吳夏俊 樓毅杰 崔宇勝 楊珺超

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

龔?fù)①t（1538—1635），字子才，號云林山人，明末太醫(yī)院御醫(yī)，貫通醫(yī)理，博采眾長，有“醫(yī)林狀元”“回天國手”之譽(yù)，是江西歷史上的十大名醫(yī)之一[1]。其一生撰寫了《濟(jì)世全書》《云林神彀》《萬病回春》《壽世保元》等著作，流行于世?！对屏轴t(yī)圣普渡慈航》乃龔氏暮年所作，于明·崇禎元年（1628 年）撰成，傳至現(xiàn)代原已只剩殘卷，2020 年經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)連建偉教授及其友人反復(fù)?？保未嬲?，終圓滿輯復(fù)并出版。該書理法方藥詳實(shí)，涉及臨床各科，給后人留下了十分珍貴的中醫(yī)藥財(cái)富。

筆者有幸拜讀，對其治咳嗽一病頗以為然?？人允且蛐胺阜蜗?，肺失宣肅，肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)出咳聲或伴有咳痰為主要表現(xiàn)的一種病癥[2]?！对屏轴t(yī)圣普渡慈航》詳細(xì)總結(jié)了咳嗽的因機(jī)法治，形成寒熱并用，肝脾同調(diào)，金水同補(bǔ)，養(yǎng)血行氣的用藥風(fēng)格，同時(shí)劑型靈活，創(chuàng)制清火止咳湯、貝母冬花丸、天門冬膏、連皮生姜汁等丸散膏丹?，F(xiàn)筆者對其進(jìn)行總結(jié)分析如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《素問·咳論》開宗明義：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。”可見咳證的發(fā)生主要是因?yàn)槠っ飧辛耙约斑^食寒涼內(nèi)傷脾胃，同時(shí)節(jié)令、時(shí)氣亦是影響因素。

龔氏繼承了《內(nèi)經(jīng)》的思想，認(rèn)為：“夫肺為嬌臟，外主一身之皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋。”[3]110肺居上焦，為嬌臟，主皮毛，主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，為五臟華蓋，為水之上源，可通調(diào)水道，亦主治節(jié)。同時(shí)，他又認(rèn)識到：“形寒飲冷，最易得寒，燥氣郁蒸，最易生熱。惟其易為冷熱，所以內(nèi)外交侵，動(dòng)則邪氣窒塞矣?！盵3]110內(nèi)外虛實(shí)寒熱為咳嗽誘發(fā)之因，患者自身氣虛為咳嗽誘發(fā)主因，而“郁熱”“形寒飲冷”為邪氣壅滯的主因，故其提出“清利行之”“解利之后溫中助胃”的兩大法則。

龔氏師古不泥古，將咳嗽的病因歸納為外感風(fēng)邪、內(nèi)傷生冷、火熱郁肺，或可兼有內(nèi)生痰濕、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物，因而導(dǎo)致肺臟的實(shí)證或虛證，亦或是虛實(shí)夾雜，最終內(nèi)外合邪，痰壅氣逆，肺失宣降而致咳嗽。并總結(jié)了標(biāo)志性的病理特點(diǎn)，如鼻塞聲重為感風(fēng)，焦躁煩悶為挾熱，膈間腥悶為瘀血，心悸怔忡為水飲停滯等，誠為經(jīng)驗(yàn)之談。

2 龔氏辨證特色

龔氏辨證，注重聯(lián)系患者發(fā)病的誘因、咳嗽的癥狀特點(diǎn)或持續(xù)時(shí)間等，分析其內(nèi)在的病機(jī)，活立治法，常復(fù)用發(fā)散、化痰、清熱、滋陰之品。

2.1 三期辨證：龔氏根據(jù)咳嗽的發(fā)展規(guī)律，將臨證常見的咳嗽病分為3 期，把握住各期的證型要點(diǎn)，可以執(zhí)簡馭繁，以指導(dǎo)臨證分期治療。茲分述如下。

2.1.1 咳嗽早期，氣虛衛(wèi)弱，外感風(fēng)邪，痰濕壅肺：該期主癥見咳嗽聲重，發(fā)熱、頭痛、喘息氣促，或見鼻涕黏稠，脘腹痞滿，嘔吐痰液等。龔氏認(rèn)為外感咳嗽本因患者氣虛衛(wèi)外之力不足，而致“虛邪賊風(fēng)”侵犯人體，病機(jī)特點(diǎn)為四時(shí)感冒或內(nèi)傷痰濕，當(dāng)益氣解表，方選參蘇飲加減。同時(shí)龔氏詳細(xì)記載了加減之法。如胸滿多痰，加瓜蔞仁降氣化痰；氣促喘嗽，加知母、貝母清肺化痰；肺寒咳嗽，加五味、干姜溫肺化飲；心下痞滿，胸中煩熱，停酒不散，嘈雜惡心，加黃連、枳實(shí)，倍干葛、陳皮辛開苦降；鼻衄，加烏梅、麥冬、白茅根涼血止血；妊娠傷寒，去半夏，加香附。[3]113

2.1.2 咳嗽中期，火熱亢盛，痰熱壅肺，氣機(jī)失調(diào)：該期主癥見咳嗽咳痰，痰黏或黃稠，身熱，喘促氣急，口干口渴，舌紅、苔黃膩等，或前期已服參蘇飲而未見效。病機(jī)特點(diǎn)為火熱亢盛，痰熱壅肺。法當(dāng)清肺化痰，以清火止咳湯為主方。方中石膏、黃芩、梔子大寒清肺熱，知母、貝母潤肺清熱，桑皮瀉肺定喘，瓜蔞、前胡清化熱痰，杏仁宣肺止咳，枳殼、桔梗理氣寬胸、調(diào)節(jié)氣機(jī)，以上藥物同用，共奏清肺化痰、平喘止咳之功。

2.1.3 咳嗽后期，熱盛傷陰，痰火互結(jié)，久嗽耗元：該期主癥見久嗽不止，漸成勞怯，喘滿氣急，肺脹痰結(jié)，聲啞喉瘡，或見其他上焦火熱熾盛之象。病機(jī)特點(diǎn)為咳嗽日久，火熱傷陰，痰熱郁結(jié)。法當(dāng)清熱潤肺，化痰止咳，以潤肺達(dá)痰湯為主方。方中山梔子、桑皮、黃芩清肺熱，陳皮、茯苓、貝母化痰散結(jié)，天冬、麥冬養(yǎng)陰潤肺，當(dāng)歸補(bǔ)血又能止咳逆上氣，五味子斂肺。并可隨癥加減，如見咳嗽、喘息、氣急，可加紫蘇子、竹瀝降氣定喘，去升提的桔梗；如為痰熱咳嗽，面色紅赤，發(fā)熱，咯血痰者，可加芍藥、生地黃、紫菀、阿膠、竹瀝清熱涼血，去五味子、苦杏仁、貝母、桔?？鄿厮釘?；如若痰黏難咯，可加瓜蔞、枳實(shí)、竹瀝行氣開痰，去收澀之五味子?？人匀站?，咽喉疼痛，語音不清者，可加薄荷、生地黃、紫菀、竹瀝開肺利咽，去貝母、杏仁、五味子?？忍盗慷?，可加白術(shù)、金沸草健脾消痰，去桔梗、黃芩、杏仁。[3]114

同時(shí)，龔氏指出久嗽之人，或積痰留于肺胃，或挾濕挾酒毒，則開郁行氣，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，辛開苦降，選用神曲、瓜蔞、蜂房、炒僵蠶、姜汁等化膠結(jié)之氣?；蚪饫`用寒涼，則亟溫中助胃，稍佐平嗽。同時(shí)，注重補(bǔ)腎，腎為肺之主，為氣之藏，需補(bǔ)腎歸元，金水相生。

2.2 臟腑辨證：咳嗽雖屬肺病，但臟腑功能失調(diào)皆能引起咳嗽，如《素問·咳論》所云，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”?！秲?nèi)經(jīng)》對五臟咳、六腑咳的特征進(jìn)行概述，為后世臟腑辨治咳證之濫觴。龔氏在咳嗽辨證上首重肺，次重脾胃腎，亦考慮到心肝對咳的影響。

肺咳而論，龔氏首分虛實(shí)。肺為嬌臟，最易感受風(fēng)寒之邪侵襲，常見肺部脈浮，浮脈主外感表證，法當(dāng)發(fā)散；肺又居上焦，內(nèi)外邪氣郁久最易化熱，常見肺脈實(shí)，法當(dāng)清利，如火熱郁肺，應(yīng)以清肺降氣化痰之法，選用黃芩、海浮石、瓜蔞、青黛、桔梗、半夏、香附、訶子、青皮等清肺化痰止咳；久病咳嗽，則最易肺虛，常見濡散之脈，則以補(bǔ)肺為法，可選五味子、款冬花、紫菀等溫澀之品。

脾胃而言，倘若久咳之人，曾過用汗法或寒涼之品治療未效，而現(xiàn)癥見下利、納差等，應(yīng)主以陳皮、厚樸、生姜汁溫中助胃，佐以紫菀、款冬花、前胡等平性之藥止咳。

肺主呼氣，腎主納氣，肺腎二臟共同維持人體呼吸運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，故龔氏曰“凡咳嗽暴重，動(dòng)引百骸，自覺氣從臍下逆奔而上者，此腎虛不能收氣歸元也，尤當(dāng)補(bǔ)腎為要，毋徒從事于寧肺”[3]111。如好色之人，腎中元?dú)馓撊?，咳嗽?jīng)久不愈，可選用人參、茯苓、熟地、沉香、琥珀、朱砂等潛降益腎。牟重臨[4]從滋腎論治頑固性咳嗽，收效斐然，與龔氏之法相呼應(yīng)。

肝郁氣滯則脅痛，臨床兼見脅痛的咳嗽患者，龔氏先以青皮疏肝行氣，后用二陳湯加膽南星、香附、青黛、生姜汁等藥物疏肝理氣化痰，可謂標(biāo)本兼顧。如咳嗽兼見心煩不安，用益元散加朱砂清心鎮(zhèn)驚以止咳，效佳。

2.3 時(shí)間辨證：《靈樞·歲露論》指出，“人與天地相參，與日月相應(yīng)”。人與自然環(huán)境是一個(gè)統(tǒng)一的整體，一年四季的變化、一日四時(shí)的差異都可能對人的生理病理環(huán)境產(chǎn)生影響。龔氏在咳嗽的論治上，對時(shí)間醫(yī)學(xué)的辨證觀點(diǎn)亦有所發(fā)揮。

季節(jié)因素上，龔氏指出：“凡咳嗽，春是春升之氣，夏是火炎于上，秋是濕熱傷肺，冬是風(fēng)寒外來。”[3]113四時(shí)感冒咳嗽，治應(yīng)首重發(fā)散，次以半夏等藥治痰，可預(yù)防再發(fā)。筆者認(rèn)為，春是萬物升發(fā)的季節(jié)，在臟應(yīng)肝，人體氣機(jī)上升之性旺，因此咳嗽可能多由于肝氣升發(fā)太過引起；夏是高溫酷暑之際，在臟應(yīng)心，咳嗽多由外感風(fēng)熱、痰熱內(nèi)郁所致；秋本屬燥季，在臟應(yīng)肺，然長夏主濕，若長夏之濕盛而久羈，又“燥氣郁蒸，最易生熱”[3]110，故可形成濕熱之邪，壅肺而咳；冬日嚴(yán)寒，在臟應(yīng)腎，咳嗽常由外感風(fēng)寒或陽虛外感等所致。宋康[5]教授從四時(shí)分治咳嗽，臨證頗有效驗(yàn)，這與龔氏觀點(diǎn)不謀而合。

晝夜時(shí)間上，龔氏承子午流注學(xué)說及參考《丹溪心法·咳嗽》[6]之論，指出上半日咳嗽患者，病機(jī)為胃內(nèi)火熱，選用知母、石膏等清胃之藥，這可能與上半日對應(yīng)足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)有關(guān)。午后為陰生之時(shí)，故午后咳嗽，多為陰虛，選用四物湯加知母、黃柏等藥物以滋陰降火。而黃昏咳嗽的病機(jī)是有火氣浮在肺中，所以不適合選取涼藥，應(yīng)選用五味子、五倍子等收澀藥物斂肺降氣。五更作咳的病機(jī)是胃中有飲食積滯，到五更之時(shí)，火氣流入肺中，故致肺熱咳嗽，應(yīng)選知母、地骨皮等藥物清降肺火。

2.4 痰脈辨證：龔氏認(rèn)為痰為咳嗽代表性的病理產(chǎn)物，憑痰之性狀可知虛實(shí)寒熱。其認(rèn)為痰黃或稠為肺實(shí)，當(dāng)以黃芩、黃連、半夏、瓜蔞等清熱滌痰；痰白或稀為肺虛，當(dāng)先以麻黃、杏仁、生姜、細(xì)辛等解利后，再以四物湯加竹瀝生姜或人參膏等扶正。同時(shí)脈象亦為辨證關(guān)鍵，提出雙弦為寒、脈數(shù)為熱、浮緊為虛、沉數(shù)為實(shí)的觀點(diǎn)，并提出了浮濡者生，緊急者死的見解。對于脈象緊急者為咳嗽暴重，動(dòng)引百骸，腎虛不能歸元，補(bǔ)腎為要，不能僅從寧肺。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，57 歲。2021 年1 月29 日初診：咳嗽10 天。平素有反復(fù)氣上沖感2 年余，逢春季加重，或遇情緒不佳時(shí)加劇。診見：咳嗽，痰黃而黏，后半夜加重，不能平臥，晨起咳甚，口干稍苦，伴喉中有黏痰樣異物感，胃納一般，大便溏。舌尖紅苔剝、苔白膩罩黃，脈弦數(shù)。查體：雙肺聽診呼吸音正常，未聞及啰音。胸部CT：右肺中葉及左肺上葉舌段少許纖維灶。右側(cè)胸膜局部增厚。先仿龔氏法辛散疏導(dǎo)以解表化痰熱略佐清滋。處方：前胡、天竺黃、紫菀、白前、荊芥、杏仁、浙貝、皂角刺、白芥子各9g，瓜蔞皮、枇杷葉、枳殼、赤芍各15g，桔梗、化橘紅各6g，生甘草5g，鮮蘆根45g。3劑。

2021 年1 月31 日二診：咳嗽幾愈，痰較前減少，仍略夾黃，稍有咽痛，大便較前成型，略軟。舌尖紅較前減退，已有苔覆、苔薄白膩，脈沉滑軟。肺氣郁閉已開，痰濕仍有阻滯，仿龔氏法疏化宣導(dǎo)以除濕邪。處方：上方去杏仁、枳殼、赤芍，加木蝴蝶10g，姜半夏9g，生竹茹15g，鮮蘆根改至30g。5劑。

2021 年2 月4 日三診：咳嗽已除，咽中時(shí)覺異物感，痰較前明顯減少，仍有少量濃痰，大便軟而成型，舌紅、苔中膩，脈弦滑。此為咳嗽后期，仍有伏痰，痰濕阻滯，略夾陰傷，仿龔氏法，化濕養(yǎng)陰兼顧，略佐通絡(luò)疏導(dǎo)。處方：竹瀝半夏、厚樸花、蘇梗、旋覆花、代赭石、川牛膝、皂角刺、白芥子各9g，木蝴蝶10g，赤芍、枳殼12g，生竹茹、茯苓各15g，鮮蘆根、生藕節(jié)各30g。7 劑。1 周后隨訪，咳嗽咳痰已除，惟情緒波動(dòng)時(shí)咽中略有異物感。恰如龔氏所言肝氣不舒之咳嗽，以二陳湯合柴胡疏肝散（陳皮改青皮）加黛蛤散投之。服藥兩周及一月后隨訪，自覺心情平靜，較前不易動(dòng)怒，咳嗽咳痰全無。

按：本案是筆者學(xué)習(xí)龔氏治咳法后在楊老師指點(diǎn)下的一則效案?；颊叱跗诜螝庥糸]，痰熱壅肺，則方選止嗽散加減開表降氣，楊老師指出該患者舌尖剝苔，是為陰傷，但患者大便溏薄，當(dāng)選清滋宣透之品，即加藥并重用鮮蘆根，且患者晨起咳嗽較甚，舌脈相參，從龔氏時(shí)間辨咳而言，是為脾胃痰濕阻滯，加用瓜蔞、枳殼通降陽明之屬，僅三劑諸癥大減，效果明顯。二診遵龔氏所言，以調(diào)理氣機(jī)、清滌痰熱、宣通郁閉為主，仿宣痹湯法，合入木蝴蝶，并加半夏、竹茹以清痰熱。三診楊老師指出，龔氏雖指出后期當(dāng)以痰火、腎虧立法，然因前期干預(yù)及時(shí)，不達(dá)久嗽范疇。脾為生痰之源，故應(yīng)循龔氏從脾胃入手治咳的思路，健脾助胃，有利運(yùn)化，佐以平性之藥，以復(fù)升降之性，方選半夏厚樸湯合旋覆代赭湯加減。1 周后隨訪患者諸癥轉(zhuǎn)安。后因情緒波動(dòng)又致咽中不適，是以從龔氏肝郁成咳而論，選二陳湯合柴胡疏肝散（陳皮改青皮）加黛蛤散投之而愈，藥后隨訪并未再發(fā)，心態(tài)較前趨于平和。

4 小結(jié)

龔?fù)①t在繼承《內(nèi)經(jīng)》思想及前世醫(yī)家觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨證經(jīng)驗(yàn)，在《云林醫(yī)圣普渡慈航》中對咳嗽一病作了精當(dāng)、實(shí)用的論述。龔氏以三期辨證立咳嗽治療大法，早期解表化痰利濕，中期滌痰疏導(dǎo)肺絡(luò)，恢復(fù)氣機(jī)升降，后期養(yǎng)陰潤肺或補(bǔ)腎歸元。并結(jié)合咳嗽特點(diǎn)、痰脈特點(diǎn)、臟腑咳嗽特點(diǎn)予以清肝、運(yùn)脾、益腎、寧心等治法。同時(shí)，根據(jù)所處時(shí)令與發(fā)作時(shí)間予以專病專藥。龔氏治咳之法至今仍有極高的臨床參考借鑒價(jià)值，可以拓寬咳嗽的辨治思路，以期提高現(xiàn)代中醫(yī)的臨床診療效果。該書中對其他疾病的論述亦有待我們?nèi)タ偨Y(jié)、探析。