié)”[23]25，147 條“胸脅滿微結(jié)”[23]26，148 條“心下滿”[23]26，229 條“胸脅滿不去”[23]36，230 條“脅下硬滿”[23]37，231 條“脅下及心痛”[23]37，266 條“脅下硬滿”[23]41等等。這些都是肋弓下腹肌緊張痙攣，只是其緊張痙攣的強(qiáng)度、范圍、位置稍有不同，但都屬胸脅苦滿之類似證。如98 條“胸滿脅痛”的緊張痙攣就較重，甚至有壓痛或者不壓也痛，提示可能有肝、膽、胰、胃等臟器的病變。又如103 條的“心下急，郁郁微煩”，是胸脅苦滿的面積擴(kuò)大，從肋弓下擴(kuò)展到整個(gè)心下，即中上腹部。如146 條“心下支結(jié)”是胸脅苦滿較重，出現(xiàn)硬滿支撐之感，而且面積擴(kuò)大到心下等等?！秱摗分幸灿袠O個(gè)別條文沒(méi)有胸脅苦滿，但以柴胡劑治療，如318 條的四逆散[23]47證，其實(shí)四逆散證的胸脅苦滿面積更大，已經(jīng)擴(kuò)大到整個(gè)上腹部，甚至中腹部?jī)蓚?cè)的腹直肌也緊張痙攣，所以方中不僅設(shè)有柴胡，而且有枳實(shí)芍藥散，使緩解痙攣的作用更強(qiáng)。以上這些不同程度、不同范圍的胸脅苦滿需要在臨床仔細(xì)診斷，仔細(xì)體會(huì)。胸脅苦滿屬三部六病之樞實(shí)證，疏散樞部之實(shí)，非柴胡不能勝任，經(jīng)幾十年臨床觀察，柴胡消除腹診之胸脅苦滿療效確定，非他藥所能代替。胸脅苦滿又有多個(gè)類似證，根據(jù)附屬證狀不同，臨床可以靈活選用不同柴胡劑。

痞硬也是上腹部比較多見(jiàn)的一個(gè)腹證。痞硬應(yīng)分為兩個(gè)證，痞是一個(gè)自覺(jué)證狀，是患者自覺(jué)上腹部滿悶不舒，但從外觀上看并不脹滿；硬是上腹部腹肌緊張痙攣較硬，抵抗感較強(qiáng)，是一個(gè)他覺(jué)證狀。在診斷上這兩個(gè)證狀常常相互伴隨，互為鑒別，如果有自覺(jué)心下痞而無(wú)硬更無(wú)痛，說(shuō)明這個(gè)痞是熱痞，是胃里稍有熱證，如154 條的大黃黃連瀉心湯[23]27證；如既有痞又有硬，往往是虛寒證，如163 條桂枝人參湯[23]28證，或虛寒中又稍有熱證，如157 條的生姜瀉心湯[23]27證；如硬且痛（自覺(jué)痛或壓痛），往往是里部的寒實(shí)合證，如152 條的十棗湯[23]27證。

硬痛也上腹部的常見(jiàn)腹證，即硬與痛同時(shí)存在，這大多是里部的實(shí)熱證。較輕的如138 條的小陷胸湯[23]24證，條文雖沒(méi)有說(shuō)硬而只講按之則痛，仔細(xì)分析，因按之則痛，不按則不痛，倘若不痛也不硬那患者就不需就診了，因此反推出硬和痛都具備?！秱摗分薪Y(jié)胸證硬痛同時(shí)存在，因138 條只是硬痛癥狀較輕且面積小，故曰小結(jié)胸病，這是胃里的實(shí)熱證，治用小陷胸湯。135 條“心下痛，按之石硬者”[23]24和137 條“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”[23]24，這是里部嚴(yán)重的水熱互結(jié)，為實(shí)熱證，故用大陷胸湯治療。

2.5.2 中腹部 中腹部最多見(jiàn)的腹證是臍下悸。臍下悸是腹主動(dòng)脈因寒而痙攣，腹主動(dòng)脈管徑變細(xì)，血液下行阻力增大，血液與腹主動(dòng)脈內(nèi)壁劇烈抗?fàn)帉?dǎo)致腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，腹診時(shí)肚臍下有類似心臟之跳動(dòng)感，簡(jiǎn)稱腹動(dòng)亢進(jìn)。正常人腹壁肥厚者一般觸不到腹動(dòng)亢進(jìn)，腹壁較薄者稍能觸到，這是正常的生理現(xiàn)象。病理狀態(tài)下，腹診時(shí)按壓肚臍部位可明顯感覺(jué)到腹動(dòng)亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)上至胸主動(dòng)脈下至兩側(cè)髂總動(dòng)脈也出現(xiàn)悸動(dòng)之感，如82 條的“心下悸”[23]16，117 條的“氣從少腹上沖心者”[23]20等證。腹動(dòng)亢進(jìn)時(shí)大多為里部虛寒，而以寒證為主，一般多用以桂枝、附子、生姜等為主的方子治療，如64 條“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”[23]13的桂枝甘草湯證，65 條“其人臍下悸者，欲作奔豚”[23]13的茯苓桂枝甘草大棗湯證，67 條 “心下逆滿，氣上沖胸”[23]13的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證，82 條“心下悸”的真武湯證，102 條“心中悸而煩”[23]18的小建中湯證，356 條“傷寒厥而心下悸”[23]51的茯苓甘草湯證等等。這些證候都是以寒證為主，病機(jī)基本相同，都是腹主動(dòng)脈（或胸主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈）痙攣而搏動(dòng)亢進(jìn)，但在程度和位置上有所差別，或兼以他證。如82 條是寒證較重，故不用桂枝而用附子；65 條茯苓桂枝甘草大棗湯[23]13證也是寒證較重，但以下腹部為重；67 條[23]13、82 條[23]16、356 條[23]51是寒證兼有水飲；102 條小建中湯證不僅有里寒證，也兼有樞部的寒證等。腹主動(dòng)脈因寒而痙攣，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)提示整個(gè)腹腔處于寒證狀態(tài)，所有組織寒性痙攣，只是這種痙攣突出表現(xiàn)在腹主動(dòng)脈，因此腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)可作為里寒證的診斷指征。當(dāng)今臨床多為慢性病，危重癥較少，因此腹動(dòng)亢進(jìn)多為桂枝證，桂枝溫通經(jīng)脈，緩解痙攣，恢復(fù)里部之氣血供應(yīng)，進(jìn)而恢復(fù)里部正常功能，此亦即桂枝“平?jīng)_降逆”功效之來(lái)源。

水泛波也是中腹部腹診的常見(jiàn)證狀，即腹診時(shí)腹內(nèi)出現(xiàn)水動(dòng)聲，提示胃腸道虛寒，吸水能力下降，胃腸道有積水，這在《傷寒論》中稱為“有水氣”。腹內(nèi)有水動(dòng)聲，以升結(jié)腸最為多見(jiàn)，因升結(jié)腸為水分吸收主要部位，若腸道虛寒，吸水能力下降則水液積聚，又因升結(jié)腸蠕動(dòng)與排空逆地心引力，故腸道虛寒排空不利更能加重升結(jié)腸水液積聚。腹診時(shí)重點(diǎn)用右手掌根部按壓臍旁升結(jié)腸部位，按壓時(shí)若出現(xiàn)“咕嚕?！彼畡?dòng)聲，則說(shuō)明腹內(nèi)有積水，即為水泛波，必要時(shí)可借助聽(tīng)診器完成，嚴(yán)重時(shí)受診者平時(shí)亦能自覺(jué)聽(tīng)到。除了升結(jié)腸位置，水泛波還可出現(xiàn)在上腹部，即“心下有水氣”，提示受診者胃內(nèi)亦有水飲，腹診時(shí)用手按壓心下出現(xiàn)“咕嚕嚕”水動(dòng)聲，有時(shí)受診者亦可自覺(jué)胃內(nèi)有水動(dòng)聲。胃腸內(nèi)水泛波屬虛寒證，則治以溫補(bǔ)，《傷寒論》中許多藥物與方劑可供臨床使用。如桂枝、生姜、干姜、半夏等，除此之外，實(shí)踐證實(shí)蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓對(duì)升結(jié)腸水泛波療效突出。蒼術(shù)、白術(shù)專職健脾燥濕，提高腸道吸水能力，以蒼術(shù)燥濕為甚，茯苓利水，將吸收之水液及時(shí)排出體外，一吸一排，為消除腸道水飲之要藥。證治水泛波的代表方劑有小青龍湯、生姜瀉心湯、五苓散、桂枝加茯苓白術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯等。

中腹部壓痛也是較常見(jiàn)的腹證。腹診時(shí)肚臍的左、右、上方深部有壓痛，腹肌也緊張緊繃，這提示腹腔組織臟器痙攣較重，一般以寒性痙攣為主，宜以白芍為主伍以溫性藥的方劑治療，白芍解除腹腔組織臟器痙攣，伍以溫藥解決痙攣的根源問(wèn)題。如100 條“腹中急痛”[23]18的小建中湯證，279 條“腹?jié)M時(shí)痛”[23]42的桂枝加芍藥湯證，316 條“腹痛”[23]46的真武湯證等。這類腹痛是壓痛（或自覺(jué)也痛）與腹肌緊張同時(shí)存在，但在按壓時(shí)受診者疼痛反應(yīng)不強(qiáng)烈。還有一種壓痛，其部位也在中腹部，在橫結(jié)腸和降結(jié)腸部位多見(jiàn)，按壓時(shí)雖然腹壁不太緊張，但當(dāng)按壓到深處時(shí)患者疼痛劇烈，常常是不由自主呼叫，或急驟躲閃，或以手阻止醫(yī)師按壓等，這一般是里實(shí)證，如241 條[23]38、254 條[23]39“腹?jié)M痛”的大承氣湯證。臨床上用承氣湯類方攻下時(shí)，都必須具備這個(gè)腹證，否則不可隨便攻下。現(xiàn)在衛(wèi)生條件改善，嚴(yán)重如241 條、254 條“腹?jié)M痛”的腹證已很少見(jiàn)，但受診者大便秘結(jié)時(shí)降結(jié)腸有糞便結(jié)聚，按壓降結(jié)腸位置有輕微壓痛，甚至有條索狀痙攣還是很常見(jiàn)，遇此情況，也可酌情使用承氣湯類方。

2.5.3 下腹部 下腹部最多見(jiàn)的腹證是少腹急結(jié)，即肚臍以下與兩側(cè)腹股溝構(gòu)成的三角區(qū)域腹診時(shí)腹壁緊張有抵抗感，而且深按有壓痛。如106 條“少腹急結(jié)”[23]19的桃核承氣湯證，根據(jù)腹肌緊張痙攣和壓痛的程度不同，又有“少腹硬滿”“少腹硬”“少腹?jié)M”等區(qū)別，如124 條抵擋湯證的“少腹硬滿”[23]21是腹肌痙攣較重，125 條的“少腹硬”[23]21較124 條少腹痙攣較緩，126 條的“少腹?jié)M”[23]21又次之，但都屬于腹肌緊張而有壓痛。這類腹證是腹腔內(nèi)組織的郁血或瘀血證，也代表全身性的郁血或瘀血，都應(yīng)該用活血化瘀的方法治療。反之，凡用活血化瘀的治法時(shí)都應(yīng)該具備這類腹證，如桂枝茯苓丸證、理血逐瘀湯證、大黃丹皮湯證等。

以上這些腹診經(jīng)驗(yàn)都是康守義老師臨床最常用的腹診方法。腹診時(shí)逐個(gè)對(duì)各個(gè)重點(diǎn)位置仔細(xì)診斷，逐漸形成一整套腹診流程。簡(jiǎn)言之，先用右手掌根部按壓患者右側(cè)升結(jié)腸，同時(shí)用耳仔細(xì)聽(tīng)取腹內(nèi)有無(wú)水聲，若有則為蒼術(shù)茯苓證及類似方劑；再用右手五指并攏按壓肚臍部，深壓感覺(jué)有無(wú)腹主動(dòng)搏動(dòng)亢進(jìn)，若有則為里寒證，是桂枝證；再用右手五指并攏按壓兩側(cè)肋弓以下及心下部位感覺(jué)有無(wú)胸脅苦滿，若有則為樞實(shí)證，是柴胡證；再按壓降結(jié)腸部位，感受有無(wú)糞便結(jié)聚或壓痛，若有則為里實(shí)證，為承氣湯類證；最后按壓少腹部位，感覺(jué)有無(wú)少腹急結(jié)，若有則為樞實(shí)證，是桃核承氣湯類證。腹診時(shí)全程用眼睛觀察腹部表面肥瘦、有無(wú)異常等情況。取得腹診信息后與常規(guī)四診合參，先定病位，再定病性，最后定湯證，形成一套完整的診療流程[24]。

任何事物的矛盾有其一般規(guī)律，也有其特殊現(xiàn)象，腹診也是如此，只有靈活掌握了腹診理論與診斷技巧，才能辨清真假，減少誤診，提高診斷正確率。腹診不僅是理論，更是技術(shù)，技術(shù)就需要不斷實(shí)踐才能得心應(yīng)手。臨床上脈有假象，腹診不會(huì)，特別是在危重證侯時(shí)，腹診是決定診斷的指南針。

3 康守義老師運(yùn)用腹診醫(yī)案舉隅

梁某，男，50 歲，因發(fā)熱門診治療數(shù)日不退而住院治療，經(jīng)查除血沉稍快無(wú)其他異常。住院治療20 d熱仍不退，遂轉(zhuǎn)北京301 醫(yī)院住院治療，經(jīng)治半月，體溫勉強(qiáng)正常而出院，回家一周后又發(fā)熱不退，2019 年10 月10 日前來(lái)康守義老師門診治療。自訴：“斷斷續(xù)續(xù)發(fā)燒約40 d，沒(méi)精神”。刻診：體溫為38.5℃，不惡寒，飲食一般，精神疲憊，大小便正常，脈弦數(shù)，苔薄白，腹診時(shí)左右肋弓下抵抗感較強(qiáng)，為胸脅苦滿證。四診合參，診斷為小柴胡湯證。處方小柴胡湯：柴胡25 g、黃芩10 g、姜半夏15 g、生姜15 g、黨參20 g、生甘草6 g、大棗3 枚。三劑，水煎服，日一劑溫分三服。2019 年10 月13 日復(fù)診時(shí)自訴進(jìn)一劑體溫即降至正常，三服盡精神大振，食欲漸旺。熱癥已退，但高熱日久，正氣消耗較多，刻下澀脈較重，腹診時(shí)左右肋弓下抵抗仍有，但較上次減輕，為胸脅苦滿輕證，處以調(diào)心湯善后，處方：柴胡15 g、黃芩10 g、黨參20 g、蘇子20 g、川椒7 g、生甘草7 g、大棗3 枚、百合20 g、烏藥7 g、丹參20 g、郁金10 g、瓜萎20 g、牡蠣20 g、五味子10 g。煎服如常，半月后痊愈如初。

按：此患者除較長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)熱外，尚無(wú)其他有利于診斷的突出癥狀。發(fā)熱不惡寒排除表陽(yáng)??；發(fā)熱無(wú)汗出、大便正常排除里陽(yáng)??；斷斷續(xù)續(xù)發(fā)熱、精神疲憊、腹診時(shí)胸脅苦滿嚴(yán)重，這為診斷提供了重要參考，斷斷續(xù)續(xù)發(fā)熱為往來(lái)寒熱之類似證，飲食一般，精神疲憊，大小便正常，脈弦數(shù)，符合小柴胡湯“嘿嘿不欲飲食，苔薄白，脈弦”[25]等癥狀。但見(jiàn)一證便是，這一證即是胸脅苦滿，因此可定證為小柴胡湯。柴胡用量最大，疏解半表半里之實(shí)證，解除胸脅苦滿；黃芩清熱，直挫斷斷續(xù)續(xù)之熱；黨參補(bǔ)虛，改善疲憊；半夏、生姜、甘草、大棗溫中、益氣、健脾，恢復(fù)食欲，補(bǔ)充氣血之源，多藥為伍，實(shí)可去、熱可退、虛可補(bǔ)，正氣復(fù)，故精神大振。復(fù)診時(shí)熱證已除，但澀脈較重，仍有胸脅苦滿，說(shuō)明高熱日久，氣血消耗較多，虛實(shí)夾雜，臟腑功能紊亂，需燮理臟腑，恢復(fù)元?dú)狻Ｕ{(diào)心湯功用強(qiáng)心補(bǔ)氣、健脾補(bǔ)血、疏肝活血、通利肺氣，方證對(duì)應(yīng)，效果突出，半月后痊愈如初。診療結(jié)果證實(shí)辨證準(zhǔn)確。

經(jīng)腹診定方是康守義老師臨證一大特色，窺一斑而知全豹，凸顯了腹診在臨床的使用價(jià)值。

4 結(jié)語(yǔ)

康守義老師總結(jié)出的腹診理論與技術(shù)并茂，理論符合中西醫(yī)學(xué)原理，操作簡(jiǎn)單直觀，別人應(yīng)用重復(fù)性好，能較準(zhǔn)確客觀反映病證信息，結(jié)合常規(guī)四診，有助于提高診斷準(zhǔn)確率和臨床療效。但每個(gè)腹診特征的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀病理尚不是完全清楚，這是康守義老師腹診的稍微不足之處，這也是今后的重點(diǎn)研究方向。瑕不掩瑜，康守義老師總結(jié)出的腹診對(duì)于《傷寒論》的研究與臨床應(yīng)用都有很大貢獻(xiàn)，值得醫(yī)家學(xué)習(xí)推廣。