邱 華 李 旺 毛德文

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)學(xué)科的主干課程，是學(xué)習(xí)和研究中醫(yī)其他臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，也是基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實(shí)踐的橋梁，它具有非常重要的學(xué)科地位。傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)模式是以教師為中心，教師通過(guò)借助多媒體等教學(xué)媒介以“填鴨式”教學(xué)方式把知識(shí)點(diǎn)灌輸給學(xué)生，使得學(xué)生在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中被迫接受知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生參與互動(dòng)的積極性不高，忽略了知識(shí)與臨床相結(jié)合。因此，如何推進(jìn)傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育理念的轉(zhuǎn)變，使教學(xué)活動(dòng)真正“以學(xué)生為中心”“以學(xué)為中心”“以需求為中心”“以產(chǎn)出為中心”為目標(biāo)[1]，這成為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)急需解決的難點(diǎn)。

案例式教學(xué)(Case-based Learning，CBL)是基于以問(wèn)題為中心的教學(xué)方法上，將臨床病例引入教學(xué)過(guò)程而產(chǎn)生的一種全新的教學(xué)方法，其特點(diǎn)與核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[2]。翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped Classroom)又稱(chēng)顛倒課堂，是一種將線(xiàn)上教學(xué)與線(xiàn)下教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式，是通過(guò)借助信息技術(shù)打破傳統(tǒng)教學(xué)中時(shí)空的限制，顛倒了知識(shí)傳授和知識(shí)內(nèi)化的順序，實(shí)現(xiàn)了對(duì)傳統(tǒng)課堂教學(xué)流程以及師生角色的翻轉(zhuǎn)[3]。慕課又稱(chēng)大規(guī)模在線(xiàn)開(kāi)放課程(Massive Open Oline Courses,簡(jiǎn)稱(chēng)MOOCs)，是以依托“名校+名師”的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源來(lái)設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)及完成的在線(xiàn)課程，它主要強(qiáng)調(diào)了學(xué)習(xí)過(guò)程的“互動(dòng)與反饋”[4]。近年來(lái)慕課、翻轉(zhuǎn)課堂、CBL等“以學(xué)生為中心”的教學(xué)方法受到了眾多教育者的關(guān)注。課題組將慕課、翻轉(zhuǎn)課堂、CBL結(jié)合的綜合模式運(yùn)用到中醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中，取得良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象將廣西中醫(yī)藥大學(xué)本科2015級(jí)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)一班和二班共98名，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組49人。試驗(yàn)組學(xué)生男女比例為20∶29；年齡段20～23歲，平均(21.00±0.78)歲。對(duì)照組學(xué)生男女比例為22∶27；年齡段21～22歲，平均(21.00±0.66)歲。2組學(xué)生在年齡、性別、期末成績(jī)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組的任課老師、教材、學(xué)時(shí)數(shù)、教學(xué)進(jìn)度、教學(xué)內(nèi)容均一致。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，教師在授課前認(rèn)真?zhèn)湔n，并按照教學(xué)大綱要求準(zhǔn)備相應(yīng)的PPT及教案，并在課堂上對(duì)疾病的概念、病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)等進(jìn)行詳細(xì)的講解，然后學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與老師對(duì)不同的臨床醫(yī)案進(jìn)行分析。

1.2.2 試驗(yàn)組①課前分組及建群：采用慕課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)模式，先將學(xué)生隨機(jī)分為7人為一組，并在小組內(nèi)選拔出一名語(yǔ)言組織能力強(qiáng)、基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)的同學(xué)為組長(zhǎng)，每3～4組配備1名教師輔助，并建立與之相關(guān)的微信學(xué)習(xí)群，以解答學(xué)生在觀(guān)看視屏中產(chǎn)生的問(wèn)題及同學(xué)之間相互交流學(xué)習(xí)。②教師準(zhǔn)備：課前教師需準(zhǔn)備教學(xué)過(guò)程中所需的經(jīng)典病案和臨床案例，臨床案例內(nèi)容包括病因、誘因、發(fā)病時(shí)間、主要臨床癥狀、陽(yáng)性體征及輔助檢查，每一個(gè)醫(yī)案設(shè)置若干問(wèn)題，每個(gè)小組設(shè)置不同的醫(yī)案，比如某患者3 d前因天氣變化受涼后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛，肢節(jié)酸痛，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，咽癢，咳嗽，咳痰稀薄色白，舌苔薄白而潤(rùn)，脈浮緊，思考問(wèn)題：這是什么病，中醫(yī)證型是什么，辨病辨證的依據(jù)是什么，與溫病早期的鑒別，中醫(yī)治法是什么，選用什么方藥治療等。這樣以促進(jìn)學(xué)生的思考，同時(shí)將資料提前1周給學(xué)生，并布置提前觀(guān)看視頻和每小組在上課之前分別準(zhǔn)備一個(gè)及一個(gè)以上的問(wèn)題或者學(xué)習(xí)心得的任務(wù)。③學(xué)生準(zhǔn)備：學(xué)生在課前先在MOOCs平臺(tái)注冊(cè)相關(guān)賬號(hào)，利用空余時(shí)間借助電腦、手機(jī)及平板等移動(dòng)設(shè)備完成MOOCs平臺(tái)里中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)視頻的學(xué)習(xí)，結(jié)合視頻嘗試解答教師設(shè)置的學(xué)習(xí)問(wèn)題并思考和提出新問(wèn)題，遇到不懂的問(wèn)題可以在微信學(xué)習(xí)群里尋求老師及同學(xué)的幫助。④課堂教學(xué)：教學(xué)過(guò)程中，教師先花5～10 min簡(jiǎn)單回顧一下知識(shí)點(diǎn)后，然后小組內(nèi)對(duì)課前臨床病例進(jìn)行討論，小組與小組之間相互提問(wèn)，教師在旁輔助引導(dǎo)討論的方向，并在合適的時(shí)間點(diǎn)提出具有誘導(dǎo)和啟發(fā)性的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深層次的思考，無(wú)法解決的問(wèn)題由老師回答。⑤課后總結(jié)：最后在結(jié)束的10～15 min，教師簡(jiǎn)單對(duì)學(xué)生討論的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)和重要知識(shí)點(diǎn)的強(qiáng)調(diào)概括，并對(duì)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，最后布置課外作業(yè)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 考核成績(jī)授課全部結(jié)束后，對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和綜合運(yùn)用能力考核，基礎(chǔ)理論知識(shí)考核內(nèi)容包括：選擇題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題；綜合運(yùn)用能力考核內(nèi)容：病例分析題(參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試)。選擇題為30道單選，每道1分；名詞解釋5道，每道2分；簡(jiǎn)答題2道，每道5分；病例分析題2道，每道25分。2部分分值均為50分，共計(jì)100分，考試題目由本課題組1名具有高級(jí)職稱(chēng)老師擔(dān)任，采取閉卷考核且由1名老師擔(dān)任試卷評(píng)閱人。

1.3.2 滿(mǎn)意度調(diào)查采用問(wèn)卷形式調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：創(chuàng)新性、學(xué)習(xí)興趣、理解能力、分析問(wèn)題能力、人際溝通能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力，對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行量化評(píng)分，評(píng)分分為5個(gè)等級(jí)：5分：非常滿(mǎn)意；4分：滿(mǎn)意；3分：一般；2分：不滿(mǎn)意；1分：很不滿(mǎn)意。問(wèn)卷填寫(xiě)采用無(wú)記名的方式，若有一題及以上未答者視為無(wú)效問(wèn)卷。問(wèn)卷發(fā)放98份，回收有效問(wèn)卷98份，占比100%。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生考核成績(jī)比較試驗(yàn)組學(xué)生總分明顯高于對(duì)照組學(xué)生總分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)生考核成績(jī)平均分比較 (例，

2.2 2組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)的量化分比較評(píng)分量化表的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組對(duì)慕課翻轉(zhuǎn)課+CBL綜合模式的創(chuàng)新性、學(xué)習(xí)興趣、理解能力、分析問(wèn)題能力、人際溝通能力，自組學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等7個(gè)方面反饋較好，均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)的量化分比較 (例，

3 討論

“以學(xué)生為中心”教育理念是由美國(guó)心理學(xué)家卡爾·羅斯杰提出，并在世界高等教育學(xué)大會(huì)上受聯(lián)合國(guó)教科文組織所提倡的高等教育新理念，提倡以學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)點(diǎn)向以學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)造知識(shí)點(diǎn)的轉(zhuǎn)變[5]。新時(shí)代下，發(fā)展世界水平的現(xiàn)代教育為重要戰(zhàn)略任務(wù)之一，而其中教育質(zhì)量的核心是學(xué)生發(fā)展[6]。因此，“以學(xué)生為中心”教育理念是符合發(fā)展優(yōu)質(zhì)現(xiàn)代教育的新要求。

以問(wèn)題為中心的案例式教學(xué)(Case-based Learning，CBL)是要求教師在課前根據(jù)教學(xué)目的和要求選擇具有代表性的臨床案例，并擬定一些具有啟發(fā)性和誘導(dǎo)性的問(wèn)題及思考題，在教學(xué)環(huán)節(jié)中以學(xué)生為討論主體，教師輔助引導(dǎo)討論的方向，鼓勵(lì)學(xué)生積極地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題和解決問(wèn)題，學(xué)生在討論中完成并加深對(duì)該病概念、病因病機(jī)、病位病性、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及治療預(yù)后的學(xué)習(xí)。CBL教學(xué)法是將傳統(tǒng)的以教師講授為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生學(xué)習(xí)為中心，通過(guò)“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)”提高學(xué)生將中醫(yī)理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐的能力，盡早幫助學(xué)生形成批判性的臨床思維；“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”可極大激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀(guān)能動(dòng)性，發(fā)揮學(xué)生的主體作用，提高學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力。但單純的CBL教學(xué)法存在一些問(wèn)題，相對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法來(lái)說(shuō)，CBL教學(xué)法不利于學(xué)生在教學(xué)中系統(tǒng)、全面地接納知識(shí)的傳授，知識(shí)面狹窄，以至于不能形成完整的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的知識(shí)點(diǎn)體系。與此同時(shí)又要求教師選擇的臨床案例盡可能覆蓋知識(shí)點(diǎn)，以及教師在課堂上注意把握和引導(dǎo)學(xué)生的時(shí)機(jī)和方法，這對(duì)教師的課堂駕馭能力也提出了更高的要求。

基于CBL教學(xué)法存在的一些問(wèn)題，課題組引入了慕課和翻轉(zhuǎn)課堂，這是一種基于“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的教學(xué)方法，也是在國(guó)外高校當(dāng)中2種極其重要和廣泛流行的教學(xué)創(chuàng)新模式[7]，這種模式不僅極大地?cái)U(kuò)展了在全球范圍內(nèi)獲取優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源的渠道，同時(shí)也促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)資源的共享。翻轉(zhuǎn)課堂是將傳統(tǒng)的知識(shí)傳授放在課堂前讓學(xué)生自行完成，學(xué)生由原來(lái)課堂中被動(dòng)的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動(dòng)的參與者，更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀(guān)能動(dòng)性，同時(shí)學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)方式建立完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)，從而培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)和知識(shí)運(yùn)用能力，對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)較薄弱的學(xué)生，也可以反復(fù)多次的觀(guān)看視頻，既不會(huì)影響其他同學(xué)的學(xué)習(xí)進(jìn)程，也不會(huì)遺漏較難理解的知識(shí)點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)真正的分層教學(xué)[8]；在課中環(huán)節(jié)，師生進(jìn)行深層次、有目的性討論交流，在互動(dòng)過(guò)程中教師以解答學(xué)生問(wèn)題為主，以深化學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的理解與靈活運(yùn)用，有效提升了學(xué)習(xí)的廣度與深度。無(wú)論學(xué)生在課前觀(guān)看教學(xué)視頻，還是在課堂上與老師面對(duì)面地交流探討，都是圍繞“以學(xué)生為中心”展開(kāi)。但是在實(shí)際操作過(guò)程中也存在著一些問(wèn)題，首先，制作教學(xué)視頻會(huì)額外增加教師的工作負(fù)擔(dān)，而且并不是每一個(gè)教師都能制作出具有較高質(zhì)量的教學(xué)視頻。其次，學(xué)生課前在家觀(guān)看已錄制好的教學(xué)視頻，此環(huán)節(jié)會(huì)缺少師生之間、同學(xué)之間的交流與反饋，學(xué)生的參與感不強(qiáng)。

隨著慕課的興起，翻轉(zhuǎn)課堂模式上的不足之處得到了很好的改善。MOOCs是翻轉(zhuǎn)課堂的優(yōu)化模式，在一定程度上兩者具有高度的同一性、互補(bǔ)性和耦合性[9]。MOOCs平臺(tái)提供了“名校+名師+名課”的優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，高質(zhì)量的教學(xué)資源使得翻轉(zhuǎn)課堂在課前所實(shí)施的教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方式得到了補(bǔ)充與完善，這極大地彌補(bǔ)了在實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂中教師需課后制作高質(zhì)量教學(xué)視屏的不足，減少了教師的工作強(qiáng)度，同時(shí)也降低了教師實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂的門(mén)檻；MOOCs著重強(qiáng)調(diào)在線(xiàn)課程中“互動(dòng)、反饋和在線(xiàn)學(xué)習(xí)社區(qū)”的特點(diǎn)，通過(guò)在授課視頻中穿插提問(wèn)及討論，并且在課前提前建立微信學(xué)習(xí)群作為交流平臺(tái)，從而增加在家觀(guān)看視頻的“參與感”，提高了學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)生與學(xué)生之間、教師與學(xué)生之間的交流互動(dòng)，進(jìn)而激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性；但是慕課的師生交流主要以線(xiàn)上微信學(xué)習(xí)群為主，師生之間的交流互動(dòng)容易停留在較淺的層次，使交流的廣度與深度達(dá)不到教學(xué)要求，而翻轉(zhuǎn)課堂是先讓學(xué)生在課前學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)，使得教師在課中有更多時(shí)間和學(xué)生交流討論，這在一定程度上解決了慕課模式在師生之間交流的廣度和深度不足的問(wèn)題[7]。

當(dāng)下的課程教學(xué)不僅僅是傳授學(xué)生知識(shí)，更多是知識(shí)、能力和素質(zhì)的全面提升，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生解決復(fù)雜問(wèn)題的綜合能力和形成高級(jí)思維[10]。廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中嘗試慕課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL綜合教學(xué)模式，堅(jiān)持“以學(xué)生為中心”教育理念，并且綜合模式得到學(xué)生的廣泛認(rèn)可。實(shí)踐表明試驗(yàn)組的學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)和形成的綜合運(yùn)用能力均優(yōu)于對(duì)照組的學(xué)生，該模式能更好調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性和創(chuàng)造性，在面對(duì)問(wèn)題時(shí)能靈活地運(yùn)用新知識(shí)解決問(wèn)題，能夠更好地適應(yīng)臨床，成為一名合格的醫(yī)務(wù)人員。因此，該模式值得進(jìn)一步推廣。