齊 媛

王有奎是第五批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作室指導老師，從醫(yī)50余載，專攻肺病診療，積累了豐富的臨床經驗，療效獨特。有幸跟師臨診學習，獲益頗多。王主任通過多年對肺脹的深入研究，創(chuàng)新總結出了肺脹的基本病機“元氣不足，肺失宣降”“痰、飲、瘀”為肺脹發(fā)作之標，“大補元氣”是肺脹的治療根本，形成了對肺脹診治的新理論新思想，對肺脹病臨床的診治發(fā)揮了巨大的指導作用，現將一點心得體會向大家介紹如下。

1 肺脹溯源

肺脹系由多種慢性的肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈，終致肺氣脹滿，不能斂降的一種病癥，病程長，癥狀時輕時重，患者十分痛苦。臨床上常表現為咳嗽、咳痰、胸部膨滿, 憋悶, 喘息上氣，心悸，煩躁不安，面色晦暗，唇甲發(fā)紺, 甚或肢體浮腫等為主要特征，與現代醫(yī)學中的慢性支氣管炎合并肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)、慢性肺源性心臟病(簡稱肺心病)等相類似，皆屬于“肺脹”范疇。

古文今論，多提及“風、寒、熱、痰、濕、虛、瘀”眾說紛紜。“肺脹”之名最初見于《靈樞·脹論》“肺脹者，虛滿而喘咳”?！吨T病源候論》言：“肺虛為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹”?！短绞セ莘健贰妒備洝返任墨I中也有記錄，指出肺脹基本的病理基礎為肺虛。宋金元時期眾多著名的中醫(yī)家也主張肺虛再感邪形成痰、飲、瘀致肺脹的觀點，例如元代醫(yī)家朱丹溪的認識“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。中醫(yī)理論多認為先虛再感邪的觀點，認為肺脹的發(fā)生為肺本虛，復加外感、食傷、情志失調、過度疲勞等原因，導致痰、飲、瘀病理產物，阻礙氣機而致病。病理特點以痰濁、水飲、血瘀為主，痰飲多見于肺失治節(jié)，不能布津；脾失運化，不能轉輸；腎失氣化，不能蒸化，津液凝聚而生成。血瘀多見于氣虛、氣滯，氣不行血，瘀滯而成。痰、飲、瘀蟄伏于肺，成為肺脹發(fā)病的夙根，每遇天氣變冷、進食不當、情志失和、疲倦過勞等多種誘因即可引起發(fā)作。

近年來，眾多名家對肺脹病因以及病機的研究做的較多。王琦等[1]認為肺虛不固、外感誘發(fā)是肺脹發(fā)生的基礎，瘀血與痰濁交阻為病機演變的重點。韓樹人認為肺脹因反復感受外邪，并且跟長期吸煙有關，病位主要在肺腎，累及心脾，病理屬性以虛為主，其演變的過程為因虛致實，最終導致痰濁水飲夾瘀內阻而成[2]。洪廣祥[3]則認為肺陽虛是其發(fā)病的根本，痰瘀伏肺是其夙根。武維屏等[4]認為久病肺虛是肺脹病的發(fā)病基礎，痰瘀潴留在肺而導致發(fā)病，本虛為氣虛或氣陰兩虛，標實為痰濁跟瘀血。胡鐵城[5]認為肺脹病病位以肺為主，關聯脾腎，三臟皆虛，虛中夾實，致氣道不暢、肺管不利、壅滯脹滿而發(fā)病，主張病因感邪，邪是指一切內外致病因素，社會環(huán)境、空氣污染、精神緊張等無形或有形之邪都能犯肺致病，認為發(fā)病多因久病肺虛、痰瘀滯留所致，指出血瘀在其演變過程中具有很重要意義，胡鐵城主張從瘀論治肺脹病。

2 肺脹病因病機

2.1 元氣不足，肺氣不利，是肺脹發(fā)病之因氣是人體生命和活動的最基本的物質基礎，《景岳全書》 描述“人之有生，全賴此氣”，而最基本的氣就是元氣，又稱原氣、真氣。秉承于先天，后藏于腎，依后天之精氣不斷滋養(yǎng)充實，來發(fā)揮其作用。元氣分布于人體各臟腑即成為臟腑之氣，肺氣可稱之肺元氣。因為肺主氣行水司呼吸。肺的正常宣發(fā)肅降，治理調節(jié)全身之氣正常的升降出入，人體津液運行、輸布、助心行血功能才能正常發(fā)揮作用。氣機運行正常，各臟腑功能的正常運行才能得到保證，才能充分發(fā)揮人體正常的生理功能。 若元氣不足， 肺主氣的功能失常，就會發(fā)生氣虛，氣滯、氣逆等氣機失調的病理狀態(tài)[6]。肺脹病的臨床表現常見咳嗽、喘促上氣、胸部滿悶。究其病機，肺虛不能主氣，肺氣上逆則作咳；宣肅失常，斂降失調則喘促上氣，氣滯則氣停留肺中則胸部脹悶如塞。肺脹為久病咳喘反復發(fā)作，遷延不愈而成。久病不愈耗散元氣，則元氣虧虛。肺脹患者老年男性居多，《黃帝內經》言：“男子，五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。元氣根于腎，由腎中的精氣化生，腎氣衰，腎中精氣不足不能化生元氣則元氣不足。

2.2 元氣不足，氣機不利，是產生痰、飲、瘀的病理基礎元氣的功能主要是激發(fā)和推動人體臟腑功能活動，是人體一切生命活動的原動力。元氣不足則無力激發(fā)、推動五臟六腑運行。氣、血、津、液的正常運行和散布靠肺之宣發(fā)肅降，脾之運化轉輸，腎之蒸騰氣化來維護；元氣不足，臟氣虛弱，致氣虛、氣滯等氣機不調情況，脾氣虛，脾主運化功能障礙致氣滯，則津停液滯，聚為痰飲； 肺主宣降，通調水道，肺氣虛，宣降失調，不能布散，津液停留成痰，壅滯留于肺成為發(fā)病之夙根。氣虛推動無力而滯，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。

2.3 元氣不足，肺失宣降，是肺脹的根本病機元氣承受于先天，后藏于腎，依賴后天之水谷精氣不斷充養(yǎng)，是呼吸的根本動力。明代孫一奎[7]重視并強調元氣對于呼吸的推動作用?！夺t(yī)旨續(xù)余》曰：“呼吸者，即先天太極之動靜，人一身之原氣也”，由此而肺能呼，腎能吸。王主任也認為呼吸根于元氣，不能相離渦旋于胸中。肺脾腎功能正常與后天水谷精微充足與否，決定了元氣的盛衰。肺主氣司呼吸，是體內外氣體交換的場所，通過肺的呼吸作用，實現清氣與濁氣的氣體交換，維持人體的各項生命活動。若肺臟失調，宣降不利，可導致呼吸不暢，出現咳嗽、氣喘、胸悶如塞等癥。脾為后天之本，脾之功能正常，才能為元氣的化生提供充足的精微物質基礎，使之進行正常的生理功能。腎為先天之本，藏精納氣，腎精所化生的腎氣決定著元氣之盛衰，腎氣衰弱，攝納無權，清氣不能向下納入于腎，則表現出呼吸表淺，呼多吸少，甚至動則氣喘，這些都是肺脹病特征性癥狀。王主任在臨證中擅用臟腑辨證，認為肺脾腎虛，元氣不足，氣機不利是肺脹發(fā)生的根本病機。運用大補元氣，宣降肺氣，調節(jié)呼吸功能，與調補肺脾腎，增強呼吸功能相結合的方法，氣機調暢則痰飲瘀血無以生，佐以祛痰化瘀之品，使氣道暢通，氣順喘平。王主任自創(chuàng)經驗方復健湯[8]，其組成:人參、沉香、山藥、熟地黃、五味子、補骨脂、茯苓、黃芪、當歸、麥冬、補骨脂、胡桃肉、紫蘇子、厚樸、萊菔子治以大補元氣，補益肺脾腎。人參、沉香為君藥。人參大補元氣，補益脾肺，《本草匯言》描述人參[9]:“元神不足,虛羸乏力, 以此培之……若久病元虛, 六脈空大者……皆可用”。《理虛元鑒》亦提及：“人參, 大補元氣,沖和粹美,不偏不倚”。沉香有扶脾達腎，納氣歸元作用，《本經逢原》言：“黑錫丹用沉香取其納氣歸元也”，李杲亦曾言“沉香，能養(yǎng)諸氣，用為使，最相宜”。本方中王主任亦將沉香為人參的君中之使藥，增強大補元氣之力；補肺的黃芪、補腎納氣的補骨脂、胡桃肉；補脾的茯苓、山藥；五味子肺腎共補；當歸、麥冬、熟地黃養(yǎng)陰血，使氣有所依，且當歸有主咳逆上氣之用，麥冬能養(yǎng)胃液，開胃納食，入脾散精于肺，定喘寧嗽之用；紫蘇子、厚樸、萊菔子行氣化痰，使氣道暢通。諸藥合用，標本兼治，共奏大補元氣，補益肺脾腎，調暢氣機之功，達到止咳平喘，固本而增強肺的功能，避免反復發(fā)作。

3 小結

綜上所述，元氣不足，肺失宣降為肺脹發(fā)生的根本病機；治療肺脹宜大補元氣為始終；補益肺脾腎，調暢氣機，暢通氣道，為肺脹治療的根本原則，為臨床診治肺脹提供了新的診療思路。