楊 爽 劉秉忠

中醫(yī)辨證論治提倡“天人合一”。正如《靈樞·順氣一日分為四時》云：“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚……朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入藏，邪氣獨(dú)居于身，故甚也”。子為夜半，午為日中，流注意為水流穿梭往復(fù)，子午流注即指人體的氣血按照一日十二時辰的陰陽消長有規(guī)律的流注于經(jīng)脈之中，隨各經(jīng)脈不同時辰中陰陽盛衰的變化而變化[1]；而人體的各種功能也隨時辰的轉(zhuǎn)換發(fā)生周期性的變化。該法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，完善于金元以后[2]；竇漢卿所著《標(biāo)幽賦》“一日取六十六穴，方見幽微”是“納支法”的具體提出，即一天十二地支與臟腑相配。其規(guī)律如下。肺寅大卯胃辰宮，脾巳午心小未中，申膀酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通。即：寅時(3—5時)：手太陰肺經(jīng)；卯時(5—7時)：手陽明大腸經(jīng)；辰時(7—9時)：足陽明胃經(jīng)；巳時(9—11時)：足太陰脾經(jīng)；午時(11—13時)：手少陰心經(jīng)；未時(13—15時)：手太陽小腸經(jīng)；申時(15—17時):足太陽膀胱經(jīng)；酉時(17—19時)：足少陰腎經(jīng)；戌時(19—21時)：手厥陰心包經(jīng)；亥時(21—23時)：手少陽三焦經(jīng)；子時(23—1時):足少陽膽經(jīng)；丑時(1—3時)：足厥陰肝經(jīng)。子午流注法是最早應(yīng)用人體節(jié)律醫(yī)學(xué)的理論，因此可根據(jù)流注規(guī)律，判斷其氣血陰陽的變化規(guī)律，據(jù)時辨證、因時施治、擇時用藥，以“合人形法四時五行而治”。

劉秉忠教授為內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，內(nèi)蒙古自治區(qū)第三批師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)、科研工作50余年，尤善內(nèi)科及雜病的治療。劉師熟讀經(jīng)典，辨證論治時注重“整體觀念”及“天人合一”理論的應(yīng)用，且善從經(jīng)典中尋求治療思路，臨證運(yùn)用“子午流注理論”擇時治療疾病，尤其是呼吸系統(tǒng)的慢性疾病，臨床療效甚佳?，F(xiàn)將劉師運(yùn)用“子午流注理論”治療肺系疾病驗(yàn)案2則總結(jié)如下，以饗同道。

1 咽痛案

患者王某，女，33歲。2020年4月25日初診。主訴：咽痛反復(fù)2個月。患者既往無特殊病史。2個月前無明顯誘因突發(fā)咽痛，伴咽干口干，喉中異物感，無痰，以夜間3時最為明顯，喜飲水，情緒緊張，納可，進(jìn)食后腹脹，小便可，大便秘結(jié)。舌紅苔白膩，脈弦細(xì)。查體咽后壁紅。行血常規(guī)、喉鏡、甲狀腺彩超等檢查均未見明顯異常。中醫(yī)診斷：咽痛——肺氣郁痹證，治以宣肺利咽，兼以疏肝。處方如下：桔梗15 g，木蝴蝶12 g，羌活12 g，射干12 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，沙參12 g，紅花6 g，白鮮皮15 g，香附12 g，厚樸12 g，石菖蒲12 g，甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑，并囑患者睡前服藥。

二診：患者自覺咽痛好轉(zhuǎn)，仍訴咽干口干，喜飲，時有夜間腹脹，汗出，仍情志不暢，納可，寐欠安，大便秘結(jié)，小便可。來經(jīng)時腹痛，血塊多。舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。調(diào)整處方如下：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，五味子10 g，烏梅10 g，郁金15 g，石菖蒲12 g，黃連6 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，百合15 g，柏子仁20 g，沙參30 g，茯苓12 g，枳殼12 g，厚樸12 g，延胡索15 g，益母草12 g。7劑，水煎服，日1劑。

三診：患者自訴夜間3時無咽痛，夜間18—19點(diǎn)時咽干咽痛，偶有腹脹，手足心熱，納可，寐欠安，多夢易驚，小便可，大便偏干。舌尖紅，少苔，脈弦細(xì)。調(diào)整處方為百合固金湯合導(dǎo)赤散加減：當(dāng)歸15 g，白芍12 g，玄參12 g，百合20 g，生地黃15 g，浙貝母15 g，僵蠶10 g，桔梗15 g，石菖蒲12 g，香附12 g，銀柴胡12 g，茯苓12 g，淡竹葉10 g，烏梅12 g。上方再服7劑后諸癥皆緩解。囑患者繼服原方14劑后隨訪，諸癥皆愈。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》將咽痛歸為“喉痹”范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咽痛是多種呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)，如急性咽炎、扁桃體炎等，多以治療原發(fā)病為主。但此患者咽痛日久，行相關(guān)檢查均未見異常，且咽痛發(fā)作與時辰、情志相關(guān)，故劉師運(yùn)用子午流注理論結(jié)合臟腑辨證施治。患者起病時咽痛以夜間3時為著，3時為足厥陰肝經(jīng)與手太陰肺經(jīng)交匯之時，手太陰肺經(jīng)循行“……起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口……從肺系，橫出腋下……”；足厥陰肝經(jīng)循行“……上貫膈，布脅肋，循咽喉之后……”，兩經(jīng)循行皆通過咽喉；加之患者平素精神緊張、情志不暢，肝氣疏泄無權(quán)，氣郁化火，肝火上炎，則見咽干痛、口干，喉中異物感；肝氣不暢，橫逆克胃，則見腹脹；“肺與大腸相表里”，肺氣逆郁則大腸腑氣壅滯，則見大便秘結(jié)，故治療以宣肺利咽，兼以疏肝為法，方用劉師自擬利咽方，多以疏風(fēng)清熱解毒利咽之藥為主，同時體現(xiàn)“治上焦如羽，非輕莫舉”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂石菖蒲可“補(bǔ)五臟、通九竅、出音聲”，故方中加石菖蒲以增強(qiáng)利咽之功。劉師疏肝必用風(fēng)藥，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“風(fēng)氣通于肝”，風(fēng)藥秉風(fēng)木之性，清靈透散，能行能散，能疏能宣，調(diào)達(dá)一身之氣機(jī)；肝氣不疏，肝火內(nèi)郁，據(jù)“火郁發(fā)之”之理，配風(fēng)藥以發(fā)散郁火，故方中用僵蠶、白鮮皮等品起疏肝之功，并佐香附、厚樸以理氣?！秱摗返?75條曰：“太陰病，欲解時，從亥至丑上”。故囑患者睡前服藥，此時段為太陰病欲解之時，此時服藥可阻斷病勢。二診患者咽痛緩解，仍訴3時咽干口干，伴腹脹、汗出，劉師考慮患者為肝火內(nèi)盛，引動胃火、心火，“治病求于本”，故調(diào)整方藥為清肝泄熱，兼以通腑為法。三診時患者咽痛發(fā)作時段變?yōu)橐归g18—19時，此時段為足少陰腎經(jīng)循行之時。尤在涇在《傷寒貫珠集·少陰》中云：“少陰之脈，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨。其支別者，從肺絡(luò)心，注胸中。陽邪傳入少陰，上為咽喉，胸滿心煩，熱氣充斥脈中，不特瀉傷本臟之氣，亦且消鑠心肺之陰”。患者平素情志不暢，肝火內(nèi)生，木火刑金，耗傷肺陰；肺為腎之母臟，肺虛及腎，久則肺腎陰虛；陰虛生內(nèi)熱，虛火煎灼津液，則見咽干咽痛；腎陰虧虛，水不濟(jì)火，心火上炎，見多夢易驚，故調(diào)整處方為百合固金湯合導(dǎo)赤散以滋養(yǎng)肺腎，兼清心熱，以達(dá)金水并調(diào)，標(biāo)本兼治之效。

2 咳嗽案

患者王某，女，25歲。2019年9月17日初診。主訴：咳嗽反復(fù)半年?；颊呒韧w健。半年前患者因感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫樣痰，每于晨起4—5時咳嗽明顯，甚至胸滿氣短，遷延反復(fù)，性情急躁，納寐可，大便不成形，日1次，小便正常。舌淡苔薄白，脈弦。辨證為咳嗽——痰濁郁證，治以宣肺祛痰止咳。處方如下：桔梗15 g，僵蠶10 g，蜜麻黃6 g，桑白皮15 g，杏仁12 g，枇杷葉15 g，浙貝母12 g，茯苓12 g，沙參20 g，五味子10 g，香附12 g。7劑，日1劑，水煎服。

二診患者訴2 d前再次因感冒出現(xiàn)鼻塞流涕，咽癢，但咳嗽程度較前減輕，咳黃黏痰，不易咯出，咽痛咽癢，納尚可，寐欠安，二便尚可。舌淡紅，苔薄黃，脈弦?？紤]患者有風(fēng)熱之邪外襲之象，調(diào)整處方疏風(fēng)清熱，宣肺止咳：桑葉15 g，菊花10 g，桔梗15 g，杏仁12 g，香附12 g，淡豆豉12 g，辛夷15 g，防風(fēng)10 g，知母15 g，沙參15 g，浙貝母15 g，僵蠶10 g，桑白皮15 g，枇杷葉15 g，甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服。

三診患者訴干咳，晨起3—4時咳嗽明顯，但咳嗽頻次及程度均較前好轉(zhuǎn)，咳少量白黏痰，仍訴時有咽癢、咽干，口苦，性情急躁。處方如下。太子參15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，石菖蒲12 g，僵蠶10 g，桔梗15 g，杏仁12 g，前胡10 g，桑白皮15 g，枇杷葉15 g，浙貝母12 g，牛蒡子10 g，百部12 g，甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服，并囑患者睡前服藥(22—23時)。

四診：患者未訴夜間咳嗽，仍時有咽癢、口苦，情緒急躁稍緩解，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方加蟬蛻、防風(fēng)以疏風(fēng)利咽，梔子以清肝熱，并囑患者調(diào)暢情志。又7劑后隨訪，患者諸癥皆愈。

按：患者每日晨起4—5時咳嗽明顯，3—5時為手太陰肺經(jīng)循行之時。該咳嗽為肺經(jīng)本經(jīng)之病。患者因感冒后起病，風(fēng)寒外邪束于表，影響肺之宣發(fā)肅降，故見咳嗽、氣短；脾為肺之母臟，患者病情遷延日久，肺病及脾，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，則見咳白色泡沫樣痰；痰飲內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，則見胸滿，故治療以華蓋散加減以宣肺祛痰止咳。二診患者因外感風(fēng)熱之邪，邪犯肺絡(luò)，肺失清肅而作咳；痰濁化熱，則咳黃黏痰，熱邪上壅，則見咽痛，故調(diào)整處方以桑菊飲疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，加知母以清肺熱。三診患者無明顯寒熱之象，但仍訴咽癢，此為外邪未盡之象，故處止嗽散加減以宣利肺氣，疏風(fēng)止咳，正如《醫(yī)學(xué)心悟》所云：“本方溫潤平和，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢。是以客邪易散，肺氣安寧”。此時患者表現(xiàn)為晨起3—4時咳嗽明顯，該時段為足厥陰肝經(jīng)與手太陰肺經(jīng)交匯之時，《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，即指非但外邪犯肺可致咳，他臟功能失調(diào)也可導(dǎo)致咳嗽?；颊咂剿厍橹静粫?，肝失疏泄、肝氣內(nèi)郁，循經(jīng)犯于肺，肺失宣降而致咳；肝火內(nèi)盛，熱灼口咽則見咽干、口苦，故方中加柴胡、黃芩以清瀉肝膽之熱，太子參以生津?！秱摗返?75條曰：“太陰病，欲解時，從亥至丑上”、第328條云：“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”。故囑患者臨睡前服藥，藥效發(fā)揮作用時基本在丑時左右，正是厥陰、太陰經(jīng)氣旺盛之時，便于驅(qū)邪外出，使病易解。四診時患者夜間咳嗽已止，仍訴時有情緒急躁、咽癢、口苦，劉老仍以風(fēng)藥疏肝，加蟬蛻、防風(fēng)以疏肝經(jīng)風(fēng)熱，兼以利咽；梔子清三焦火熱之邪，諸藥共用，達(dá)平肝清肝，舒降肺氣之功。

3 討論

中醫(yī)注重“天人合一”及“整體觀念”，如《素問·寶命全形論》曰：“天地合氣，命之曰人”“人以天地之氣生，四時之法成”[3]。崔乃強(qiáng)等認(rèn)為，子午流注是時空和運(yùn)動的統(tǒng)一，是天人合一理論在傳統(tǒng)生命科學(xué)、特別是在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)用和發(fā)展的產(chǎn)物，是中國傳統(tǒng)時間醫(yī)學(xué)體系[4]。子午流注理論的具體應(yīng)用即根據(jù)整體觀念及結(jié)構(gòu)觀念，因勢利導(dǎo)，因時制宜，從而達(dá)到調(diào)節(jié)患者氣血陰陽，恢復(fù)其健康狀態(tài)的作用[5]。魏玉鳳等[6]運(yùn)用子午流注擇時法理論，選擇陽氣旺時服用中藥治療風(fēng)寒型慢性支氣管炎急性發(fā)作，在改善咳嗽積分及中醫(yī)癥狀量化積分方面與常規(guī)西藥對比療效更佳。

咽痛為肺系疾病常見臨床表現(xiàn)，咳嗽既是常見肺系疾病，同時也是肺系疾病常見臨床表現(xiàn)，外邪上受，首先犯肺，咽喉為肺之門戶，更易受邪，且二者皆可遷延反復(fù)，以致?lián)p傷其他臟腑，變生他病。中醫(yī)治療咽痛及咳嗽皆行之有效，但目前治療多以臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦及衛(wèi)氣營血辨證為主[7]，少有以“子午流注理論”入手，結(jié)合人體節(jié)律醫(yī)學(xué)辨證施治。劉秉忠教授博覽群書，善于總結(jié)經(jīng)典及前人經(jīng)驗(yàn)，形成獨(dú)特的理論體系，劉老從“子午流注理論”入手，結(jié)合時辰、臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證論治咽痛、咳嗽等肺系疾病，詳析發(fā)病時辰與對應(yīng)經(jīng)絡(luò)、臟腑的關(guān)系，既針對本經(jīng)之癥用藥，同時兼顧交匯之經(jīng)的癥狀，不僅“治病求于本”，且“候時而治”，同時順應(yīng)氣血流注規(guī)律及擇時服藥，療效確切，思路新穎，為廣大同道臨證施治提供新的思路及方法。