趙大華

1 胸痹氣機郁滯證

胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的疾病，《素問·臟氣法時論》中對心病者胸痛癥狀的記載與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病癥狀高度吻合；冠心病是在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌缺血缺氧的臨床綜合征[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，很多心臟病患者常合并不同程度的精神心理疾病。明代醫(yī)家張景岳指出勞累和情志不遂均可引起胸痹心痛?！鹅`樞》記載：“愁憂恐懼則傷心”，由此可見，但凡一種情志的異常總會首先影響心神?！案尾匮?，心行之”。說明心肝密切配合，營血正常運行。心主血脈，心氣通過推動、調(diào)節(jié)心臟搏動和脈道舒縮，從而調(diào)控營血在脈管中正常運行，濡養(yǎng)全身臟腑組織，且“奉心化赤”，心亦能生血。肝氣疏通調(diào)暢全身之氣機；肝藏血，心肝互相配合，調(diào)控血液在脈道中正常的運行；心氣充沛，則血運方能正常；肝疏泄正常，藏血充足，亦有利于心主行血的正常。心主神明，肝調(diào)暢情志，相互為用，維持精神情志正常。若肝失疏泄，或心氣不足，均可導(dǎo)致血液在脈道中運行不暢，瘀阻心脈，則胸痹心痛。肝、心經(jīng)絡(luò)相連，且為母子之臟，生理、病理聯(lián)系密切。

2 枳殼煮散

枳殼煮散由枳殼、桔梗、防風(fēng)、細(xì)辛、葛根、川芎、甘草諸藥組成。主治悲哀煩惱傷肝氣……兩脅牽痛，四肢不能舉，漸至脊膂攣急等癥。枳殼煮散中枳殼苦辛寒，入足太陰，行氣開胸，寬中除脹，能通三焦之氣，故以為君；桔梗苦辛平，入手太陰，宣肺行滯，二者合用，升降氣機，開胸宣痹。防風(fēng)辛甘微溫，祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙，升發(fā)能散，入肝經(jīng)通達(dá)氣血；葛根辛甘平，入足陽明。氣味升清，可療胸痹心痛；川芎辛溫，入足少陽、厥陰經(jīng)，活血行氣，祛風(fēng)止痛，辛散溫通，活血化瘀，行氣止痛，為“血中之氣藥”，具有通達(dá)氣血的功效，治氣血瘀滯之胸脅、腹部諸痛。防風(fēng)、川芎疏解肝郁、止胸脅痛，善走于上；細(xì)辛辛溫，入足少陰，善開結(jié)氣、散瘀滯，通宣絡(luò)脈，散肝經(jīng)之痛；《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主咳逆，頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛……利九竅”；甘草，調(diào)和諸藥，緩藥之性。胸痹病位在上，理氣藥選以升為主，降之為輔，枳殼煮散正是體現(xiàn)以枳殼降中有升為開引，配伍大量升散之桔梗、防風(fēng)、葛根，使胸中之氣得以流通。正如《靈樞·決氣》曰：“氣得上下，五藏安定， 血脈和利，精神乃居”。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院終身教授周次清老先生臨證經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為：肝郁明顯，用枳殼煮散，兼血瘀，加延胡索、郁金；氣郁化火，加牡丹皮、梔子、黃芩；傷陰，加生地黃、百合、麥冬；肝氣犯胃，加代赭石、陳皮、半夏；肝脾不和，加白術(shù)、茯苓、陳皮[5]。

3 驗案舉例

案1 患者謝某，女，51歲，于2019年11月來診。主訴：發(fā)作性胸悶、胸痛1年余，加重1周。患者1年前生氣后開始出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，可放射至左側(cè)肩背及左上臂，常于情緒激動及精神緊張時發(fā)作，每次持續(xù)5～10 min，休息可緩解；伴急躁易怒，口干、口苦，頭目脹痛，脅肋脹痛，經(jīng)期乳房脹痛，善太息，平素不善言語，面紅目赤，大小便正常，舌暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)數(shù)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為：冠心病，平素口服阿司匹林、阿托伐他汀、氨氯地平片等藥?；颊?周前勞累并與人爭吵后再次出現(xiàn)上述不適，自覺癥狀較前加重，遂來診。既往高血壓病4年，口服絡(luò)活喜，血壓控制在130～135/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，其親患有冠心病，無吸煙、飲酒史。查體：血壓：132/82 mm Hg，心率70次/min，心音可，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心電圖示：V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低0.05～0.1 mV，T波低平、倒置。入院行選擇性冠狀動脈造影示：前降支近段局限性狹窄約60%，中段心肌橋，收縮期狹窄約40%。中醫(yī)診斷：胸痹心痛 肝郁化火證；西醫(yī)診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓病。治療上給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血，控制血壓等冠心病的二級預(yù)防，中藥給予枳殼煮散加減，治以行氣解郁，疏肝瀉火。枳殼15 g，桔梗15 g，防風(fēng)12 g，葛根30 g，川芎15 g，細(xì)辛3 g，牡丹皮9 g，梔子9 g，丹參9 g，當(dāng)歸9 g，炙甘草6 g。2周后復(fù)診，患者上述癥狀明顯減輕，已無急躁易怒、口干口苦等癥，舌暗紅，脈弦細(xì)，偶有乏力，眠差，守方不變，上方去牡丹皮、梔子，加黃芪15 g，酸棗仁18 g。1個月后患者復(fù)診，自述無明顯不適，復(fù)查心電圖示：V1-V3導(dǎo)聯(lián)無ST段壓低，T波低平。

案2 患者高某，男，48歲。因“胸痛2 h”前來就診，2 h前因情緒激動出現(xiàn)胸痛，呈心前區(qū)壓榨、緊縮感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐，持續(xù)不緩解，遂由120救護車送入山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診。入院十八導(dǎo)聯(lián)心電圖示：二度二型房室傳導(dǎo)阻滯，心室率42次/min，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高0.2～0.3 mV,急查cTnI：1.2 ng/ml，血壓：110/72 mm Hg，吸煙史30余年，20～30支/d，糖尿病史5年余。給予阿司匹林、替格瑞洛負(fù)荷量，患者既往胃潰瘍病史，術(shù)中予比伐蘆定抗凝，行急診選擇性冠狀動脈造影+介入治療，造影示：冠狀動脈分布呈右優(yōu)勢型，右冠狀動脈近段急性閉塞，血栓負(fù)荷重，前降支近段局限性狹窄50%，回旋支遠(yuǎn)段局限性狹窄60%；考慮罪犯血管為右狀動冠脈，置入臨時起搏器，血栓抽吸并于右狀動冠脈近中段串聯(lián)置入2枚支架，TIMI血流3級，術(shù)后轉(zhuǎn)CCU，復(fù)查心電圖竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落，心肌標(biāo)志物轉(zhuǎn)為正常，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房。給予阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、泮托拉唑、達(dá)格列凈、單硝酸異山梨酯、尼可地爾等冠心病的二級預(yù)防治療，查房時，患者訴仍有感胸悶、心前區(qū)隱痛，患者平素性情急躁，形體肥胖，現(xiàn)沉默寡言、焦慮緊張，胸脅脹痛，口苦，便溏，舌淡胖苔白膩有齒痕，脈弦滑，囑患者戒煙，放松心情，減輕精神壓力，考慮患者為胸痹心痛，辨證為肝郁脾虛，氣滯痰阻，屬于“雙心醫(yī)學(xué)”，身心同治，給予枳殼煮散加減，治以疏肝行氣，健脾化痰。方藥組成：枳殼15 g，桔梗15 g，防風(fēng)12 g，葛根30 g，川芎15 g，細(xì)辛3 g，炒白術(shù)15 g，云茯苓15 g，姜半夏9 g，廣陳皮12 g，柴胡15 g，全瓜蔞15 g。水煎服，日1劑，早晚2次溫服，出院后門診復(fù)診，訴配合中藥后癥狀較前減輕，且心情較前改善，上方不變，繼服半月鞏固。

按：上述2例患者冠心病診斷明確，中醫(yī)診斷為“胸痹”，案1患者脈癥合參，辨證為“肝氣郁結(jié)，兼有血瘀、化火”，治以枳殼煮散疏肝解郁行氣，加用牡丹皮、梔子清瀉肝火，丹參、當(dāng)歸補血活血化瘀。二診時，患者肝火之象已不顯著，“壯火食氣”“心神不安”，出現(xiàn)乏力、眠差，故去清肝瀉火之丹梔，加用黃芪補氣，酸棗仁安神，守方不變，治療月余，諸癥減輕，且心電圖亦改善。案2患者脈癥合參，辨證為“肝郁脾虛，氣滯痰阻”，方選枳殼煮散疏肝解郁行氣，加用苓、術(shù)健脾，治生痰之源，姜半夏、陳皮化痰，瓜蔞化痰寬胸理氣，柴胡加強疏肝行氣之功，氣行痰自消，方證相符，諸癥得安。

4 總結(jié)

臨證診療中，謹(jǐn)守病機，抓住氣機不調(diào)的演變規(guī)律，知常達(dá)變，掌握枳殼煮散辨治胸痹的作用機制，尤其適用于胸痹氣機郁滯證、冠心病合并緊張焦慮的患者，中西醫(yī)結(jié)合治療，常獲良效。