借鑒國外醫(yī)院成本控制對(duì)我國醫(yī)療控費(fèi)的啟示及對(duì)策探討

孫林敏 陳望忠 張 群 馮曉晴 蔡道章

1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)編輯部，廣東廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，廣東廣州 510630

醫(yī)院成本管理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要內(nèi)容和手段，其貫穿于醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的全過程，包括成本預(yù)算、成本計(jì)劃、成本核算、成本控制、成本考核和決策等內(nèi)容[1]。目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進(jìn)入攻堅(jiān)區(qū)，取消藥品、耗材加成政策的鋪開，切斷了一直以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的眾多公立醫(yī)院的重要收入來源。然而隨著醫(yī)院的發(fā)展和擴(kuò)張，醫(yī)療成本費(fèi)用呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，公立醫(yī)院收入補(bǔ)償渠道的減少和成本的增長(zhǎng)為公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式和經(jīng)濟(jì)收益帶來了挑戰(zhàn)。因此，國家提倡在“政府補(bǔ)一些，價(jià)格調(diào)整一些”的基礎(chǔ)上“醫(yī)院消化一些”，要求醫(yī)院在公益性的前提下維持運(yùn)營(yíng)，從內(nèi)部管理出發(fā)進(jìn)行成本控制，改變管理模式，由重收入向重成本轉(zhuǎn)變，達(dá)到“開源節(jié)流”[2]。本文通過總結(jié)分析國內(nèi)外醫(yī)療成本存在問題及管理現(xiàn)狀，重點(diǎn)評(píng)述我國在醫(yī)改中控制醫(yī)院成本的主要措施，歸納其中存在的問題并提出參考建議和思考，為促進(jìn)我國公立醫(yī)院的成本管理科學(xué)化和健康長(zhǎng)足發(fā)展提供參考。

1 國外醫(yī)院成本控制實(shí)踐啟示

1.1 美國——商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)下的支付方式改革

醫(yī)療成本控制是美國醫(yī)療行業(yè)的難以“根治”的一大長(zhǎng)期難題。2012年《福布斯》雜志在對(duì)美國的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，美國衛(wèi)生總費(fèi)用占其GDP的比重達(dá)17%，人均醫(yī)療成本為1萬多美元，每年醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)2萬億美元，遠(yuǎn)高于其他國家，而效率之低居各國之冠，近年來更是呈嚴(yán)峻趨勢(shì)[3]。主導(dǎo)原因有三個(gè)方面：一是美國醫(yī)療設(shè)備水平處于世界領(lǐng)先地位，其醫(yī)療服務(wù)主要是由私人醫(yī)院提供，導(dǎo)致治療費(fèi)和人工費(fèi)成本高，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格居高不下；二是醫(yī)療行業(yè)受自由市場(chǎng)意識(shí)形態(tài)的影響，醫(yī)生在“醫(yī)療交易”中花費(fèi)了大量的時(shí)間和精力于應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療授權(quán)和醫(yī)療訴訟事務(wù)等方面，面對(duì)醫(yī)保償付體制的缺陷和被訴訟可能性的擔(dān)心，讓更多醫(yī)生傾向于激勵(lì)患者進(jìn)行許多重復(fù)或非必要的檢查和診療[4]；三是醫(yī)療保險(xiǎn)主要是由私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供，隨著參保群體的增加，醫(yī)療費(fèi)用隨之推高，保險(xiǎn)公司要么增加保費(fèi)，要么削減保險(xiǎn)覆蓋內(nèi)容，增加自費(fèi)項(xiàng)目，總之產(chǎn)生的結(jié)果使患者負(fù)擔(dān)更重[5]。面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用問題嚴(yán)峻的境況，美國提出建立“廣覆蓋”和“低成本”的醫(yī)療系統(tǒng)，并較早采取了一些醫(yī)改措施：在醫(yī)保上，通過建立全民醫(yī)療保障制度，政府嚴(yán)管商業(yè)保險(xiǎn)公司的行為；公開醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；由20世紀(jì)90年代開始探索支付方式改革，從預(yù)先定價(jià)的預(yù)付制，到按病例診斷相關(guān)分組，再到以按價(jià)值付費(fèi)等代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)方式[6]。

1.2 英國——引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)和監(jiān)管機(jī)制

英國是最早實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療保障制度的國家，國家衛(wèi)生服務(wù)體制由政府統(tǒng)一計(jì)劃管理，衛(wèi)生服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供，醫(yī)院內(nèi)人員都是公務(wù)員，衛(wèi)生資源按計(jì)劃配置。自20世紀(jì)末以來，英國也面臨著如醫(yī)療費(fèi)用上漲、醫(yī)院績(jī)效低下、醫(yī)療成本難以控制、醫(yī)療質(zhì)量下滑等全球各國醫(yī)療衛(wèi)生保障體系存在的共性問題[7]。因此，英國政府進(jìn)行了一系列重大醫(yī)改措施。在醫(yī)療體制上，增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加強(qiáng)政府向醫(yī)院放權(quán)。外部允許部分私立醫(yī)院發(fā)展，作為增加醫(yī)療服務(wù)供給，為民眾提供醫(yī)療服務(wù)選擇；內(nèi)部成立公立醫(yī)院集團(tuán)，在國民保健署的隸屬下實(shí)行醫(yī)院自主管理，建立公立醫(yī)院內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)制度[8]。在成本控制上主要通過兩種途徑實(shí)現(xiàn)，一是調(diào)整支付方式控制總體支出，改革前實(shí)行基于服務(wù)的事后定價(jià)，這樣的支付方式受到總額預(yù)算的影響，改革后使用基于治療結(jié)果和健康狀態(tài)的事前定價(jià)模式，所定價(jià)格設(shè)置為公立醫(yī)院統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)且一年內(nèi)不能更變，這就在一定程度上迫使醫(yī)院從內(nèi)部管理出發(fā)加強(qiáng)成本控制。二是設(shè)立特定機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品使用和治療方案的指導(dǎo)，由初級(jí)衛(wèi)生保健托管所對(duì)市場(chǎng)中藥品的成本和效果進(jìn)行評(píng)估，為醫(yī)院診療方案提供建議，通過醫(yī)療質(zhì)量上的成本和效果結(jié)果分析達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用，最終影響醫(yī)療總費(fèi)用的控制和管理[9]。

1.3 印度——醫(yī)療資源高度利用和效益產(chǎn)出最大化

印度的醫(yī)療體制發(fā)展和改革主要以貧困人口為中心提供免費(fèi)醫(yī)療。20世紀(jì)80年代初期，印度政府就制訂了在全國農(nóng)村逐步建立包括保健站、初級(jí)保健中心和社區(qū)保健中心的三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，免費(fèi)向貧困人口提供醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，政府重視私立醫(yī)院的發(fā)展，要求私立醫(yī)院免費(fèi)向貧困人口提供一定醫(yī)療服務(wù)，價(jià)位低、品質(zhì)高的私立醫(yī)院成為主流，承擔(dān)著印度80%國民的門診服務(wù)和60%國民的住院服務(wù)[10]。印度的醫(yī)療成本控制在不需要政府干預(yù)和保證不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下有效減少醫(yī)療成本，如在美國一臺(tái)典型的心臟手術(shù)成本約為上萬美元，而這類手術(shù)在印度通常僅需要花1/5，且死亡率遠(yuǎn)低于美國[11]。印度醫(yī)療成本控制的有效控制主要?dú)w結(jié)于幾個(gè)方面：一是軸輻式網(wǎng)絡(luò)模式設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心醫(yī)院帶來大量患者，各地的醫(yī)療站點(diǎn)圍繞醫(yī)療中心分布來覆蓋周圍偏遠(yuǎn)城鎮(zhèn)和村莊，醫(yī)師能夠有效且高效地為在醫(yī)療站點(diǎn)尋求服務(wù)的患者提供治療，也大大降低患者病假損失、交通和食宿的花銷。二是合理分工提高效率，醫(yī)院將任務(wù)的基本要求與員工的技能水平匹配，按醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)的等級(jí)合理進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員配比，使得醫(yī)生能夠?qū)Ｗ⒂谧罡唠y度最有價(jià)值的那部分工作，醫(yī)生也往往高度專業(yè)化，即長(zhǎng)期專注于某幾種特定類型手術(shù)，以提高熟練度和效率。三是在確保醫(yī)療安全前提下重復(fù)使用物料，使用價(jià)格更為便宜的仿制藥[12,13]。隨著患者數(shù)量的不斷增多，安全、高效、可及的仿制藥極大地提升了印度的醫(yī)療效率。印度在醫(yī)療成本控制方面的創(chuàng)新和成功有賴于始終把貧困和沒有醫(yī)保的人作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的核心，但這種醫(yī)療模式很大程度上受特定的國家體制和社會(huì)情況影響，對(duì)于其他國家控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有一定程度借鑒意義[14]。

2 國外醫(yī)院成本控制經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國的啟示及對(duì)策

我國公立醫(yī)院最早是20世紀(jì)80年代在原國家衛(wèi)生部的推動(dòng)下，基于座談會(huì)和課題研究形式，開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論和醫(yī)院實(shí)踐相結(jié)合，逐漸形成以醫(yī)院成本核算為基礎(chǔ)和核心的成本管理模式[15]。之后陳亞光等[16-17]、李文等[18]、鄒俐愛[19]等眾多學(xué)者對(duì)醫(yī)院成本管理的方法進(jìn)行了廣泛的探索，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加和醫(yī)改的推行，近幾年，相關(guān)政策深入到了公立醫(yī)院中，重點(diǎn)突出了公立醫(yī)院的“公益性”，醫(yī)療成本控制成為醫(yī)改的重點(diǎn)、難點(diǎn)，為控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)趨勢(shì)，改革勢(shì)在必行。

2.1 以醫(yī)保支付方式改革為突破口倒逼醫(yī)院成本控制

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高醫(yī)療保障基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制，是公立醫(yī)院“控費(fèi)用，降成本，優(yōu)結(jié)構(gòu)”的重要途經(jīng)。我國全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，運(yùn)用各種工具方法理論加強(qiáng)精益化管理，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費(fèi)，住院采用按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)[20]。在總額預(yù)付制的倒逼下，公立醫(yī)院大力推廣臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，在保證質(zhì)量的前提下制訂臨床路徑和單病種治療方案，則醫(yī)療成本就有相對(duì)固定的合理區(qū)間，可以用這個(gè)區(qū)間來考核各單病種的成本控制情況。支付方式的改革迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院時(shí)間，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，倒逼醫(yī)院通過內(nèi)部成本管理提高效率控費(fèi)[21]。但總額預(yù)付也是一把雙刃劍，在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)也衍生出一些問題，如因醫(yī)保額度受限，醫(yī)院往往采用推諉患者、分解住院、提高患者自付比例等方式與醫(yī)保管理部門進(jìn)行博弈，最終導(dǎo)致患者和醫(yī)生的利益受到損害[22-24]。

2.2 必須全面推進(jìn)精細(xì)化成本核算和全面預(yù)算

對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行成本監(jiān)測(cè)和建立預(yù)算管理機(jī)制能夠有利于完善醫(yī)院成本管理體系。我國于2012年實(shí)行的新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，制訂了一整套成本核算體系，對(duì)成本核算的對(duì)象、范圍、成本分?jǐn)偟牧鞒碳俺杀緢?bào)表等作了詳細(xì)的規(guī)定，使公立醫(yī)院能夠真正體現(xiàn)成本核算，為公立醫(yī)院的成本管理道路指明了方向[25-26]。當(dāng)前醫(yī)院成本核算從內(nèi)容上可以分為3個(gè)方面：一是對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本量的核算，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中的消耗資金量進(jìn)行核算；二是對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本范圍的核算，厘清正常的成本范圍和不合理支出，從而采用有效措施控制；三是對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本結(jié)構(gòu)的核算，也就是分析在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中的各項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用比例，并和其他醫(yī)院比較進(jìn)行優(yōu)化[27]。成本核算可分為人力成本、后勤成本、醫(yī)療項(xiàng)目成本等，將醫(yī)療成本的細(xì)化到具體的人員、科室和設(shè)備，為“全員、全過程、全方位”的全面預(yù)算編制提供科學(xué)的依據(jù)。在傳統(tǒng)成本核算方法的基礎(chǔ)上，作業(yè)成本法、成本分?jǐn)偡ā挝环?、?xiàng)目法及病種法等方法按醫(yī)院管理的需要，將成本核算按照對(duì)象的多樣性進(jìn)行劃分，更有針對(duì)性地提出管理辦法，便于更有效地實(shí)施成本管理。

2.3 堅(jiān)持優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)以建立科學(xué)的價(jià)格形成機(jī)制

藥品加成政策在中國已經(jīng)實(shí)行了數(shù)十年，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下逐漸發(fā)生了變異，逐步演變到“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”一度成為醫(yī)療行業(yè)的一大詬病。新醫(yī)改推行取消藥品加成后，醫(yī)院收入由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入、政府補(bǔ)助3個(gè)渠道減少為2個(gè)渠道，減少的收入由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府的補(bǔ)助、降低醫(yī)院的運(yùn)行成本等多方來承擔(dān)[20]。取消藥品加成后醫(yī)療費(fèi)用有降有漲，遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，旨在降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療及檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診查、護(hù)理、手術(shù)、治療及中醫(yī)等部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。對(duì)于大醫(yī)院來說，一定范圍內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整可有效彌補(bǔ)取消藥品加成對(duì)其業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)的影響，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療總收入的影響較小，有助于優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值和勞動(dòng)積極性，提高醫(yī)院運(yùn)行效率及控制藥品使用和住院費(fèi)用[28]。有利于合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整及多方參與的價(jià)格形成機(jī)制，確保醫(yī)?；鹂沙惺?，群眾基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體不增加。

2.4 其他措施建議

醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是醫(yī)療系統(tǒng)多方面因素共同作用的結(jié)果，控制費(fèi)用需把握?qǐng)?jiān)持科學(xué)性、系統(tǒng)性的原則，通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為、控制公立醫(yī)院規(guī)模、取消耗材加成，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度等措施，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，建立合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)良性運(yùn)行。

3 當(dāng)前醫(yī)院成本管理仍存在實(shí)踐困境

眾多醫(yī)改措施的實(shí)施在控制醫(yī)療費(fèi)用增速過快和結(jié)構(gòu)不合理上取得一定的效果，在公立醫(yī)院良性運(yùn)營(yíng)、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鹂沙惺艿确矫嬗懈纳菩Ч源嬖谝韵虏蛔悖菏紫?，成本管控意識(shí)不足、方式落后，醫(yī)院管理者對(duì)于成本管控的重要性認(rèn)識(shí)不夠，產(chǎn)生重業(yè)績(jī)輕內(nèi)控，導(dǎo)致醫(yī)院未形成系統(tǒng)的成本理念，成本控制難以在醫(yī)療相關(guān)活動(dòng)中貫徹落實(shí)[29]；其次，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理狀況仍存在，取消藥品加成后藥費(fèi)降下來了，但手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、服務(wù)費(fèi)大幅度上升，衍生出重檢查等過度醫(yī)療的現(xiàn)象[30]；另外，成本管理信息系統(tǒng)有待加強(qiáng)，單病種、臨床路徑管理及對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的成本支出管控信息管理效率有待高，以至于實(shí)際管理和控制中存在收支信息收集整理不及時(shí)準(zhǔn)確的問題，不利于醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)有效的開展[31]。

4 總結(jié)

科學(xué)的成本控制是公立醫(yī)院有效運(yùn)行的關(guān)鍵機(jī)制，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)與發(fā)展有重要的現(xiàn)實(shí)意義，因此提出幾點(diǎn)建議：一是醫(yī)院要抓實(shí)成本控制，做好全面成本核算工作并實(shí)行財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)透明，堅(jiān)持公益性的性質(zhì)，獲得政府和社會(huì)的信任，樹立起良好的公立醫(yī)院形象，并實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。二是公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全預(yù)算激勵(lì)與約束機(jī)制相結(jié)合的預(yù)算考評(píng)體系，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入對(duì)各部門的績(jī)效考核，以有效保證預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。三是不斷創(chuàng)新成本控制理論方法，緊密聯(lián)系信息化建設(shè)，將人工智能、大數(shù)據(jù)等計(jì)算機(jī)信息技術(shù)與醫(yī)院成本控制需求結(jié)合，提高醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平。