老年癌癥疼痛管理過(guò)程中的問(wèn)題及建議

潘 岑 王慶蘭 伍 龍 鄧楊清 王 迪

武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤Ⅱ科，湖北武漢 430060

最新文獻(xiàn)報(bào)道，目前全世界只有約50%癌癥患者得到了疼痛緩解，而38%的患者仍然承受著中重度疼痛侵襲[1-2]，這與40 年前文獻(xiàn)結(jié)果相同[3]。而疼痛對(duì)癌癥患者總體生存率的負(fù)面影響在前列腺癌和其他幾種類型的癌癥中仍然存在[4]。研究發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上的癌癥病例在70 歲及以上人群中診斷出來(lái)，隨著人類平均壽命的增加以及社會(huì)老齡化的加劇，這一比例預(yù)計(jì)還會(huì)持續(xù)增加[5]。大多數(shù)癌癥患者在發(fā)病過(guò)程中都會(huì)受到疼痛的困擾，現(xiàn)有研究顯示，老年人患癌后受到疼痛困擾的概率更高[6]。疼痛管理指通過(guò)疼痛評(píng)估、記錄、治療和護(hù)理等進(jìn)行規(guī)范化控制疼痛的診療過(guò)程[7]。在老年癌癥患者群體中，癌癥疼痛更容易被低估、評(píng)估不足以及治療不足[8-9]。有研究預(yù)測(cè)，到2030 年65 歲以上成年人癌癥發(fā)病率將增加約70%[10]。因此，醫(yī)護(hù)工作者亟需認(rèn)識(shí)到做好老年癌癥疼痛管理工作的重要性和緊迫性[10-11]。如何減輕老年癌癥患者的疼痛程度，最大限度地提升患者的生活質(zhì)量，已成為當(dāng)下醫(yī)護(hù)工作者重點(diǎn)關(guān)注的課題[12]。人類衰老過(guò)程中，由于存在個(gè)體差異、共病和心理等因素影響[13-14]，準(zhǔn)確評(píng)估和管理老年患者的癌癥疼痛需要一種多層次、多方面的系統(tǒng)方法。本文將討論老年癌癥疼痛管理中存在的問(wèn)題，以及提出疼痛評(píng)估和管理過(guò)程中的建議。

1 老年癌癥疼痛管理中的問(wèn)題

1.1 老年患者對(duì)疼痛程度判斷出現(xiàn)偏差

老年癌癥患者對(duì)疼痛程度判斷的偏差主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①部分老年癌癥患者認(rèn)為疼痛是衰老的一部分，并不會(huì)刻意強(qiáng)調(diào)自己的痛苦可能來(lái)源于癌癥而將其忽略；②部分老年患者畏懼癌癥進(jìn)一步發(fā)展，從而在治療過(guò)程中，心理上低估疼痛程度[15]；③隨著生理年齡以及機(jī)體所受創(chuàng)傷傷害的增加，部分器官功能發(fā)生退化，機(jī)體內(nèi)某些感知能力也會(huì)相應(yīng)淡化[15-16]；④隨著年齡增加，老年患者的認(rèn)知能力會(huì)相應(yīng)下降，主要表現(xiàn)為記憶力下降或記憶混亂[17]。由于以上幾種因素，導(dǎo)致患者所述與實(shí)際疼痛程度不符，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情程度判斷或疼痛評(píng)估存在偏差。

1.2 患者生理機(jī)能衰老導(dǎo)致藥效發(fā)生改變

隨著個(gè)體年齡增長(zhǎng)，器官生理功能的變化會(huì)影響機(jī)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和清除，進(jìn)而導(dǎo)致不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)存在差異。目前已知生理上與年齡相關(guān)的胃腸道改變，包括胃腸動(dòng)力降低、pH 值升高、黏膜萎縮和消化酶活性降低等現(xiàn)象。由于老年患者運(yùn)動(dòng)能力降低，因阿片類藥物引起的便秘和藥物吸收改變的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加[18]。盡管存在與年齡相關(guān)的皮膚變化，老年人經(jīng)皮吸收藥物與年輕人相比并無(wú)差異，然而藥物分布可能會(huì)發(fā)生一些改變[19]。隨著年齡增加，體脂增加，全身水分減少，導(dǎo)致親脂性藥物分布增加，親水性藥物分布減少[20-21]，進(jìn)而導(dǎo)致親脂性藥物（如芬太尼）的延遲起效和延遲消除，以及親水性藥物（如嗎啡）的血漿水平增加，最終可能產(chǎn)生藥物毒性。與年輕人相比，老年人腎臟的腎質(zhì)量損失約30%，腎小球損失60%，導(dǎo)致腎血流量減少，腎小管分泌減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。腎排出藥物的比率及能力的改變最終導(dǎo)致老年人對(duì)藥物的清除率降低，藥物血漿濃度升高[19]。綜上所述，隨著老年癌癥患者的整體機(jī)能變化，癌癥疼痛管理過(guò)程的復(fù)雜性有所增加。

1.3 部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年患者存在歧視情況

盡管當(dāng)下老齡化明顯，老年人越來(lái)越多，年齡歧視仍然是當(dāng)今癌癥治療面臨的主要問(wèn)題。老年人通常被視為資源的負(fù)擔(dān)者和過(guò)度消耗者[22]，部分醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)存在歧視態(tài)度，對(duì)老年患者不積極重視。另外，在醫(yī)療資源不充足的情況下，部分醫(yī)療資源可能不會(huì)首先應(yīng)用到老年群體中，導(dǎo)致疼痛管理過(guò)程無(wú)法做到及時(shí)有效[23]。

1.4 醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年患者采取較保守的治療方式

阿片類止痛藥物存在一些副作用（如便秘、惡心、嘔吐以及呼吸困難等），年輕患者對(duì)其耐受性大多在可接受范圍內(nèi)，但可能對(duì)老年患者造成致命的傷害，因此醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)患者的身體狀況對(duì)這類藥物謹(jǐn)慎用藥[24-25]，導(dǎo)致患者的疼痛不能有效緩解。另一方面，很多老年患者存在多種癥狀，需要多種藥物同時(shí)給藥，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心可能的藥物相互作用而舍棄某些次要癥狀，如疼痛癥狀[26-27]。

1.5 與其他年齡層次癌癥患者類似的問(wèn)題

主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[28]：醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足，對(duì)一些鎮(zhèn)痛類藥物的用藥知識(shí)不足，不能及時(shí)依據(jù)病情調(diào)整患者用藥；患者的自我意識(shí)強(qiáng)烈，認(rèn)為不痛就不用再服藥，且認(rèn)為止痛類藥物多具有成癮性，有時(shí)不遵醫(yī)囑服藥；部分患者認(rèn)為癌癥疼痛是正?，F(xiàn)象，服用止痛藥并不能對(duì)癌癥治療有幫助，而他們更關(guān)心癌癥控制情況；醫(yī)院內(nèi)一些規(guī)章制度限制了部分鎮(zhèn)痛療法實(shí)施，一些醫(yī)院為了安全或輿論等方面考慮，會(huì)限制某些藥物使用，進(jìn)而影響疼痛管理在臨床上的有效執(zhí)行；癌癥疼痛管理職責(zé)不明確，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院無(wú)明確的癌癥疼痛管理規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在癌癥疼痛管理過(guò)程中只是簡(jiǎn)單的醫(yī)囑執(zhí)行者，患者疼痛評(píng)估和管理難以落實(shí)。

2 癌癥疼痛管理過(guò)程中的建議

2.1 指導(dǎo)和教育患者正確用藥，正確認(rèn)識(shí)病情

醫(yī)護(hù)人員在癌癥管理過(guò)程中的首要職責(zé)是指導(dǎo)患者正確用藥，避免錯(cuò)誤用藥導(dǎo)致更嚴(yán)重問(wèn)題。阿片類藥物存在多種副作用，可通過(guò)指導(dǎo)正確用藥以及患者教育的方式來(lái)加以預(yù)防。在向老年癌癥患者提供教育時(shí)，應(yīng)在規(guī)劃過(guò)程中考慮視力、聽(tīng)力和認(rèn)知變化，人性化傳遞疼痛管理和用藥的關(guān)系。隨著老齡化的加劇，老年人在信息存儲(chǔ)和保留方面的問(wèn)題可能會(huì)出現(xiàn)，如記憶喪失、記憶紊亂等，老年人比年輕人學(xué)習(xí)新信息的時(shí)間更長(zhǎng)，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持足夠的耐心[29-31]。

2.2 做好有效且對(duì)老年患者友好的癌癥疼痛評(píng)估

對(duì)老年癌癥患者進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估是一項(xiàng)復(fù)雜且多方面的工作，提供有效的個(gè)性化疼痛評(píng)估至關(guān)重要。對(duì)疼痛最可靠的評(píng)估是主觀報(bào)告，然而有的老年患者存在認(rèn)知、身體損傷以及視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)損害，這可能會(huì)妨礙全面而有效的疼痛評(píng)估[32-33]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者對(duì)軀體和內(nèi)臟疼痛的感知能力可能降低，對(duì)疼痛有更高的耐受性。因此在根據(jù)患者主觀描述疼痛的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)病人身上的其他表象來(lái)判斷疼痛程度，例如：情緒或行為改變，或睡眠和飲食習(xí)慣改變等[34-35]。

與所有標(biāo)準(zhǔn)疼痛評(píng)估一樣，老年人應(yīng)評(píng)估疼痛類型，如鈍痛、疼痛、灼痛、痙攣、尖銳、放射痛；疼痛部位；引起疼痛的活動(dòng)，如運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)；改善疼痛的因素等。主要使用疼痛量表評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度，并可補(bǔ)充患者的疼痛自我報(bào)告。疼痛評(píng)估工具有多種選擇，應(yīng)為老年人選擇最合適的個(gè)性化評(píng)估方法，并持續(xù)使用相同工具來(lái)監(jiān)測(cè)疼痛干預(yù)措施的有效性。此外，老年患者疼痛評(píng)估是一種多層面的評(píng)估，還應(yīng)該考慮醫(yī)院支持資源、患者精神心理健康、營(yíng)養(yǎng)和社會(huì)認(rèn)知等方面的因素[36-37]。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員癌癥疼痛管理教育，改變癌癥疼痛管理觀念

提高醫(yī)護(hù)人員在鎮(zhèn)痛方面的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，定時(shí)組織醫(yī)護(hù)人員參加疼痛管理及用藥方面的知識(shí)講座和培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握各種止痛類藥物的藥效及副作用。改變醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)疼痛管理觀念，免除疼痛屬于患者的基本權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者的病情變化，以患者主訴為主要依據(jù)，正確評(píng)估老年癌癥患者疼痛程度，準(zhǔn)確記錄病情[25,38-39]。

2.4 強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員在老年癌癥疼痛管理過(guò)程中的重要性

醫(yī)護(hù)人員在整個(gè)老年癌癥疼痛管理過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，是主治醫(yī)生和患者之間的橋梁，除了要承擔(dān)老年癌癥患者疼痛程度的主要評(píng)估者、鎮(zhèn)痛措施的具體執(zhí)行者、其他專業(yè)醫(yī)生的協(xié)作者的角色之外，還要承擔(dān)培訓(xùn)者和指導(dǎo)者的角色，向老年癌癥疼痛患者及家屬講解鎮(zhèn)痛原理和用藥方法。醫(yī)護(hù)人員肩上擔(dān)負(fù)著同樣重要的職責(zé)和義務(wù)，是癌癥疼痛管理過(guò)程的堅(jiān)實(shí)執(zhí)行者和守護(hù)者[15]。因此，醫(yī)院或在制訂規(guī)章制度或者政策時(shí)，要重點(diǎn)考慮到醫(yī)護(hù)人員在癌癥疼痛管理過(guò)程中的重要性。

3 討論

隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題逐漸加劇，老年人口數(shù)量越來(lái)越多，伴隨著癌癥發(fā)病頻率居高不下，未來(lái)國(guó)內(nèi)將會(huì)出現(xiàn)越來(lái)越多的老年癌癥患者病歷，老年癌癥疼痛管理需求日益增加。除醫(yī)護(hù)工作者要加強(qiáng)老年癌癥疼痛管理工作外，政策制訂者應(yīng)考慮加大對(duì)老年癌癥疼痛管理的研發(fā)投入，建立健全老年癌癥疼痛管理機(jī)制。雖然影響老年疼痛癌癥管理因素繁雜多樣，臨床醫(yī)護(hù)方面政策制度還不全面，管理流程還有很多漏洞，但是隨著越來(lái)越多高質(zhì)量醫(yī)護(hù)人員投入到老年疼痛癌癥管理過(guò)程中，以及相關(guān)醫(yī)療機(jī)制逐漸完善，相信老年癌癥患者疼痛管理中的問(wèn)題將會(huì)得到有效解決。