沐 宇 姚 遠 劉光麗 紀冬琛 周小瑞 石祥奎△

漿細胞性乳腺炎(Plasm Cell Mastitis, PCM)又名乳腺導管擴張癥(Mammary Ductal Ectasia, MDE)[1]。臨床早期表現(xiàn)主要為乳暈部位突然出現(xiàn)腫塊，隨后迅速增大，疾病后期腫塊常常軟化，形成膿腫，后潰破流膿，最后形成瘺管，難以愈合或出現(xiàn)反復潰破，給患者帶來巨大的身心壓力?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病的病因和機制不完全清楚，一般認為與自身免疫反應、導管排泄障礙、厭氧菌感染及異常激素刺激導管上皮分泌增加有關，但仍未形成定論[1]。手術是目前國內外認為的最有效的西醫(yī)方式，但創(chuàng)傷較大，易影響患者乳房外觀。藥物治療以抗生素、激素治療為主，但療效不佳，極易復發(fā)。

漿細胞性乳腺炎在中醫(yī)范疇內歸屬為“粉刺性乳癰”。中醫(yī)學認為，本病患者先天秉賦不足，大多有乳頭內陷或畸形表現(xiàn)，復因情志不暢，肝氣郁滯，疏泄失常，或過食肥甘厚味，脾胃運化不暢，濕熱內蘊上蒸乳竅；或腎陰虧虛導致虛火上炎，進而耗傷營陰，使乳竅失養(yǎng)，造成營氣不從，逆于肉里，瘀久化熱，熱盛肉腐，乳絡失養(yǎng)，癰腫形成。本病有腫瘍和潰瘍之變，腫瘍以乳暈部炎性包塊為主，潰瘍以乳暈部慢性瘺口為主，病久可致氣血虛弱。中醫(yī)在治療該病時多采用清熱解毒、消腫散結之法治療，雖可暫時控制熱證表現(xiàn)，然而病程容易反復，遷延不愈。漿細胞性乳腺炎患者乳暈部腫塊常向某一象限伸展，質硬，有些患者可持續(xù)靜止在腫塊期數(shù)月或數(shù)年，而大部分患者表現(xiàn)為局部皮膚潮紅，腫塊軟化，出現(xiàn)疼痛或隱痛，但成癰期無明顯跳痛，破潰后排出帶有粉刺樣物質的膿液，并形成瘺管，通向輸乳孔，創(chuàng)口久不收斂，或愈合后又潰破，反反復復。潰破前期局部皮膚潮紅，偶有全身發(fā)熱現(xiàn)象，形似熱證，但與急性乳腺炎的紅腫熱痛截然不同，因此漿細胞性乳腺炎辨證當屬寒凝血滯，痰瘀互結，有些患者可伴陽虛濕困、氣血不足等。

1 漿細胞性乳腺炎的中醫(yī)治療誤區(qū)

一些中醫(yī)治療本病，無論各期，均以清熱解毒為主，如濫用清熱解毒藥，不但不會使炎癥消退，反而會因藥物的寒涼作用而導致氣血凝滯，脾胃受損，氣血耗傷，局部炎癥組織機化，形成僵塊。女子以血為本，漿細胞性乳腺炎患者排出的病理產(chǎn)物如膿液、滲出液歸根到底實為氣血所化生，久病則氣隨血耗，陽氣不足，陽氣虛損則疾病日久不愈，從而形成惡性循環(huán)。與此同時，乳頭為足厥陰肝經(jīng)所過，乳房為足陽明胃經(jīng)所屬[2]。肝郁氣滯，導致血瘀痰凝，乳房發(fā)生腫物；肝郁日久，肝木克脾，脾虛則痰生，癥見乳房腫塊或流膿。乳房屬胃，胃為“水谷之海”，胃失和降，郁滯胃中，久蘊生濁，循經(jīng)上犯，乳絡受之引發(fā)乳病。因此疏肝解郁、顧護脾胃對于漿細胞性乳腺炎至關重要。若一直使用清熱藥則與二者背道而馳，一來疏泄失常，二來使脾胃虛寒，疾病自然綿延難愈。《瘍科心得集·辨乳癰乳疽論》有言：“乳本血化，不能漏泄，遂結實腫，乳性清寒，又加涼藥，則腫硬者難潰膿，潰膿者難收口矣”。王洪緒在《外科證治全生集·癰疽總論》指出：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝”。在漿細胞性乳腺炎的早期，患者如表現(xiàn)為明顯的熱證，出現(xiàn)紅腫熱痛，可短期使用寒涼藥控制癥狀，如大量長期使用寒涼清熱藥，會導致漿細胞性乳腺炎反復發(fā)作、難以治愈。

2 溫通法可行性分析

綜合該病病因病機，以溫藥行氣活血、疏肝健脾，振奮人體陽氣，以化寒凝，以消腫塊。卞衛(wèi)和等[3]根據(jù)癥狀辨證發(fā)現(xiàn)本病證往往無明顯的熱毒熾盛現(xiàn)象，即使在成癰期，也僅見局部皮膚潮紅，腫塊隱痛，身熱不甚。王洪緒在《外科證治全生集·癰疽總論》指出：“毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也，豈可涼乎”。而“溫”能散寒，寒去則血脈自通，“通”能蕩滌瘀乳，使敗乳排出，疏表邪以宣衛(wèi)氣，通乳絡以去積乳，和營血以散瘀滯，行氣滯以消氣結。人體以陽氣為根本，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”[4]。紅腫熱痛化膿之陽熱證候，然其本寒也，治病求本，溫通治之，其病必瘥。故對于漿細胞性乳腺炎，一“溫”一“通”必然奏效。1996年，樓麗華教授[5]另辟蹊徑，從漿細胞性乳腺炎的中醫(yī)病機入手，創(chuàng)造性使用溫通法來控制其炎癥，并取得滿意效果。

3 陽和湯理論基礎

溫通法的經(jīng)典方劑是陽和湯，源自清代王洪緒之《外科全生集》。全方由熟地黃(一兩)，肉桂(一錢，去皮，研粉)，麻黃(五分)，鹿角膠(三錢)，白芥子(二錢)，姜炭(五分)，生甘草(一錢)組成。諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致[6]。方中重用味甘、性溫之熟地黃為君，填精補髓，生精益血；配以血肉有情之鹿角膠，補腎助陽，強壯筋骨，兩者合用，養(yǎng)血助陽，共為君藥。寒凝濕滯，惟溫通足以化之，故方用姜炭、肉桂溫熱之品為臣。脾主肌肉，姜炭溫中，破陰通陽；寒在營血，肉桂入營，溫通血脈，大劑量味甘、性溫之熟地黃，純陰之品，填精補髓，伍以小劑量味辛、性熱之肉桂，乃陰中求陽之意。佐以麻黃，辛溫達衛(wèi)，宣通經(jīng)絡，引陽氣，開寒結，熟地黃得麻黃則溫補而不黏滯，麻黃得熟地黃則宣通而不耗散，靜動得宜、守走相反相成；白芥子作為三子養(yǎng)親湯中的成分之一，最善祛寒痰濕滯，可達皮里膜外，兩味合用，既能使血氣宣通，又可令熟地黃、鹿膠補而不滯。甘草生用為使，解毒而調諸藥。綜觀全方，其配伍特點是補血藥、溫陽藥合用，辛散與滋膩之品相伍，宣化寒凝而通經(jīng)絡，散寒通滯，補而不滯，溫而不燥，補養(yǎng)精血而扶陽氣，適于本病病機特點。

4 陽和湯及其化裁臨床效果

在陽和湯的應用過程中，在辨證、辨病的基礎上，部分醫(yī)者對其進行合理化裁。樓麗華教授[6]綜合分析漿細胞性乳腺炎的各項臨床表現(xiàn)，如病程長、腫塊大多皮色不變、漫腫、疼痛等一派寒痰凝滯證候，采用溫陽散結法，在陽和湯原方基礎上辨證加炮山甲片、皂角刺、姜半夏、陳皮治療本病，炮山甲片、皂角刺消腫排膿，使膿未成者消散，已成膿者速潰，全方組成溫陽通絡，化痰散結，取得滿意效果。郭方東等[7]在陽和湯原方的基礎上添加數(shù)味藥材，昆布軟堅散結、消痰利水，路路通祛風通絡、利水除濕，三棱破血行氣、消積止痛，莪術行氣解郁、破瘀、止痛，穿山甲活血消癥、通經(jīng)下乳、消腫排膿、搜風通絡，試驗結果顯示陽和湯加減能夠有效緩解患者疼痛癥狀，提高創(chuàng)口愈合率，降低復發(fā)率。筆者所在課題組亦開展了相關研究，筆者發(fā)現(xiàn)，漿細胞性乳腺炎患者常伴有情志改變、肝郁氣滯，造成肝木乘土，脾失健運進一步加重肝失疏泄，造成土反侮木，如此惡性循環(huán)木郁土虛。故在原方基礎上，增加赤芍、木香、陳皮3味藥疏肝健脾之藥。赤芍養(yǎng)血柔肝，平抑肝陽，養(yǎng)陰益胃；陳皮上瀉肺邪、降逆氣、中燥脾濕，和中氣、下舒肝木，潤腎命，主順氣、消痰、去郁；木香行氣止痛，和胃健脾，疏理肝氣。肝郁氣滯，脾氣受肝木克傷，運化不能，水濕停積，痰濕互結。痰毒滯于乳房，肉腐形傷，發(fā)為癰瘍。其次，肝藏血，脾統(tǒng)血，脾虛濕困則統(tǒng)帥失司，加之肝氣郁滯疏泄失常，血瘀化熱，迫血妄行，出現(xiàn)滲漏。故赤芍、木香、陳皮3味共為臣藥，共奏疏肝健脾之功。由此可見，醫(yī)家已開始探索陽和湯對于漿細胞性乳腺炎的臨床意義，并取得了一定的效果。

5 現(xiàn)代藥理學研究

現(xiàn)代分子藥理學研究顯示，陽和湯能強心利尿，擴張血管，抑制血小板聚集，增加白細胞，并有激素樣作用，還可保肝、利膽、調節(jié)免疫[8]。血清TNF-α水平過高易導致炎癥損傷加重，可造成嚴重的免疫病理損傷，KUSHIBIKIS等[9，10]研究顯示，陽和湯加減能夠明顯降低患者血清TNF-α水平。熟地黃水提取物(RGAE)可通過抑制IL-1分泌來抑制TNF-α分泌[11]。李晶等[12]給予血虛癥小鼠模型鹿角膠7 d，小鼠紅細胞、白細胞、淋巴細胞等顯著上升，凝血酶原時間及活化凝血活酶時間明顯提升，表明鹿角膠具有一定的補血和活血作用。

6 與抗生素聯(lián)合應用的誤區(qū)

治病求本，漿細胞性乳腺炎西醫(yī)病因為乳管堵塞，初起多為無菌性炎癥，即便是后期伴細菌逆行感染引起化膿破潰者，細菌檢出率仍不足50%，醫(yī)學界普遍認為其是一種非感染性的炎性疾病[13-15]?？股爻Ｒ?guī)治療一無滅菌之功，二無疏通之效，因此理論上意義不大。更重要的是，臨床發(fā)現(xiàn)有一些漿細胞性乳腺炎患者乳房形成疆塊，出現(xiàn)炎癥組織機化，欲消不消、欲膿不膿的情況，回顧性研究發(fā)現(xiàn)這些患者都常規(guī)使用了抗生素治療，病情反反復復，極大增加患者痛苦和心理負擔?？紤]到長期應用抗生素治療易形成乳房僵塊這一現(xiàn)象，筆者分析可能由于抗生素類藥性屬寒涼，寒性收引凝滯，使用后導致氣血凝滯，加重乳管堵塞，與中醫(yī)溫通法也是背道而馳。有研究顯示[13]，對于漿細胞性乳腺炎，陽和湯加減治療組療效與聯(lián)合抗生素治療組療效之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，筆者認為抗生素搭配陽和湯應用，不但對提高療效毫無意義，反而可能由于其寒涼屬性，會抑制溫通法療效的發(fā)揮。因此，從該病的病因病機、節(jié)約醫(yī)藥資源及減少抗生素濫用等角度考慮，不建議陽和湯和抗生素常規(guī)聯(lián)合應用。如果患者出現(xiàn)明顯的細菌感染征象，實驗室檢查明確細菌感染，則應該按照藥敏結果選擇敏感抗生素。

7 小結

通過綜合分析漿細胞性乳腺炎的病機特點可知，溫通法通過振奮人體之陽氣、化解寒凝達到臨床效果。陽和湯是溫通法的代表方劑，歷史悠久，經(jīng)歷了多年的臨床實踐，其用于漿細胞性乳腺炎的治療具有明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。