馬伊磊 劉希茹

不孕癥是指夫妻雙方有正常性生活，未經(jīng)避孕而一年未妊娠者。未避孕而從未妊娠者，稱為原發(fā)性不孕癥；曾有過妊娠，而后未避孕連續(xù)一年不孕者，稱為繼發(fā)性不孕癥[1]。近年來許多因素導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生率顯著上升[2]。

劉希茹主任從事針灸臨床、教學(xué)、科研工作30余年，擅長(zhǎng)針灸治療各種常見病、多發(fā)病，尤其擅長(zhǎng)婦科疾病的診治。劉主任曾跟隨北京房繄恭主任學(xué)習(xí)“調(diào)經(jīng)促孕十三針”，并結(jié)合傳統(tǒng)理論與自身臨床經(jīng)驗(yàn)，在針刺治療不孕癥方面形成了自己獨(dú)特的診療思路，筆者有幸跟隨劉主任學(xué)習(xí)，聆聽教誨，受益匪淺，現(xiàn)將劉主任針刺治療不孕癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 注重后天 調(diào)理脾胃

脾胃為后天之本，氣血生化之源。針灸大家楊永璇先生講：“人身之脾胃，猶汽車之發(fā)動(dòng)機(jī)”。若要汽車正常開動(dòng)，發(fā)動(dòng)機(jī)的正常運(yùn)行是前提保證。脾胃處中焦，通達(dá)上下二焦之氣，為氣機(jī)運(yùn)行的樞紐，水液運(yùn)行的關(guān)鍵，精血化生之基地，在通調(diào)氣機(jī)、水液代謝、精血化生方面起著決定性的作用。人體正常的生命活動(dòng)以及氣血津液的化生，都有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微，腎中的精氣也有賴于脾胃所化生的氣血的培育和充養(yǎng)。而女子又以血為根本,其特殊的生理功能經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為本, 以氣為用?！陡登嘀髋啤しN子》云：“孰知脾胃健而生精自易，是脾胃之氣與血，正所以補(bǔ)腎之精與水也”?？梢娕託庋⒔?jīng)水的化生都與脾胃的運(yùn)化功能息息相關(guān)。

女子不孕常因腎虛、肝郁、血瘀和痰濕導(dǎo)致,其主要機(jī)制為腎氣虧虛、氣血失調(diào)所致腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的生理功能失常,最終發(fā)展成為月經(jīng)稀少,閉經(jīng)乃至不孕[3]。劉主任認(rèn)為不孕癥腎氣虧虛是關(guān)鍵，通過補(bǔ)后天脾胃而達(dá)到益先天腎精的目的是治療不孕癥的大法。清代醫(yī)家傅青主認(rèn)為脾與腎是相互資生，相互影響的，“脾胃失生化之權(quán)，即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微，自無津液以灌溉于胞胎之中”。因此治療當(dāng)健脾益氣，脾胃健，則腎精旺，氣血充，胞胎暖，自然孕育。劉主任在臨床取穴上多取脾胃經(jīng)穴，如天樞、足三里、三陰交等以健脾胃、益氣血，使陰平陽(yáng)秘，氣血和平；陰陵泉、豐隆健脾化痰除濕，使?jié)裥吧⒊?，自能受精種子。

2 標(biāo)本兼顧 隨證加減

本病治療需根據(jù)病因選擇不同治療方式，對(duì)于卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等排卵障礙型不孕癥患者及要求保留生育功能的子宮肌瘤患者等，針灸療法優(yōu)勢(shì)突出。不孕癥病程較長(zhǎng)，病性常虛實(shí)夾雜，故治療當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼治，劉主任根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)及遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”的特點(diǎn)，采取局部與遠(yuǎn)端取穴，補(bǔ)益脾腎，調(diào)理氣血，疏通沖任，促進(jìn)受精助孕。

劉主任認(rèn)為不孕癥主要責(zé)之于腎、肝、脾三臟，同時(shí)沖、任、督脈均起于胞中，和女性生殖功能息息相關(guān)，因此在治療不孕癥時(shí)選穴主要選取腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)以及任脈、督脈上的穴位，目的在于補(bǔ)益腎精、調(diào)理沖任為主，兼及疏肝理氣、化痰除濕、活血化瘀；治本為主，兼及治標(biāo)，擬定了以補(bǔ)腎健脾為主的調(diào)經(jīng)促孕法，處方分前后2組取穴，1周2～3 次，2組穴位交替，直至自然受孕或行體外受精胚胎移植(In vitro fertilization, IVF)手術(shù)。

處方中，以太溪、腎俞補(bǔ)益先天之腎精；足三里健脾益氣，陰陵泉調(diào)節(jié)水液代謝，健脾除濕，調(diào)理經(jīng)水；三陰交雖為足太陰脾經(jīng)穴位，但其又是肝、脾、腎三陰經(jīng)之交會(huì)穴，具有同時(shí)調(diào)節(jié)肝、脾、腎氣血之功效；關(guān)元起于任脈之下，系任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，為下元真氣之所聚，以上諸穴配伍使用，共同培補(bǔ)元?dú)猓拱麑m得以滋養(yǎng)，腎陽(yáng)得以溫煦，推動(dòng)有力，為治本。百會(huì)位于巔頂，為督脈穴位，三陽(yáng)經(jīng)均會(huì)于此，因此可貫通全身經(jīng)穴，調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)平衡；天樞位于人身之中點(diǎn)，是氣血運(yùn)行及升清降濁之樞紐，可溝通上下氣血，氣行則血行，兩者共同調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)氣血，使運(yùn)行通暢。次髎為膀胱經(jīng)穴位，卵巢為經(jīng)外奇穴，兩者均是婦科疾病常用腧穴，兩穴一前一后分別位于胞宮附近，且督脈、任脈、沖脈皆起于胞中，因此可助胞宮之代謝。不孕癥病因復(fù)雜，臨床上取穴應(yīng)標(biāo)本兼顧，若肝郁氣滯者加神庭、太沖疏肝理氣，痰濕阻滯加豐隆、中脘，瘀血阻絡(luò)則加活血行氣之內(nèi)關(guān)、血海、手三里等。

3 善用天樞、卵巢穴

天樞最早見于《靈樞·骨度》，別名長(zhǎng)溪、谷門，為大腸募穴，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)。天，氣化運(yùn)行自然之序。樞，戶樞也?！端貑枴ち⒅即笳摗分v：“天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之，氣交之中，人氣從之，萬物由之，此之謂也”。馬蒔注曰：“氣交者，天地二氣之交接，以人之身半天樞為界”。天樞位于中焦，臍中旁開2寸，為人身上下天地之氣交接之處，為人氣所從，是氣的升降出入的樞紐，具有交通上下、升清降濁之功。 “升降出入，無器不有”，氣機(jī)升降是人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，亦是保證臟腑氣機(jī)調(diào)和、陰血化生的根本。氣機(jī)升降失常是不孕癥的重要發(fā)病機(jī)制[4]?！夺樂搅ら_蒙集》中曰：“天樞，足陽(yáng)明脈氣所發(fā)，陽(yáng)明居中土也，萬物之母，五臟百骸莫不受其氣而母之，故虛損者宜取天樞，刺而灼之可也”?？梢娞鞓醒梢越煌ㄉ舷職鈾C(jī)，健脾胃，調(diào)升降，因此選用天樞穴來調(diào)暢氣機(jī)，使紊亂的氣機(jī)歸復(fù)于自然之序至關(guān)重要。針刺天樞能調(diào)腸腑，理氣滯，散結(jié)調(diào)經(jīng)，臨床上常用來治療腹痛、腹脹、便秘、腹瀉等胃腸疾病以及月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕癥的婦科疾病。在婦科疾病方面，《針灸甲乙經(jīng)》中記載：“女子胞中痛，月水不以時(shí)休止，天樞主之”,《百癥賦》有“月潮違限，天樞、水泉細(xì)詳”,《針灸大成》也有“婦人女子癥瘕，血結(jié)成塊，漏下赤白，月事不時(shí)”,《標(biāo)幽賦》“虛損天樞可取”的記載。

卵巢穴為經(jīng)外奇穴，定位在恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上3 橫指，旁開4 橫指處(即子宮穴上 1.5 寸)[5]，古人根據(jù)其特殊作用立此穴并命名為“卵巢穴”，可見“卵巢穴”實(shí)為調(diào)理卵巢功能的主要腧穴。劉主任善用卵巢穴，肝經(jīng)在腹部并無腧穴，而卵巢穴恰好位于急脈到章門的連線上，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，可以認(rèn)為卵巢穴具有肝經(jīng)上腧穴的共同作用，即滋肝陰、補(bǔ)肝血、調(diào)氣機(jī)，同時(shí)從現(xiàn)代解剖角度而言，卵巢穴正好與卵巢的體表對(duì)應(yīng)，研究表明[6]刺激靠近子宮、卵巢的穴位，可起到局部刺激的作用，對(duì)成熟的卵泡膜表面產(chǎn)生一定的物理刺激作用，使之易于破裂，從而誘發(fā)排卵。因此針刺卵巢穴可滋陰活血，調(diào)理沖任，濡養(yǎng)胞宮，促進(jìn)卵泡發(fā)育及卵子排出而達(dá)到助孕效果。

4 把握治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)

劉主任指出，月經(jīng)期為女性整個(gè)生殖器官祛瘀生新的時(shí)機(jī)，此時(shí)給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療對(duì)于改善子宮內(nèi)膜、促進(jìn)卵巢功能發(fā)育有良好效果。因此特別注重月經(jīng)期的針刺。劉主任強(qiáng)調(diào)在月經(jīng)期的針刺以疏通氣機(jī)、活血化瘀為用，在基本處方基礎(chǔ)上可加用合谷、太沖、外關(guān)，合谷為手陽(yáng)明經(jīng)原穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，合谷偏補(bǔ)氣行氣，氣行則血行，使血行而不滯；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，厥陰經(jīng)少氣多血，太沖偏于補(bǔ)血調(diào)血，兩穴配伍，一氣一血，一陰一陽(yáng)，一升一降，共奏行氣活血之功，以促進(jìn)卵泡發(fā)育，輸卵管通暢，受精卵著床，達(dá)到促孕的目的。外關(guān)屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，為八脈交會(huì)穴，通陽(yáng)維脈，能夠聯(lián)絡(luò)氣血，補(bǔ)益陽(yáng)氣，月經(jīng)期針刺外關(guān)穴，可通暢氣血，加快祛瘀生新速度。因此在月經(jīng)期進(jìn)行針刺治療可以調(diào)節(jié)女子氣血，加速其代謝。

同時(shí)，劉主任針對(duì)當(dāng)天進(jìn)行移植的患者加強(qiáng)針刺治療，移植前選用腎俞、次髎、太溪、三陰交以補(bǔ)益腎精，移植后30 min內(nèi)立即針刺治療，取穴以足三里、陰陵泉健脾胃，補(bǔ)氣血。她認(rèn)為移植后患者脾腎虧虛，氣血生化乏源，易致中氣下陷、血虛不能榮養(yǎng)胞胎而引起流產(chǎn)，因此在移植前后給予溫補(bǔ)脾腎，可使氣血充，帶脈固，胞胎得以孕育?！陡登嘀髋啤と焉铩分刑岢觥捌⒛I虧虛，則帶脈無力，胞胎無以勝任……補(bǔ)后天之脾，正所以補(bǔ)先天之腎也；補(bǔ)先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血”。

5 注重心理疏導(dǎo)

不孕癥病程較長(zhǎng)，治療療程漫長(zhǎng)，患者常因反復(fù)移植失敗而情緒低落、焦慮，產(chǎn)生沉重的心理負(fù)擔(dān)，而這些心理壓力反過來又嚴(yán)重影響疾病的治療及恢復(fù)，因此劉主任特別重視對(duì)患者的心理疏導(dǎo)。在治療過程中，耐心與患者溝通，詳細(xì)向患者及家屬講解不孕癥的病理特點(diǎn)，告知患者正確的生活起居、飲食習(xí)慣等，改變患者對(duì)于不孕癥的錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)患者及家屬的信心，爭(zhēng)取早日懷孕成功。

6 典型醫(yī)案

胡某，女，36歲。2020 年7 月14 日初診?；颊呋楹? 年未孕，屢經(jīng)治療無效，3個(gè)月前B超提示多發(fā)子宮肌瘤，直徑最大15 mm?；颊咂剿卦陆?jīng)周期延長(zhǎng)10 d，經(jīng)期正常，月經(jīng)量少，色暗紅，偶有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前常畏寒，末次月經(jīng)：2020 年7 月9 日。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為不孕癥(腎陽(yáng)虛衰，瘀血阻絡(luò))。治療當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血通絡(luò)，調(diào)理沖任為主。針刺取穴：天樞、關(guān)元、卵巢、合谷、太沖、足三里、陰陵泉、三陰交、百會(huì)，得氣后留針20 min。耳穴：內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌。次診：患者癥狀同前，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。針刺取穴：腎俞、次髎、太溪、百會(huì)，得氣后，于腎俞、次髎兩穴接電針，連續(xù)波，20 min。此后患者每周針刺3 次，2組穴位交替。2020年10月9日復(fù)診，患者月經(jīng)逾期未至，尿妊娠試驗(yàn)(+)，診斷為早孕。

7 小結(jié)

劉希茹主任認(rèn)為本病病理因素涉及臟腑虧虛、肝郁、血瘀、痰凝，但脾腎陽(yáng)虛貫穿始終，治療當(dāng)以補(bǔ)腎健脾為本，并強(qiáng)調(diào)調(diào)理后天脾胃的重要性。根據(jù)女子生理特點(diǎn)，針對(duì)月經(jīng)期予以疏通氣機(jī)、活血化瘀，移植前后予以補(bǔ)腎健脾、調(diào)理氣血。劉主任為治療不孕癥提供了新的思路和方法，豐富了診療內(nèi)容，值得臨床推廣及應(yīng)用。