南京市中醫(yī)院 江蘇 南京 210001
中藥在治療支原體肺炎(MPP)方面具有療效佳,無(wú)毒副反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn),淺析如下。
現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家根據(jù)支原體肺炎的臨床表現(xiàn)及體征,大多將此病歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“肺炎喘嗽”范疇,病機(jī)是肺氣閉郁,治則以開(kāi)肺化痰、止咳平喘為主,但近年來(lái)止咳、化痰、平喘等法在本病中療效漸微?;谛荷硖攸c(diǎn),臨床發(fā)現(xiàn)前來(lái)就診的急性期及遷延期MPP患兒一般以風(fēng)熱閉肺、痰熱閉肺證居多,但筆者發(fā)現(xiàn)瘀阻肺絡(luò)也是本病重要病機(jī)之一,故臨證時(shí)在應(yīng)用寒涼藥物清熱化痰,開(kāi)肺平喘的基礎(chǔ)上,往往會(huì)加用活血化瘀通絡(luò)的藥物,可有效縮短急性期及遷延期兒童支原體肺炎病程,明顯緩解患兒癥狀及體征。
瘀阻肺絡(luò)貫穿疾病始終。首先,本病病位在肺,肺朝百脈,主氣司呼吸,外邪犯肺,肺氣閉塞,氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血凝,血停脈中,凝而成瘀,閉阻肺絡(luò)[1]。另外,《幼科要略》提到“襁褓小兒,體屬純陽(yáng),所患熱病最多”,考慮小兒體質(zhì)特點(diǎn),不管外感寒、熱、濕、溫、毒,入里皆易化熱化火,熱邪熏蒸,煉液為痰,凝血為瘀,痰瘀互結(jié),則閉阻肺絡(luò)。王清任云“久病入絡(luò)為瘀”,各種慢性疾病均會(huì)影響衛(wèi)氣營(yíng)血之運(yùn)行,導(dǎo)致氣機(jī)不暢,最終致血運(yùn)緩滯而成瘀。支原體肺炎的特點(diǎn)就是潛伏期長(zhǎng),病程長(zhǎng),病情易反復(fù),最終必將導(dǎo)致衛(wèi)氣營(yíng)血運(yùn)行失調(diào),瘀阻肺絡(luò)。
從中西醫(yī)兩方面,均可證明急性期及遷延期MPP患兒在病程中除了存在痰熱互結(jié)、肺氣閉郁,同時(shí)也有明顯的瘀阻肺絡(luò)之象,所以治療MPP患兒,在傳統(tǒng)化痰、止咳、平喘基礎(chǔ)上,加入活血化瘀通絡(luò)藥物,可取得更好療效。但兒童臟腑嬌嫩,形氣未充,與成人相比不耐攻伐,活血化瘀通絡(luò)藥物的選擇需要謹(jǐn)慎,不宜使用三棱、莪術(shù)、水蛭等破血藥,此類(lèi)藥物過(guò)于猛烈,筆者常用的活血化瘀通絡(luò)藥物包括桃仁、丹參、地龍、虎杖等。桃仁入肝經(jīng)血分,性平味苦甘,既能活血化瘀,又可止咳平喘。丹參味苦,微寒,具有活血祛瘀,涼血解毒之功,善治血分,是調(diào)順經(jīng)脈之藥。地龍味咸性寒,其性走竄,具有清熱、平喘、通絡(luò)之功。虎杖味微苦,性微寒,歸肝經(jīng),可清熱解毒,同時(shí)具有活血散瘀,止咳化痰效果。現(xiàn)代藥理研究表明,肺炎患兒應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)中藥可改善肺部微循環(huán)和降低血管通透性,減少炎性介質(zhì)釋放,減輕呼吸道充血水腫和炎癥反應(yīng);防止血小板聚集,從而預(yù)防血栓形成;還能夠調(diào)節(jié)肺炎患兒紊亂的免疫功能[2-4]。
徐某某,女,9歲。因“咳嗽1周,加重伴發(fā)熱48小時(shí)”入院。2019年11月10日,患兒無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽,陣發(fā)性單聲咳,咳次不多,無(wú)發(fā)熱,家長(zhǎng)自行予“阿奇霉素干混懸劑、小兒止咳糖漿”口服治療,咳嗽癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),于2019年11月15日至我院門(mén)診就診,查血常規(guī)+高敏C反應(yīng)蛋白(CRP):CRP 4mg/L,白細(xì)胞(WBC)7.3×109/L,中性粒細(xì)胞(N)%57.3%,淋巴細(xì)胞(L)%37.8%,紅細(xì)胞(RBC)5.17×1012,血紅蛋白(Hb)146g/L,肺炎支原體IgM抗0.01COI,予“桑杏合劑、藍(lán)芩口服液、阿奇霉素干混懸劑”口服以及霧化治療。入院前48小時(shí)患兒出現(xiàn)發(fā)熱,熱峰達(dá)39.1℃,咳嗽加重,夜間較劇,持續(xù)性刺激性干咳,遂至我院急診就診,查血常規(guī)+CRP:CRP 14mg/L,WBC 6.67×109/L,N%59.2%,L%35%,RBC 4.56×1012,Hb 131g/L,予“右旋布洛芬口服混懸液、藍(lán)芩口服液”口服對(duì)癥治療。后患兒熱勢(shì)反復(fù),咳嗽頻作,家長(zhǎng)攜患兒于11月17日再次至我院急診就診,查全胸片示:右下肺肺炎,由急診收住入院。入院時(shí),患兒發(fā)熱,體溫38.1℃,咳嗽陣作,有痰色黃,鼻塞流清涕,時(shí)有打噴嚏,無(wú)咽癢咽痛,臍周隱痛,無(wú)惡心嘔吐,納少,大便未解,小便正常,夜寐欠安。既往有“肺炎”病史1次。入院后予復(fù)查血常規(guī)+CRP:CRP 21mg/L,N%65.60%,L%26.80%;血凝四項(xiàng):血漿纖維蛋白原 4.07g/L;肺炎支原體IgM 2.66COI。西醫(yī)診斷:支原體肺炎;中醫(yī)診斷:肺炎喘嗽(痰熱閉肺證)。治療上西醫(yī)改予紅霉素聯(lián)合頭孢地嗪靜滴抗感染及化痰、止咳、平喘等對(duì)癥處理。中醫(yī)方面予中藥煎劑口服,方藥:蜜麻黃5g,炒杏仁、葶藶子、大棗、酒黃芩、連翹、虎杖、茯苓各10g,石膏(先煎)15g,炙甘草、炒桃仁、丹參、法半夏各6g。共5劑,囑水煎服,每日1劑,早晚溫服。11月20日患兒口服3劑后,體溫漸恢復(fù)正常。11月22日患兒口服完5劑后咳嗽明顯好轉(zhuǎn),去原方虎杖、石膏、蜜麻黃等藥,加用桑葉、桑白皮各10g,前胡、陳皮各6g,加強(qiáng)化痰止咳之功。繼服5劑后,患兒咳嗽不顯,無(wú)其他特殊不適,復(fù)查血常規(guī)+CRP未見(jiàn)明顯異常,胸片:兩肺紋理增多,右下肺炎癥面積較前片吸收,予以出院。
按:本病例即為典型的支原體肺炎,患兒疾病初期以刺激性持續(xù)性干咳為主,夜間癥狀較重,第一次查肺炎支原體IgM定量陰性,考慮患兒當(dāng)時(shí)病程較短,抗體尚未轉(zhuǎn)陽(yáng),但根據(jù)患兒癥狀及體征,門(mén)診醫(yī)生還是經(jīng)驗(yàn)性予以阿奇霉素口服治療。患兒足量、足療程使用阿奇霉素口服抗感染之后,咳嗽癥狀仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn),且出現(xiàn)高熱不退,查胸片提示右下肺大面積實(shí)變影,收住入院后復(fù)查肺炎支原體IgM達(dá)到2.66COI,且排除了其他病原菌感染,明確診斷支原體肺炎?;純菏褂冒⑵婷顾乜垢腥局委煙o(wú)效,改予紅霉素聯(lián)合頭孢菌素繼續(xù)抗感染治療。筆者考慮患兒可能存在大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物不敏感,故在使用紅霉素的基礎(chǔ)上,予以中藥煎劑口服?;純焊邿幔人?,咯痰色黃,結(jié)合舌紅、苔黃膩,脈滑數(shù),辨病辨證為肺炎喘嗽(痰熱閉肺證),中藥以五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯為主方,且加用桃仁、丹參、地龍等活血化瘀通絡(luò)的藥物及半夏、茯苓等化痰之藥。3劑后患兒熱退,咳嗽好轉(zhuǎn),5劑結(jié)束,患兒咳嗽較前明顯緩解,故調(diào)整用藥,加強(qiáng)化痰止咳之功,但丹參、桃仁、地龍等活血化瘀藥物的使用貫穿疾病始終。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療,患兒入院10天后好轉(zhuǎn)出院,臨床癥狀及體征基本消失,胸片提示肺部炎癥吸收明顯,且未并發(fā)其他系統(tǒng)、器官損害,活血化瘀通絡(luò)藥物在該病中起到積極作用,能有效縮短疾病療程,緩解患者癥狀及體征。