畢張揚(yáng)，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011）

結(jié)締組織相關(guān)性疾?。╟onnective tissue disease，CTD）是一類以炎癥、水腫、纖維變性、組織損傷等病理改變?yōu)橹鱗1]，累及周身膠原、血管等結(jié)締組織，以皮、肌、關(guān)節(jié)等為不同靶點(diǎn)偏向，分化為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、ANCA 相關(guān)血管炎等不同組織改變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊?。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病尚無特效藥物，主要應(yīng)用β 受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑等對(duì)癥與調(diào)節(jié)治療[2]。CTD 患者臨床常表現(xiàn)為皮部多樣性表現(xiàn)、關(guān)節(jié)痛、肌肉疲勞無力等，同時(shí)累及消化道、肺、心、腎等多個(gè)器官組織，以肺部受累最為常見，出現(xiàn)肺彌散功能減退與限制性通氣功能障礙。間質(zhì)性肺病（interstitial lung disease，ILD）是CTD 的常見并發(fā)癥和死亡危險(xiǎn)因素[2]。

1 皮腠-筋骨-臟腑三位一體觀

《靈樞·經(jīng)脈第十》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)?！逼る戆っ?、肉腠和布散其中的體表血脈，與筋、骨同屬“五體”范疇?！捌る?筋骨”作為一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)體，與自然界六氣相互感召，構(gòu)成了一個(gè)內(nèi)外聯(lián)系、自我調(diào)節(jié)和自我適應(yīng)的有機(jī)整體。《素問·四時(shí)刺逆從論》曰：“是故邪氣者，常隨四時(shí)之氣血而入客也?！毙皻馐?shí)，擾亂營衛(wèi)，痹阻氣血?！端貑枴け哉摗罚骸皹s衛(wèi)之氣令人痹。”五體內(nèi)合五臟，氣血痹阻，內(nèi)傳合臟，則會(huì)導(dǎo)致不同臟腑氣壅血瘀[3]，進(jìn)一步影響臟腑氣液、津血、精微物質(zhì)的運(yùn)輸和生成，而精氣不生，難以滋潤(rùn)濡養(yǎng)所合之體，營衛(wèi)、皮毛、官竅、腠理、筋骨失于精微物質(zhì)的灌溉，則發(fā)為痿象。正如《素問·痿論篇》所云“五臟使人痿”。皮御外，肉養(yǎng)皮，脈濡體，骨絡(luò)筋，痹合臟，痿傳體，皮腠-筋骨之間相互協(xié)調(diào)，外與自然界五時(shí)、五氣密切聯(lián)系，內(nèi)與五臟相合相應(yīng)，最終建立了一個(gè)“天人合一”下體表-半表半里-體內(nèi)三位一體的氣血相合相應(yīng)的系統(tǒng)框架。

在結(jié)締組織相關(guān)性疾病中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡常繼發(fā)干燥綜合征，還可與皮肌炎、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎重疊，并可引起肌肉酸痛無力、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎與股骨頭壞死[4]2605，累及呼吸、心血管、腎臟、消化等多個(gè)系統(tǒng)。單純性結(jié)締組織病在癥狀表現(xiàn)上互有交叉，往往同時(shí)涵蓋“皮腠-筋骨-臟腑”病變，而側(cè)重于“皮、肉、脈、筋、骨”病位何端，則取決于人體“肺、脾、心、肝、腎”何臟正氣偏衰。邪入皮腠，擾亂衛(wèi)陽，營衛(wèi)滯澀，氣血痹阻，開病始之端；肺含更豐富的膠原、血管等結(jié)締組織[5]，成間質(zhì)性肺疾病之結(jié)局。提示CTD 中皮-肺氣血病變不可忽視。以下根據(jù)結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)改變兼顧其他臟體的病變特征，從皮腠-筋骨-臟腑不同病位角度對(duì)其病機(jī)治則進(jìn)行相關(guān)分析。

2 “皮腠-筋骨-臟腑”氣血傳變與CTD-ILD 發(fā)病的聯(lián)系

2.1 皮-肺 早期手背腫脹成彌漫性，顏面部、周身出現(xiàn)紅色或紫紅色斑疹與丘疹，關(guān)節(jié)隆突處出現(xiàn)結(jié)節(jié)，后期皮膚進(jìn)展變硬[4]2653，表皮以麻木、萎縮、干燥為結(jié)局。肺部臨床多見呼吸受限，肺功能受損，病變?cè)缙诼匝装Y反應(yīng)，進(jìn)一步致毛細(xì)血管和肺泡區(qū)廣泛纖維化，最終形成蜂窩肺[4]2613。患者往往繼發(fā)于肺纖維化導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，提示預(yù)后較差，是重要死因之一。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫均可外襲皮表，凝結(jié)于膚腠，阻滯于經(jīng)絡(luò)，擾營衛(wèi)之氣，閉氣血兩端?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸耙蛴跉?，為腫?！薄端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》曰：“邪氣著藏，令人脹?！毙皻馔Ａ?，衛(wèi)陽壅塞，營氣痹阻[6]，體表盛實(shí)，則皮部緊繃。皮膚之間布散流動(dòng)之津，停而為痰，結(jié)而隆起，發(fā)為結(jié)節(jié)、丘疹；邪擾脈內(nèi)血瘀而離經(jīng)，現(xiàn)于皮部，發(fā)為瘀色，即成紅斑；皮部質(zhì)硬而腫脹，已成氣血俱閉之候。肺外合皮毛，朝百脈，主治節(jié)，“皮痹不已，內(nèi)舍于肺”（《素問·痹論》），衛(wèi)陽失暢，先痹肺氣，發(fā)為咳嗽、胸悶與短氣；病理痰瘀，內(nèi)舍于肺，肺絡(luò)營血痹阻，肺內(nèi)浸潤(rùn)滲出，合為“肺痹”；肺外合皮毛，進(jìn)一步導(dǎo)致皮膚營衛(wèi)氣血滯澀不行，故麻木不仁。“痰挾瘀血，遂成窠囊”（《丹溪心法》），肺內(nèi)痰瘀不斷壅滯，進(jìn)一步痹阻肺氣津血，肺主氣、司呼吸功能完全破壞，津液營血亦失其滋潤(rùn)、濡養(yǎng)之功，肺中津液不足，陰虛而熱生，終成肺熱葉焦、痿弱不用之勢(shì)?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸肮史螣崛~焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也?！狈勿舨挥茫皹s衛(wèi)俱虛則不仁，且不用”（《素問·逆調(diào)論》），皮毛營衛(wèi)氣血俱虛，則成麻木、干燥枯損、痿而不用之結(jié)局。

2.2 肉-脾 早期肌肉炎性浸潤(rùn)，疼痛，后期肌纖維退行性變，肌肉萎縮。患者常見惡心嘔吐、腹脹納呆、腹痛腹瀉的脾胃癥狀，可見腸病和胃腸道自主神經(jīng)紊亂癥。后期消化道纖維化、肌萎縮，擴(kuò)張和收縮功能減弱，蠕動(dòng)幾致消失。

《醫(yī)宗金鑒》曰：“傷損之證，肌肉作痛者，乃榮衛(wèi)氣滯所滯。”六淫內(nèi)入，衛(wèi)陽不行，營中滯澀，滯澀則不通，不通則痛，表現(xiàn)為近端或遠(yuǎn)端肌肉觸痛、壓痛。氣津已凝，痰濁內(nèi)生，伴滯澀凝血，與六淫相合，浸淫肌腠，肌肉組織病理示局灶性炎癥性肌炎，可見間質(zhì)和血管周圍淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)[4]2653。《素問·痹論》曰：“肌痹不己，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾?！奔‰須庋宰?，內(nèi)傳于脾，脾氣樞機(jī)不轉(zhuǎn)，濕濁浸淫土位，脾胃氣血痞澀而納呆、腹脹、腹痛、腹瀉，濕邪流注肌腠，加重肌腠氣血之滯澀；此外，樞紐不運(yùn)，濕傷脾氣，“脾不散精”（《素問·經(jīng)脈別論》），水谷精微不散，加重肺與皮的干燥痿弱證候；水谷失于納運(yùn)，精微物質(zhì)不成，肌腠之營衛(wèi)氣血難以濡養(yǎng)。《素問·逆調(diào)論》曰：“人之肉苛者，雖近衣絮，尤尚苛也，是謂何疾…… 榮氣虛，衛(wèi)氣實(shí)也，榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用?！奔‰頎I衛(wèi)不榮，氣血不生，肌肉萎縮，軟弱無力。

2.3 脈-心 雷諾現(xiàn)象見于大多數(shù)病人。雷諾病又稱肢端動(dòng)脈痙攣癥，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端皮膚出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺和潮紅三相反應(yīng)，可伴有疼痛及麻木，多在接受環(huán)境刺激后誘發(fā)。心臟病變以心肌炎、心律失常和心力衰竭為主。

雷諾現(xiàn)象中醫(yī)學(xué)歸屬于“脈痹”范疇[7]。皮腠筋骨之間，脈絡(luò)網(wǎng)布，皮表邪衛(wèi)壅塞，營中氣血不運(yùn)，脈是氣血通行之道路[8]，“邪氣滯入血脈，正氣欲伸而血阻之不能驟伸”（《讀醫(yī)隨筆》），血?dú)鉁谒哪?，且“痛由不通”（《醫(yī)宗金鑒》），故肢體血脈出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺、潮紅的三相反應(yīng)伴隨疼痛、麻木的氣血痹阻不暢之候。心主血，在體合脈，脈中氣血瘀滯不已，則傳入心，見心脈痹阻，表現(xiàn)為心悸、胸悶，氣逆喘促等及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕性心瓣膜病等風(fēng)濕性疾病[9]。心脈與周身血脈痹阻成惡性循環(huán)，最終損傷心氣，血不生運(yùn)?！秲?nèi)外傷辨惑論》曰：“心……氣已絕于外，以其心主榮，……榮者血也，脈者血之府，神之所居也?！睔庋畟馐姑}中氣營失養(yǎng)，加重麻木和營養(yǎng)不足性的蒼白；內(nèi)使肺脈不榮，血?dú)馓撊?，以“心……與肺循環(huán)相通”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）；心陰不足，累及心陽，則心氣血虛衰，陰陽俱損，衰竭不用。

《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》曰：“邪入于脈，已非在表?！毖}在體布于皮腠與筋骨之間，外達(dá)傳于皮腠，內(nèi)連傳于筋骨，并深入五臟六腑，使臟腑之內(nèi)營血相互補(bǔ)充與布散，起“皮腠-筋骨-臟腑”體表-半表半里-體內(nèi)的營中氣血布散濡養(yǎng)和信息感應(yīng)傳導(dǎo)的脈絡(luò)網(wǎng)作用。

2.4 筋-肝 常累及手指、膝和足關(guān)節(jié)[4]2613，受累關(guān)節(jié)炎性充血、水腫、滲液而腫痛，影響關(guān)節(jié)功能，出現(xiàn)僵硬、屈伸不利或肝脾腫大。

《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。”《太平圣惠方》云：“筋極，四肢拘急?！苯钪魇嵌麢C(jī)關(guān)，感受外邪，衛(wèi)陽不溫，營中氣血凝而不利[10]、痹阻不通，發(fā)為筋急拘攣、抽掣疼痛之象。氣津營血凝停，痰涎、水飲、瘀血留于關(guān)節(jié)腔中，使腔內(nèi)水腫、充血?！敖钫?，肝之合”（《類經(jīng)》），痰瘀內(nèi)合于肝而腫大，肝氣不暢失于條達(dá)，肝血凝滯失于濡養(yǎng)。肝木生升之氣行于左，肺金清肅之氣降于右，“血生于肝，斂于肺”（《長(zhǎng)沙藥解》），在臟肝氣郁結(jié)難以調(diào)達(dá)肺氣，肝血虛損難以濡養(yǎng)肺血，加重肺氣閉血虛之象，在體肝氣血凝滯加重筋攣不舒，且難以“淫氣于筋”（《素問·經(jīng)脈別論》），“筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”（《素問·痿論》）。一身之筋依賴肝陽溫煦與肝陰滋養(yǎng)，肝陽虛損，筋脈不舒，攣急抽掣，肝血不盈，筋失濡養(yǎng)，干燥枯損。筋失于“束骨利機(jī)關(guān)”，關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬不直，最終發(fā)生影響關(guān)節(jié)功能的器質(zhì)性改變。

2.5 骨-腎 可見骨侵蝕改變，骨質(zhì)疏松和骨糜爛、壞死。腎活檢異常，可見腎炎、腎病綜合征等。

早期骨器質(zhì)病變少，以邪氣留聚于骨節(jié)，氣血凝滯不通，功能性重著、酸痛癥狀為主，《中藏經(jīng)》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也。”后期骨氣血痹阻，內(nèi)合于腎，且“五臟之傷，窮必及腎”（《景岳全書》），腎氣血不通，氣陰受損，腎納氣和藏精生髓不足，不僅加重肺呼吸困難、氣短、痿弱之象，且難以濡養(yǎng)骨，骨內(nèi)陰精營血不足，發(fā)為疏松壞死。

3 調(diào)和“皮腠-筋骨-臟腑”氣血與CTD-ILD 治法聯(lián)系

3.1 溫補(bǔ)衛(wèi)陽，調(diào)和營衛(wèi)，化痰活血 皮、肉、脈、筋、骨五體營衛(wèi)滯澀、氣血痹阻之變，均始于邪衛(wèi)交爭(zhēng)。在邪尚未入或邪剛?cè)胫畷r(shí)，先補(bǔ)衛(wèi)陽，增強(qiáng)正氣，抵御外邪?？蛇x用玉屏風(fēng)散加減，以防風(fēng)解表散邪，黃芪益氣固表，白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)中寓疏，散中寓補(bǔ)，溫養(yǎng)衛(wèi)陽皮毛。若邪氣已入，五體營衛(wèi)滯澀，則配伍麻黃、桂枝、芍藥等開散皮毛壅滯之氣機(jī)，調(diào)滯澀之營血。桂枝類方治療硬皮病[11]、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[12]等五體營衛(wèi)不和病變均有較好的療效。津液營血已凝，痰瘀已成，則應(yīng)化痰祛瘀，酌加半夏、枇杷葉等清化痰涎，丹參、紅花等活血化瘀，共奏疏通五體氣血痹阻之功。

3.2 調(diào)補(bǔ)五臟，滋養(yǎng)肺葉，濡潤(rùn)五體 五體衛(wèi)陽不固，營衛(wèi)滯澀，痰瘀內(nèi)生，內(nèi)合于臟，氣血痹阻，津血不生，應(yīng)調(diào)補(bǔ)五臟。在肺以桔梗、杏仁宣降壅塞之氣機(jī)，恐痰郁而化熱，因?qū)嵵绿?，易灼傷肺之氣陰，?dāng)加入清降虛火、補(bǔ)益肺氣、顧護(hù)陰液之品，可用麥門冬湯類方，以麥冬、人參滋陰益肺，且濡養(yǎng)皮毛，佐枇杷葉清瀉肺熱。肺間質(zhì)纖維化常歸于“絡(luò)病”范疇。“絡(luò)以通為用”，應(yīng)用當(dāng)歸尾、全蝎等辛藥或蟲類藥物，或通補(bǔ)，或通暢，肺絡(luò)通，氣血行，則病緩矣[13]。在心以心脈痹阻，甚者陰陽兩虛為主證，主以通陽宣痹，益陰培陽，選用瓜蔞薤白半夏[14]方，行氣解郁，通陽散結(jié)，祛胸中氣血痹阻郁結(jié)；若心肺衰竭，陰陽俱損，則以生脈散方[15]補(bǔ)氣陰兩虛，參附湯方[16]益氣溫陽。在脾主以脾氣虛，失其轉(zhuǎn)運(yùn)濕濁之功為因，故當(dāng)以健脾益氣為大法[17]，選用黨參、黃芪等品補(bǔ)氣健脾，“陽氣上行，津液與氣入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛，散于百脈”（《脾胃論》），培土生金，補(bǔ)益肺氣，滋養(yǎng)皮腠，酌加茯苓、白術(shù)等滲利中焦、肌腠筋骨之濕濁，標(biāo)本同治。在肝主以枳殼、川楝子等疏肝氣，當(dāng)歸、芍藥等養(yǎng)肝血。肝氣得疏，肺氣得降，肺道得以通調(diào)，且氣緩而筋脈得舒；肝血充盈，精微歸肺以朝百脈[18]，肺葉得以濡布，津液得通，氣血得和，且血盈而筋脈濡養(yǎng)。在腎腎陰虧虛，子病累母，津液亦不能上潤(rùn)于肺，則水枯火炎刑克肺金，出現(xiàn)陰虛肺燥加重之證；腎不納氣，子盜母氣，致肺氣虧虛加劇，腎氣陰兩虛，骨不榮而痿，酌加地黃、山茱萸、蛤蚧等補(bǔ)益氣陰，納氣補(bǔ)肺，養(yǎng)骨填髓。

4 結(jié)語

單純性結(jié)締組織病與結(jié)締組織相關(guān)性疾病在中醫(yī)理論下為“分”與“合”的關(guān)系。結(jié)締組織相關(guān)性疾病為涵蓋了單純性結(jié)締組織病的共性結(jié)合體，擁有“皮腠-筋骨-臟腑”的完整病位，復(fù)雜完善的病機(jī)聯(lián)系與演變體系在結(jié)締組織病的中醫(yī)理法中起綱領(lǐng)性的作用。臨床在從“營衛(wèi)失合”論治結(jié)締組織病基礎(chǔ)上，注重“溫補(bǔ)衛(wèi)陽”，在“五臟相關(guān)”論治間質(zhì)性肺疾病的基礎(chǔ)上，兼顧“五臟對(duì)五體”的濡養(yǎng)作用，并根據(jù)五體病變的側(cè)重不同，靈活改變藥物比重與君臣佐使，如此融會(huì)貫通，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用。