楊乾方 潘立民 葉 婷

發(fā)作性睡病(Narcolepsy，NC)是一種睡眠障礙性疾病，臨床上以白天反復(fù)發(fā)作且不能控制的睡眠、猝倒性發(fā)作、睡眠癱瘓和入睡前有幻覺為特點[1]。NC與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變密切相關(guān)，是一系列神經(jīng)系統(tǒng)病變的產(chǎn)物。NC的發(fā)病率逐年上升，SILBER M H等[2]在一項調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，NC的發(fā)病率男性約為0.0172%，女性約為0.0105%。目前我國的患病率偏高于歐美國家,約為0.033%,發(fā)病人群以兒童(8～12歲)居多[3]。西醫(yī)治療NC主要是對癥治療，雖然治療機制清楚且短時間療效顯著，但后期的不良反應(yīng)多，安全性低。中醫(yī)治療NC，強調(diào)從整體出發(fā)，辨證論治，安全性以及治愈性均優(yōu)于西醫(yī)治療。此文通過查詢近20年來資料庫(知網(wǎng)、萬方和維普等)就中醫(yī)對NC的認(rèn)識及治療進展的相關(guān)文獻，具體綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機

NC在中醫(yī)古籍中并未有相同的病名記載，但因其以日間嗜睡為主要臨床特點，故將本病歸于“多寐”等范疇[4]。查閱文獻后發(fā)現(xiàn)NC的病因病機復(fù)雜，大部分醫(yī)家認(rèn)為基本病機為脾虛。脾氣虧虛致腎陽虛，不能正常運化水液，水液聚而化痰，痰濕困阻經(jīng)絡(luò)以致心、肝、腎之氣受損，氣虛不能推動血行，從而瘀血內(nèi)停，痰瘀互結(jié)。所以NC是一種以濕濁、痰濁、瘀血等有形實邪為標(biāo)，氣虛、血虛和陽虛為本的罕見性疾病。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治西醫(yī)對于NC主要采取藥物對癥治療的方式，只能起到緩解臨床癥狀的作用，并不能從根本上治愈NC，由于藥物規(guī)格具有統(tǒng)一性，所以用藥時不能做到“因人而異”。中醫(yī)則用整體觀察、辨證論治的觀點進行治療，根據(jù)患者體質(zhì)不同，病因病機不同，真正能做到“隨證立法，因法選方，據(jù)方施藥”。

2.1.1 脾虛濕困證馬丙祥認(rèn)為NC病因病機復(fù)雜為虛實夾雜之證，但是發(fā)病的主要病機在于脾虛[5]。脾氣虧虛致食糜不能正常運化，氣血來源不足，不能上榮腦竅，腦竅失養(yǎng)，患者精神不振，時時欲睡；脾虛導(dǎo)致水液不能正常運化，水液聚而成痰，蒙蔽清竅，所以患者昏蒙嗜睡。其主張以健脾化濕為主要治則，治以健脾化濕，益氣醒脾和芳香開竅，用七味白術(shù)散合補中益氣湯加減治療。對于心虛膽怯患者，酌加珍珠母等安神定驚；痰濕蒙竅者，加陳皮、清半夏燥濕化痰；氣滯者，加砂仁行氣化濕；熱象明顯者，加黃芩等清熱燥濕；肝郁氣滯者，加柴胡、香附等疏肝理氣。裘昌林認(rèn)為NC的病位在心脾腎，尤其與脾臟功能失司密不可分[6]。脾運失職，水濕停聚體內(nèi)，聚而化痰，痰濕有形實邪蒙蔽神明，則出現(xiàn)NC的嗜臥欲睡癥狀；脾主四肢，脾氣不足，則肢軟無力不能隨意運動，故臨床出現(xiàn)發(fā)作性猝倒現(xiàn)象。方用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散加減治療。舌苔厚膩者，加蒼術(shù)、厚樸、草豆蔻等健脾燥濕；失眠者，加柏子仁合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中半夏秫米湯方，養(yǎng)心安神以助睡眠。王雪峰認(rèn)為NC的發(fā)生多以肝郁脾虛為主要病機，治以疏肝健脾和化痰開竅[7]。王雪峰選取院內(nèi)兒科門診被確診為NC的62例患兒，按照《國際睡眠障礙分類》[8]第3版的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行納入，采用自擬方(白術(shù)、茯苓、郁金、合歡、川芎、遠(yuǎn)志、石菖蒲等)為基礎(chǔ)方，根據(jù)不同癥狀進行加減，62例患兒治療后，在59例白天過度睡眠方面痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效依次為6例、39例、14例和3例，總有效率為95.16%；在58例有猝倒現(xiàn)象方面痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效依次為26例、21例、7例和4例，總有效率為93.10%；在28例存在幻覺的方面完全緩解、顯效、有效、無效依次為19例、4例、3例和2例，總有效率為92.86%[9]。

2.1.2 肝郁氣滯證朗逸等[10]檢索了近30年的資料庫(知網(wǎng)和萬方)并且對符合文章需要的文獻進行了歸納和總結(jié)。文章共納入73篇文獻1205例NC患者，結(jié)果顯示NC最常見的證候為肝郁氣滯證(369例，30.62%)。戴中等[11]針對315例NC患者病例的橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)基本病機為肝氣郁結(jié)或肝氣上逆。柴茂山[12]用升清醒腦湯加柴胡、佛手、黃芩等治療146例NC病例中，總有效率超過了90%，取得了較好的療效。琚瑋等[13]認(rèn)為NC與肝氣不疏有關(guān)，治以疏肝理氣和疏肝解郁，氣行通暢則神明自安寐臥正常。

2.1.3 痰瘀阻竅證對于痰瘀阻竅型NC的患者，夏如寧等[14]認(rèn)為痰濕瘀血有形實邪阻塞腦竅以致血氣不通，神機失運，神明失養(yǎng)而嗜睡，治療應(yīng)以活血化瘀、化痰開竅，故用二陳湯合通竅活血湯加減治療。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸和川芎活血化瘀養(yǎng)血；柴胡、枳實行氣和血疏肝；桔梗和牛膝一升一降共奏氣血之通暢；清半夏、陳皮燥濕化痰；茯苓健脾滲濕。以此方法治療的案例效果頗佳，隨訪1年無復(fù)發(fā)。王海霞等[15]認(rèn)為對于痰瘀所致的NC患者，應(yīng)采用溫膽湯合血府逐瘀湯加減治療，溫膽湯清熱除煩，治療膽胃不和、痰熱內(nèi)擾之虛煩不眠；血府逐瘀湯宣通胸脅氣滯引血下行功效好，治療胸中血瘀證；痰郁化熱者酌加黃芩10 g，膽南星10 g；精神萎靡者加石菖蒲10 g，郁金10 g。

2.1.4 脾腎陽虛證王育勤[16]認(rèn)為多睡癥狀可能會演變?yōu)镹C，而《傷寒論》中少陰病提綱“少陰……但欲寐也”與NC的多睡癥狀類似，NC基本病機為脾腎陽虛，治以溫腎健脾，方以升陽益胃湯、參苓白術(shù)散等加減治療，加用墨旱蓮、女貞子和枸杞子等溫補之藥，起到補腎健脾以助祛濕化痰之用。凌方明用自擬方治療脾腎陽虛型NC，方中重用黨參和黃芪等益氣健脾；陳皮、厚樸理氣化濕；石菖蒲、遠(yuǎn)志醒神開竅；黑順片和淫羊藿等溫補腎陽；甘草調(diào)和諸藥[17]。此案中藥物之間配伍得當(dāng)、辨證精準(zhǔn)，所以在治療的案例中療效頗佳且隨診后NC未再復(fù)發(fā)。

2.1.5 氣血虧虛證中醫(yī)認(rèn)為氣血來自于脾胃所運化的水谷精微，若脾氣虧虛則水谷精微運化無力不能轉(zhuǎn)化為氣血來濡養(yǎng)腦竅，腦竅失養(yǎng)則見整日精神倦怠昏昏欲睡。對于氣血虧虛型NC的患者，劉占雷等[18]用補中益氣湯加減治療30例多睡患者，治以補中益氣，有效率達(dá)到90%以上。對于陽虛明顯的患者，加附片等藥補火助陽；患者有陰虛癥狀的取增液湯中的生地黃和麥冬滋陰清熱；對于舌苔黃膩痰濁明顯的患者取導(dǎo)痰湯中的清半夏與膽南星燥濕化痰。

2.1.6 陰盛陽虛證對于陰盛陽虛型NC的患者，田立軍[19]從溫補腎陽出發(fā)，采取溫腎開竅的方法治療，臨床上適用于嗜睡，精神困倦，腰膝酸軟，手腳冰涼的患者。胡乃強等[20]認(rèn)為NC是由于少陰陽虛引起，故用四逆湯加減治療，其認(rèn)為四逆湯具有“破陰回陽”之功效，并且在方中加入了起到通陽散寒之功的麻黃、細(xì)辛和溫補腎陽的仙茅與菟絲子等，提高了四逆湯治療NC之功效。

2.2 自擬方治療劉艷嬌[21]對46例NC患者給予自擬方醒睡安方加減治療，組方：仙鶴草20 g，花椒6 g，麻黃6 g，木瓜12～15 g，郁金10 g等。以末次就診6個月后情況評價療效，結(jié)果顯示，醒睡安方在控制白天嗜睡上，癥狀有效率為95.7%；在減少猝倒方面，總有效率達(dá)80%以上。楊淑潤等[22]對14例NC患者予自擬方醒脾開竅湯(車前子(包煎)15 g，薏苡仁15 g，梔子15 g，百合15 g等)加減治療，隨訪后發(fā)現(xiàn)痊愈者多達(dá)8例，有效率為78.6%?；魰詵|等[23]對32例NC患者給予自擬方醒腦解寐湯(冰片(沖服)0.3 g，益智仁12 g等)加減治療，服法：水煎服，日1劑，早晨空腹頓服。結(jié)果顯示：按照療效程度分為痊愈率、有效率和顯效率3種情況中，痊愈率達(dá)80%以上。

2.3 中成藥治療李松楊等[24]用中成藥更年安(成分：生地黃、澤瀉、麥冬、熟地黃、玄參、茯苓、五味子等)治愈了2例NC患者。方法：2例患者都是給予更年安每日2次，每次6片。結(jié)果：1例用藥8 d后，NC發(fā)作次數(shù)由5次減少為2次，繼續(xù)服藥8周后，NC不再發(fā)作，隨即停藥，隨訪的36周里NC從未發(fā)作一次；另一例用藥7 d后，NC發(fā)作次數(shù)減少為每天2次，又連續(xù)服藥1年零1個月后停藥，停藥后隨訪8個月，NC再無發(fā)作。李松楊[25]采用更年康治療的4例患者中，有2例隨訪4月未再發(fā)作，1例伴有猝倒，另1例1～2個月發(fā)作1次。

2.4 針灸治療目前針灸治療NC，普遍證據(jù)等級不高，循證證據(jù)尚有待完善[26]。王東巖等[27]運用數(shù)據(jù)挖掘方法檢索了資料庫近20年針灸治療NC的相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)選穴以督脈為主，其中百會穴運用的次數(shù)最多，在調(diào)和陰陽、開竅醒神方面多配合內(nèi)關(guān)與四神聰。王燁等[28]針灸治療NC患者13例，體針取穴：督脈之穴位(如百會等配內(nèi)關(guān)、四神聰、神門和陰陵泉)百會、四神聰穴位進針時，針與頭皮呈30°捻轉(zhuǎn)，其他穴位采取平補平瀉法，上述每個穴位針刺后留針50 min再起針，1次/d，治療天數(shù)為20 d。其療效標(biāo)準(zhǔn)按照痊愈(停止治療6個月后無復(fù)發(fā)者)、好轉(zhuǎn)(發(fā)作次數(shù)減少者)和無效(發(fā)作如故)劃分，結(jié)果顯示總有效率達(dá)90%以上。王海松等[29]應(yīng)用溫針灸結(jié)合半夏白術(shù)天麻湯治療33例NC患者，其中溫針灸選穴：通里、大鐘、心俞、脾俞，方法：每穴2～3壯，每日1次，左右兩側(cè)穴位交替進行；藥物組(33例NC患者)給予硫酸苯丙胺(口服，3次/d，每次5 mg)。2組均以15 d為一個療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率高達(dá)95%以上，對照組的總有效率僅72%左右，2組總有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高飛等[30]運用針灸治療1例NC患者，體針選穴：督脈穴位四神聰和百會等配神門，平刺百會、四神聰后，采取捻轉(zhuǎn)補瀉法(60～80次/min，持續(xù)1～2 min)；對于神門等穴采用提插瀉法進行治療。3 d后患者NC癥狀較之前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)當(dāng)前治療7 d后，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院后半年隨訪，未見NC復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

2.5 其他治療謝富晉[31]認(rèn)為本病與衛(wèi)氣的運行、陽氣的盛衰密切相關(guān)，病因主要為脾陽不足，營衛(wèi)不和，采用《傷寒雜病論》中桂枝加桂湯治療效果頗佳，患者服用16劑后癥狀消失，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)現(xiàn)象。關(guān)正龍等[32]運用反治法治療早發(fā)型NC 患者2例(膽熱痰擾型、心腎不交型)，采用清熱化痰和交通心腎的治療原則，2例患者各服藥35劑和31劑后痊愈，痊愈后停藥觀察，隨訪未復(fù)發(fā)。邵榮濤等[33]通過研究陰陽理論與子午流注學(xué)說，從“陽留于陰”“陽出于陰”的理論闡述了NC的病因病機，認(rèn)為人類睡眠與自然界的晝夜交替是一致的，作息也應(yīng)順應(yīng)自然。“子午者，陰陽之代表也”，通過子午流注可以看出人體陰陽之變化，睡眠之變化，所以可以從子午流注理論調(diào)節(jié)睡眠。

3 小結(jié)與展望

NC是一種睡眠障礙性疾病，臨床上常以日間嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓、睡前幻覺等癥狀為臨床診斷要點。在治療方面，西醫(yī)治療NC確實有明顯的短期臨床療效，但不良反應(yīng)多且不可避免。中醫(yī)治療NC不良作用小，安全性高，因此優(yōu)勢顯著，近年來中醫(yī)治療NC不斷取得新進展，歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)NC的基本證型為脾虛濕困，治以健脾化濕并且配合化痰、行氣、活血；自擬方類中，各家辨證精準(zhǔn)，用藥得當(dāng)，因此在病案中治愈率很高；針灸在治療時發(fā)揮了巨大作用，各家提出的針灸理論都值得我們深入研究；其他治療中的反治法、陰陽理論與子午流注學(xué)說和從中醫(yī)體質(zhì)分類治療NC也是不可或缺。由于NC的病因目前尚不明確，在治療方面尚未有統(tǒng)一的治療指南與療效標(biāo)準(zhǔn)，筆者在進行文獻歸納時發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在治療NC時存在幾點不足：①NC目前缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)病名，病因病機復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)；②辨證論治用藥時，循證醫(yī)學(xué)方面研究較少；③隨著NC發(fā)病率的逐漸提高，醫(yī)院及社區(qū)相應(yīng)的知識宣教不夠普及；④有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療NC的病例報道較少，故希望在未來的治療中各醫(yī)家能夠中西醫(yī)結(jié)合，明確病因，早日發(fā)現(xiàn)新療法，為我國的醫(yī)療事業(yè)做出貢獻。