鄒耀武

高尿酸血癥和痛風(fēng)近年呈現(xiàn)明顯上升和年輕化趨勢[1, 2]。薈萃分析顯示[3]，中國大陸高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風(fēng)為1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。目前，我國廣大醫(yī)務(wù)工作者對高尿酸血癥與痛風(fēng)尚缺乏足夠的重視，在其診斷、治療及預(yù)防等方面存在許多盲區(qū)與誤區(qū)，導(dǎo)致診療水平參差不齊、患者依從性差、轉(zhuǎn)歸不良等現(xiàn)狀[4, 5]。近十年來，通過臨床循證指南，臨床醫(yī)師在診療方面獲得了具備規(guī)范性、安全性與合理性的準(zhǔn)則，同時(shí)在發(fā)達(dá)國家臨床決策方面也獲得了主要參考[6]。

中醫(yī)根據(jù)其主癥、發(fā)病階段的不同而命名，中醫(yī)在金元時(shí)期已有“痛風(fēng)”之名，但是中醫(yī)描述的“痛風(fēng)”僅包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，不完全等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)。有人認(rèn)為無癥狀性高尿酸血癥應(yīng)屬于中醫(yī)的“濁瘀病”[7，8]。臨床表現(xiàn)為急、慢性關(guān)節(jié)炎時(shí)，屬于中醫(yī)“濁瘀痹”“熱痹”“著痹”“歷節(jié)病”“白虎風(fēng)”“痛風(fēng)”等范疇；主要以尿路結(jié)石、腎結(jié)石為表現(xiàn)時(shí)，屬于中醫(yī)“石淋”范疇；以痛風(fēng)腎病為主要表現(xiàn)時(shí)，屬于“水腫”“尿血”“關(guān)格”范疇。目前我們從“痰濁瘀毒”理論論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，取得較好效果，現(xiàn)將筆者診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 正虧于內(nèi) 肝脾腎三臟虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)

先天稟賦不足或后天調(diào)攝失養(yǎng)，以致肝脾腎三臟虧虛，腎為先天之本，藏元陰而寓元陽，司氣化而主水液代謝；脾為后天之本，為氣血生化之源，主運(yùn)化，升清降濁；肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，調(diào)節(jié)機(jī)體津液代謝。水液輸布失常顯著相關(guān)于臟腑水液代謝機(jī)能紊亂，人體水液正常輸布建立在肝臟、脾臟與腎臟三者系統(tǒng)作用基礎(chǔ)上，若此三臟機(jī)能虧虛，可導(dǎo)致痰濕互結(jié)，水飲停聚，進(jìn)而生痰，如果同時(shí)外邪入侵，那么極易引發(fā)痛風(fēng)。

2 外感邪氣 飲食勞倦是致病關(guān)鍵

正虧于內(nèi)，風(fēng)寒濕熱之邪侵襲人體，壅于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血郁滯不通，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、屈伸痛甚等癥狀。根據(jù)感邪性質(zhì)不同，主要癥狀表現(xiàn)也不盡相同，比如風(fēng)邪偏勝者為行痹，是因?yàn)轱L(fēng)性善行而數(shù)變，故關(guān)節(jié)疼痛游走不定；而若寒邪偏勝，即屬于痛痹，因?yàn)楹魇找瑸槟郎憩F(xiàn)，因此表現(xiàn)為關(guān)節(jié)定痛；若濕氣勝，屬于著痹，濕為陰邪，為重著黏膩表現(xiàn)，因此通常顯示肌膚關(guān)節(jié)麻木且嚴(yán)重腫脹；若熱偏勝，屬于熱痹，熱積聚于經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而見關(guān)節(jié)灼熱紅腫、疼痛無法觸及表現(xiàn)。外感引動(dòng)伏邪致病也是痛風(fēng)發(fā)作的原因，比如飲食不節(jié)、勞倦過度、酗酒及情志不舒等外感因素，而導(dǎo)致痰濁流注關(guān)節(jié)、肌肉骨骼，使氣血運(yùn)行不暢，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、麻木、重著、屈伸不利。

3 痰濁毒瘀貫穿始終 決定痛風(fēng)病理轉(zhuǎn)歸

痰濁毒瘀是痛風(fēng)發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。在痛風(fēng)的主要病因與病機(jī)方面，本為機(jī)體正氣虧虛、肝脾腎機(jī)能紊亂；標(biāo)為內(nèi)蘊(yùn)痰濁，誘因則包括外部風(fēng)、熱、寒與濕之邪入侵機(jī)體內(nèi)部，或者為手術(shù)、外傷因素，也可能為飲酒傷食、七情內(nèi)傷、疲勞過度因素，受到內(nèi)因、外因協(xié)同刺激，經(jīng)脈因濁瘀邪毒堵塞，流注關(guān)節(jié)，導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)生。痰濁瘀毒日久，又傷及肝脾腎氣血，二者往復(fù)交替，互為因果，使得本病纏綿難愈。

4 治法用藥

4.1 健脾化痰 滋補(bǔ)肝腎 益氣通絡(luò)為主機(jī)體腎臟以及水液代謝異常，可對排泄產(chǎn)生影響，體內(nèi)積滯濕濁，化生痰瘀，侵犯關(guān)節(jié)。專著《金匱要略》中“中風(fēng)歷節(jié)病”一章提及“歷節(jié)”命名的由來，即“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出”。肝、腎各主筋、主骨，若兩者虧虛，汗出腠理開泄，又受到“汗出入水”影響，寒濕侵犯體內(nèi)，導(dǎo)致血脈、筋骨受損，侵犯關(guān)節(jié)，氣血無法順利運(yùn)行，由此導(dǎo)致此病的發(fā)生。稟賦不足，肝脾腎虧虛為痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，虛損之處筋肉骨是宜于受邪之地。故在治療上以健脾化痰，滋補(bǔ)肝腎為主，但為驅(qū)邪外出，還需配伍益氣通絡(luò)之品。

4.2 兼顧解毒益腎 泄?jié)嵬ńj(luò)肝、脾、腎三臟虧虛，氣血生化運(yùn)行、水液代謝失常，產(chǎn)生痰濕、血瘀，痰濕內(nèi)蘊(yùn)日久與血瘀搏結(jié)，郁而化熱則成毒，痰瘀毒互結(jié)，熱盛則肉腐，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、痛風(fēng)石形成；《張氏醫(yī)通》(張石頑著)提及“痛風(fēng)”此癥在《靈樞》《素問》《金匱要略》中的稱謂分別為“賊風(fēng)”“痹”“歷節(jié)”，后世則將其更名為“白虎歷節(jié)”，其致因主要為“風(fēng)寒濕氣乘虛襲于經(jīng)絡(luò)”“氣血凝滯”。 同時(shí)此專著也描述“老人性急作勞，患兩腿痛，動(dòng)則痛甚，或血痢用澀藥，惡血流入經(jīng)絡(luò)隧道而變痛風(fēng)”以及“壯年人性躁，兼嗜厚味，患痛風(fēng)攣縮，此挾痰與氣證?！惫侍叼鱿嗷ソ唤Y(jié)，留駐腎關(guān)節(jié)或脈道，日久成有形之結(jié)晶。如果痰瘀得到有效控制，病情即可緩解，痛風(fēng)得愈。若痰濁毒瘀凝聚經(jīng)隧，內(nèi)及臟腑，濁濕蘊(yùn)熱，煎熬尿液，可見尿血石淋。濁毒久稽，損傷腎絡(luò)，寒熱錯(cuò)雜，壅塞三焦以至“關(guān)格”、尿閉險(xiǎn)惡之象環(huán)生。因此，痰濁瘀毒互結(jié)是痛風(fēng)的重要內(nèi)在因素，也是發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要環(huán)節(jié)，決定著痛風(fēng)的病理結(jié)局。因此在滋補(bǔ)肝腎，健脾化痰的同時(shí)當(dāng)兼顧解毒益腎，泄?jié)嵬ńj(luò)。

4.3 遣方用藥因此我們在治療時(shí)以三仁湯和二陳湯為基礎(chǔ)，臨癥配伍以健脾化痰、調(diào)肝滋腎治其本，在治標(biāo)方面由解毒通絡(luò)止痛入手，通常可獲得理想效果。三仁湯首見于吳瑭所著《溫病條辨》。此方劑大多用于濕溫初見，邪在氣分，濕盛于熱的治療。其所含杏仁的功能為宣利上焦肺氣，促氣行，以實(shí)現(xiàn)濕化；薏苡仁則甘淡性寒，可發(fā)揮祛濕利水、利脾，促濕熱自下焦排向體外作用；豆蔻的作用為芳香祛濕，寬中行氣，使中焦之脾氣通暢。上述3藥聯(lián)用，可實(shí)現(xiàn)三焦分消目的，皆屬于君藥。臣藥為滑石、竹葉與通草，這三者甘寒淡滲，可提升君藥祛濕清熱作用。厚樸與半夏的作用為行氣祛濕，清除散結(jié)，皆屬于佐藥。二陳湯首見于《太平惠民和劑局方》，此方劑所含半夏具辛溫性燥作用，尤其在燥濕化痰方面有良好表現(xiàn)，同時(shí)能夠和胃降逆，屬于君藥。橘紅為臣，既可理氣行滯，又能燥濕化痰。在治療時(shí)我們往往加入泄?jié)峤舛?、保腎通絡(luò)之品，比如土茯苓、萆薢、大黃、藿香、石菖蒲、白花蛇舌草等；另外，可酌情添加蟲類搜剔藥，諸如穿山甲、土鱉蟲、僵蠶、蜈蚣與全蝎等；當(dāng)痛風(fēng)處于濁毒痰瘀膠固，氣血、經(jīng)絡(luò)受阻時(shí)期，聯(lián)合應(yīng)用具備搜剔鉆透、化痰開瘀效能的蟲蟻，通常可獲得顯著療效。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男性，30歲。2018年7月12日初診。主訴因“反復(fù)雙足跖趾關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛8年余，加重2個(gè)月”入院。8年前在高嘌呤飲食后出現(xiàn)左足第一趾跖關(guān)節(jié)持續(xù)性燒灼樣疼痛，伴皮膚紅腫、觸痛、行走困難，查尿酸>400 μmol/L，診為“痛風(fēng)”，治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，并逐漸累及右足、雙膝、雙手、雙肘等四肢關(guān)節(jié)，多次查血尿酸升高，最高>600 μmol/L，長期服用“中藥、藏藥”治療。入院前8年無明顯誘因出現(xiàn)雙足跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛，伴紅腫，每月發(fā)作1次，服用布洛芬后疼痛緩解，查尿酸升高，口服中藥治療，后中心痛風(fēng)專科隨訪，尿酸控制在500 μmol/L左右，半年前開始用立加利仙，尿酸一度下降至387 μmol/L。此次入院前2個(gè)月出現(xiàn)雙下肢浮腫，查尿常規(guī)：蛋白+++；血尿素氮12.1 mmol/L，肌酐277 μmol/L，尿酸622 μmol/L，擬 “痛風(fēng)”收入院?？淘\：兩手指關(guān)節(jié)、右足第一跖趾關(guān)節(jié)皆見疼痛表現(xiàn)，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，肢體乏力，手足心熱，時(shí)見惡心嘔吐、肢體厥逆表現(xiàn)，消瘦，氣短乏力，全身不適，失眠，夜尿增多，浮腫，脈沉細(xì)且無力，舌尖紅，隱青。在西醫(yī)方面，診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”“慢性腎功不全”“痛風(fēng)性腎病”。在中醫(yī)方面，診斷為“濁瘀痹”“毒損腎絡(luò)證”“痰瘀痹阻”。治以健脾化痰，滋補(bǔ)肝腎，解毒通絡(luò)止痛。給予二陳湯合三仁湯加減：茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，杏仁10 g，豆蔻20 g，薏苡仁30 g，海風(fēng)藤15 g，黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g，山萸肉10 g，土茯苓30 g，澤瀉5 g。加以蒲公英、白花蛇舌草、藿香各30 g，丹參15 g，車前子、大黃、石菖蒲、地龍各10 g。共5劑，1劑/d，水煎分服。

7月20日復(fù)診：右足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，腰酸膝軟減輕，四肢乏力，頭暈耳鳴，無惡心嘔吐，手足心熱緩解，氣短乏力緩解，浮腫大減，舌尖紅，隱青，脈沉細(xì)無力?；颊咦晕腋杏X良好，效不更方，繼以上方7劑，煎服法同前。

7月30日三診：第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛已消失，雙手掌指關(guān)節(jié)略有輕度疼痛，乏力緩解，無惡心嘔吐，浮腫已消退，舌淡紅，脈弦細(xì)。癥狀舌脈均好轉(zhuǎn)，去澤瀉、車前子，余藥同前，繼服7劑，煎服法同前。

8月10日四診：疼痛癥狀完全緩解，無腰酸膝軟，乏力改善，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦滑。尿常規(guī)檢查顯示：蛋白+；尿酸410 μmol/L，血尿素氮(BUN)7.2 mmol/L，肌酐(Cre)107 μmol/L。繼續(xù)上方1個(gè)月。癥狀仍未發(fā)作，后腎功能逐漸恢復(fù)正常。隨訪半年，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎未再發(fā)作。