王之瑩 秦雅雯 雷佳妮 鄭 敏

近幾十年來(lái)，國(guó)際醫(yī)療界掀起一陣“針灸熱”[1]，18個(gè)國(guó)家將其列入醫(yī)保，越來(lái)越多的人愿意前來(lái)體驗(yàn)并學(xué)習(xí)針灸。針灸，作為中醫(yī)學(xué)的先行者，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)碰撞交融，在越來(lái)越多的病種中被認(rèn)定為有效治療方案[2]。

糖尿病的針灸治療已有2000多年的歷史，它的現(xiàn)代化研究使這種治療方法重返大眾視野并具有更加充足的理論依據(jù)。本文將從糖尿病與針灸的概述出發(fā)，介紹糖尿病的針灸治療現(xiàn)狀。

1 糖尿病的發(fā)病機(jī)制

1.1 糖尿病的西醫(yī)認(rèn)識(shí)糖尿病是一組由多種病因引起體內(nèi)胰島素不足，以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病。目前認(rèn)為糖尿病是遺傳易感性與環(huán)境因素共同作用的多基因遺傳病[3]。根據(jù)胰島功能的正常與否可將糖尿病分為2種類(lèi)型。1型糖尿病的病機(jī)為胰島功能缺陷，胰島素分泌絕對(duì)不足，形成的快速急進(jìn)型血糖升高，適合人工注射胰島素治療；2型糖尿病患者初發(fā)病時(shí)胰島功能正常，但在胰島素降糖的過(guò)程中，胰島素與其作用受體產(chǎn)生了抵抗性，即血糖濃度對(duì)胰島素不敏感。此時(shí)體內(nèi)的胰島素對(duì)于高血糖而言相對(duì)不足，可以使用藥物增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感度進(jìn)行治療[4]。

1.2 糖尿病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)糖尿病，古稱(chēng)“消渴”，最早提出于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以多飲、多食、多尿，而形體消瘦為主要特征[5]。不同于該疾病的西醫(yī)認(rèn)識(shí)，我國(guó)古代醫(yī)家更注重于消渴形成的后天因素：“數(shù)食甘美”“怒則氣上逆”“勞欲過(guò)度”……并歸結(jié)病機(jī)為陰津虧損，燥熱偏盛。根據(jù)病位不同，消渴可被分為以肺胃燥熱為主的上消、以脾胃氣虛為主的中消、以腎陰虧虛和陰陽(yáng)兩虛為主的下消。

2 針灸療法

2.1 針灸的優(yōu)勢(shì)基于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論的針灸經(jīng)過(guò)2500年的實(shí)踐驗(yàn)證是一種安全、有效的治療方法。它不依賴(lài)于外界藥物，而注重于激發(fā)人體自身的調(diào)節(jié)免疫功能，通過(guò)自我調(diào)節(jié)達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡狀態(tài)[6]。這種自我調(diào)節(jié)機(jī)制雖然尚未被解釋清楚，但可以確定的是，它相較目前西藥靶向性治療而言，更具有宏觀性與整體性，這對(duì)于糖尿病這一代謝性疾病而言是非常適用的。

2.2 針灸的療效在20世紀(jì)80年代，有研究表明最適合針灸療法的是體型肥胖、病情輕中度、高胰島素分泌的2 型糖尿病患者[7]。經(jīng)過(guò)針灸治療，患者空腹血糖、餐后2 h、空腹胰島素、餐后2 h胰島素均下降，并且胰島素敏感指數(shù)上升；相對(duì)地，對(duì)于1型糖尿病患者,針灸治療的效果在降低空腹血糖和增加胰島素敏感度方面效果一般，如不與其它降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用,則可導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化[8]。

3 針灸治療糖尿病的機(jī)制

糖尿病的發(fā)生發(fā)展受多重因素影響，針灸調(diào)節(jié)血糖的作用位點(diǎn)尚不明晰，呈現(xiàn)多方位態(tài)勢(shì)[9]。目前對(duì)于糖尿病針灸治療機(jī)制的探索較為分散，未成系統(tǒng)化。研究表明，針灸對(duì)糖尿病的作用多體現(xiàn)在增強(qiáng)胰島功能、影響相關(guān)激素水平、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、修復(fù)組織形態(tài)、雙向調(diào)節(jié)免疫功能等多方面。多種因素協(xié)同作用，調(diào)節(jié)改善整個(gè)降糖過(guò)程[10]。

3.1 增強(qiáng)胰島功能邢春國(guó)等[11]以胰島素抵抗指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)等為胰島功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，使用Meta分析法評(píng)估針灸對(duì)糖尿病患者胰島功能的影響，結(jié)果顯示針灸療法對(duì)胰島功能有雙向調(diào)節(jié)作用。劉美君等[12]觀察640例患者針灸治療2型糖尿病患者的干預(yù)效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)該類(lèi)患者的糖代謝及胰島素抵抗具有良性調(diào)整作用。

3.2 影響激素水平瘦素與褪黑素在調(diào)節(jié)糖代謝的過(guò)程中具有一定的指標(biāo)性提示和功能性作用[13]。宋姍姍等[14]對(duì)比電針“三陰交”“后三里”“脾俞”“胃脘下俞”前后，T2DM大鼠的體質(zhì)量等，得出結(jié)論，電針改善胰島素抵抗的機(jī)制可能與降低血清瘦素水平,改善瘦素抵抗有關(guān)。鄭雪娜等[15]研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療可以提高大鼠松果體的褪黑素(MT)含量及視交叉上核內(nèi)MT1、MT2mRNA表達(dá)量。

3.3 調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌俞向梅等[16]發(fā)現(xiàn)溫針療法可以抑制脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞活化，通過(guò)下調(diào)IL-6表達(dá)和上調(diào)SOCS3表達(dá)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受氧化應(yīng)激損傷,減輕了對(duì)神經(jīng)和血管的損害,以此改善周?chē)窠?jīng)的結(jié)構(gòu)和功能。王志福等[17]研究認(rèn)為，電針腎俞、足三里可抑制脊髓LOX活性，修復(fù)坐骨神經(jīng)損傷，進(jìn)而減輕糖尿病大鼠的痛敏反應(yīng)。

3.4 修復(fù)組織形態(tài)張小麗[18]對(duì)比穴位注射、穴位埋線治療前后糖尿病大鼠的胰島形態(tài)，發(fā)現(xiàn)針灸治療后胰島細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰、分布均勻，并認(rèn)為其組織結(jié)構(gòu)的改善有助于胰島細(xì)胞功能的修復(fù)；陳葉飛等[19]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，電針刺激可以增加大鼠缺血骨骼肌肌細(xì)胞橫截面積，有效改善糖尿病大鼠肌萎縮程度。

3.5 雙向調(diào)節(jié)免疫功能王征等[20]觀察發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合甲鈷胺治療可有效降低糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者體內(nèi)白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平以及血同型半胱氨酸(Hcy)數(shù)值，減輕自身免疫炎癥反應(yīng)對(duì)胰島β細(xì)胞的損傷。高妍等[21]研究表明，糖尿病患者經(jīng)艾灸治療后，體內(nèi)CD4+、CD8+水平顯著升高，提示艾灸有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。在改善機(jī)體免疫力的同時(shí)，減輕自身免疫的攻擊，從而達(dá)到“雙向調(diào)節(jié)”，是針灸治療糖尿病的特色[22]。

4 常用治法與取穴

針灸治療方法多種多樣，每種方法都有其適用范圍和治療優(yōu)勢(shì)。根據(jù)病情病位病性的差異，我們可以選用針刺、灸法、電針、耳針、穴位注射、穴位敷貼、穴位埋線、刺絡(luò)拔罐、平衡針[23]、針刀[24]等不同的適用治療方案。體針應(yīng)用最廣泛，可以著眼于臟腑，平調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣；電針刺激量較大，具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生的效果[25]；穴位敷貼作用于皮膚表面，通過(guò)電波使敷貼藥液深入滲透體表，可改善周?chē)h(huán)[26]。耳針操作簡(jiǎn)便，適合血糖不穩(wěn)伴交感神經(jīng)失調(diào)的患者[27]；“針?biāo)粸?，灸之所宜”，?duì)于臟腑不足，陰陽(yáng)兩虧的患者，灸法溫緩調(diào)之更加適宜[28]。臨床應(yīng)用時(shí)當(dāng)四診合參，選用合適的方法辨證施治。

4.1 體針①穴位選擇。根據(jù)《針灸治療學(xué)》[29]辨證取穴。消渴分為肺胃燥熱(上消)、脾胃氣虛(中消)、腎陰虧虛和陰陽(yáng)兩虛(下消)四型。上消治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，選用肺俞、太淵、魚(yú)際、少府、胰俞，煩渴引飲者配廉泉、內(nèi)庭；中消治以健脾益胃，選用脾俞、胃俞、三陰交、足三里、內(nèi)庭、胰俞，嘈雜善饑者配中脘、內(nèi)關(guān)；下消之腎陰虧虛型治以滋腎陰，泄肝火，選用腎俞、太溪、肝俞、太沖、胰俞，視物模糊者配光明；下消之陰陽(yáng)兩虛型治以補(bǔ)腎陽(yáng)、滋腎陰，選用腎俞、命門(mén)、太溪、氣海、足三里、胰俞，腰膝酸軟者配腰陽(yáng)關(guān)。以上取穴原則是糖尿病(消渴)治療的理論基礎(chǔ)，通過(guò)臨床實(shí)踐，也發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)驗(yàn)效穴。如三陰交，為肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)三經(jīng)交匯，一身之陰氣交匯聚集之所。研究表明[8]，針刺三陰交可有效調(diào)節(jié)胰島素水平，它也是臨床上單穴治療糖尿病使用頻率最高的穴位。另外，胰俞穴作為歷代醫(yī)家治療消渴的經(jīng)驗(yàn)穴，廣為采用。田環(huán)環(huán)[30]通過(guò)電針刺激T2DM大鼠腎俞、脾俞、胰俞，對(duì)比發(fā)現(xiàn)刺激胰俞穴可通過(guò)降低CORT的水平，有效改善T2DM大鼠胰島素抵抗、提高其胰島素敏感指數(shù)。②經(jīng)絡(luò)選擇。根據(jù)劉會(huì)霞等[31]分析臨床針灸治療糖尿病經(jīng)穴應(yīng)用數(shù)據(jù)，顯示穴位配伍中使用頻次最多的特定穴有足三里、三陰交、脾俞、腎俞和肺俞。可以發(fā)現(xiàn)用穴主要集中在背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)，以及下肢部陰經(jīng)循行部位。雖然糖尿病是以陰津虧損，燥熱偏盛為主要病機(jī)的疾病，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)一味滋陰清熱并不能有效地改善消渴[32]?！端貑?wèn)》有言：“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”。膀胱經(jīng)、胃經(jīng)與腎、脾相表里，振奮二者陽(yáng)氣可益脾腎之陰；且人體氣機(jī)循行自目?jī)?nèi)眥(睛明)始，沿膀胱經(jīng)走三陽(yáng)，入三陰，最后從腎經(jīng)歸于足心(涌泉)。唯有順其氣而調(diào)陰陽(yáng)，方可收得佳效。因此在用體針治療糖尿病時(shí)，可選用背部的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、下肢的足陽(yáng)明胃經(jīng)，以及足部的陰經(jīng)，取其從陽(yáng)引陰，陽(yáng)中求陰之義。

4.2 耳穴臨床上治療消渴常用耳穴有胰、內(nèi)分泌、腎、三焦、耳迷根、神門(mén)、心、肝[33]。根據(jù)全息理論，在胚胎成長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，耳與身體各部分是由相同的祖細(xì)胞分化而來(lái)。在耳的不同部位可以找到身體上的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，通過(guò)刺激耳部而改善體內(nèi)循環(huán)[34]。有研究顯示，刺激內(nèi)分泌點(diǎn)可直接作用于β細(xì)胞的神經(jīng)叢，從而改善胰島的分泌功能[35]。

4.3 腕踝針腕踝針作用四肢末端的腕踝6點(diǎn)，分別對(duì)應(yīng)身體的6個(gè)縱區(qū)，即可有效改善身體末端循環(huán)，又能起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑功能的作用，更適用于以糖尿病肢端感覺(jué)異常的病變[36]。張子震等[37]觀察評(píng)價(jià)腕踝針治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變前后患者的癥情變化，發(fā)現(xiàn)腕踝針組在肢體感覺(jué)障礙方面有明顯改善，并認(rèn)為該法有利于受損周?chē)窠?jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能恢復(fù)。

4.4 穴位注射糖尿病的穴位注射多在體針取穴的基礎(chǔ)上進(jìn)行注射。目前常用的注射藥物有當(dāng)歸注射液[38]、維生素B12[39]、甲鈷胺[40]、丹參注射液[41]、天麻素[42]、黃芪聯(lián)合丹紅注射液[43]等。益氣活血類(lèi)藥物與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可通過(guò)穴位點(diǎn)放大效能[44]，在改善糖尿病周?chē)窠?jīng)病變方面取得一定的療效。

4.5 刺絡(luò)拔罐對(duì)于多飲多食單純肥胖型糖尿病患者，刺絡(luò)拔罐可以通過(guò)局部負(fù)壓使毛細(xì)血管擴(kuò)張，排出體內(nèi)瘀血，加快包括糖代謝在內(nèi)的機(jī)體新陳代謝，以達(dá)到降低血糖、改善胰島素抵抗的作用。王鋒等[45]取關(guān)元、豐隆、足三里、天樞、大腸俞等穴位進(jìn)行刺絡(luò)拔罐，治療后患者血清胰島素水平顯著改善。

4.6 艾灸灸法在糖尿病并發(fā)癥的治療中具有獨(dú)特功效。勞美鈴等[46]發(fā)現(xiàn)重灸中脘穴治療脾胃虛寒型2型糖尿病患者，可有效調(diào)節(jié)胃腸激素，增加胃腸動(dòng)力，改善糖尿病合并胃輕癱。此外，溫針灸[47]、雷火灸[48]等療法均具有保護(hù)感覺(jué)神經(jīng)、緩解痛性周?chē)窠?jīng)病變的臨床效用。

5 討論

糖尿病的針灸治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與發(fā)展前景。它根植于經(jīng)絡(luò)理論，通過(guò)調(diào)節(jié)自身陰陽(yáng)平衡來(lái)達(dá)到改善內(nèi)分泌環(huán)境的作用。它致力于平衡而非單向調(diào)節(jié)，治療方式多樣而非固定，作用效應(yīng)廣泛而不單一[49]。這給了糖尿病針灸治療的機(jī)制研究更多的可能性。從另一方面來(lái)看，較大的可能性也意味著研究上的挑戰(zhàn)：①治療方法無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化。中醫(yī)治療以辨證論治、異法方宜為主要特點(diǎn)。面對(duì)不同的患者給予不同的治療方案。治法、手法、選穴的不同難以達(dá)到統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。②療效的評(píng)價(jià)不完善。目前臨床研究多以檢驗(yàn)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)療效，尚無(wú)針對(duì)糖尿病癥候群的評(píng)分體系。重指標(biāo)輕癥候的評(píng)價(jià)體系是不完整的。在此基礎(chǔ)上，筆者提出己見(jiàn)與展望。其一, 扎根于經(jīng)典，研讀傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古籍對(duì)疾病的闡釋?zhuān)嘉蚣膊〉谋举|(zhì)；其二，堅(jiān)持臨床實(shí)踐與現(xiàn)代研究相結(jié)合，深入探索糖尿病針灸治療的機(jī)制，為中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展不斷努力。