洪煥祥

椎間盤突出是一種癥狀，表現(xiàn)為椎間盤退變、纖維環(huán)破裂、髓核刺激或神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓。它是骨科的常見疾病之一，下腰腿疼痛的患者約有1/5是椎間盤突出引起的[1]。手術治療是該病的主要方法，包括經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡術、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除術、顯微椎間盤摘除術等微創(chuàng)技術，其中經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡術應用效果比較好，具有損傷小等優(yōu)勢，但由于腰5/骶1(L5/S1)椎間盤突出癥患者術后仍存在腰腿疼痛、肌肉酸脹等癥狀，不能取得令人滿意的療效[2]。所以，尋找一種確切療效的方法，是目前研究的重點。其中，馬勇教授采用自制經(jīng)驗方復陽宣痹湯治療腰椎間盤突出癥的殘留癥狀，臨床效果顯著，宣痹湯源于《溫病條辨》，出自清朝吳瑭之手，具有宣痹通絡、清化濕熱的功效[3]。因此，本研究通過選取2016年1月—2019年1月在江西銅業(yè)集團(鉛山)醫(yī)院行經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡術治療的12例腰5/骶1椎間盤突出癥患者，并應用扶陽宣痹湯治療，旨在探討其應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江西銅業(yè)集團(鉛山)醫(yī)院2016年1月—2019年1月收治的L5/S1椎間盤突出患者(12例)，所有患者均進行經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡手術治療，并在術后應用扶陽宣痹湯以加強療效。回顧性分析12例L5/S1椎間盤突出患者的臨床資料，基本情況如下。其中7例為男性患者，5例為女性患者；年齡為29～75歲，平均年齡為(58.32±14.78)歲；病程為3～26年，平均病程為(16.22±5.54)年；平均體質(zhì)量為(52.32±12.23)kg；平均身高為(163.22±5.87)cm。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷為“腰椎間盤突出癥”[4]：①腰部和下肢間歇性疼痛，運動后疼痛增加，休息時疼痛減輕；②腰椎逐漸脊柱側(cè)彎，活動受限；③股神經(jīng)拉伸試驗陽性；④X線片可見脊柱側(cè)彎，腰椎彎曲度降低；⑤CT或MRI檢查顯示椎間盤突出。

1.3 納入與排除標準納入標準：①明確診斷為腰椎間盤突出癥；②定位體征與影像學表現(xiàn)一致；③癥狀嚴重，保守治療無效；④所有患者均實施經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡手術治療。排除標準：①碘過敏體質(zhì)；②合并嚴重造血性疾??；③不能配合，有精神疾?。虎懿溉楹腿焉锲诨颊?。

1.4 治療方法手術治療的方法(經(jīng)椎板間隙入路椎間孔鏡手術)：選擇俯臥位置，切口在L5/S1椎間隙的水平，并且距中線1.5 cm。1%利多卡因的局部浸潤用于麻醉切口周圍和深筋膜。首先，在熒光檢查的指導下，將18G穿刺針插入層間間隙相應段的黃韌帶中心，將導線穿過18G穿刺針孔插入，并固定導線以退出18G穿刺針。用鋒利的刀在穿刺部位的皮膚上切一個約7 mm的切口，然后沿導絲插入第一級導桿和第一至第三級導管。將工作套管沿第三級導管放置，并確定工作套管的位置直接抵靠層間空間中黃韌帶的表面。放置椎間孔鏡，在顯微鏡下清潔黃韌帶的淺表軟組織，并咬合椎板之間的黃韌帶，露出突出的髓核和受壓的神經(jīng)根。工作通道阻塞并保護神經(jīng)根，去除突出的髓核組織，使神經(jīng)根松弛，并使用Ellman觸發(fā)式柔性雙極射頻電極消融纖維環(huán)并止血。見神經(jīng)根及硬膜囊搏動恢復，無明顯活動性出血，退出鏡及工作通道，縫合手術切口。手術后，絕對臥床休息1 d，并束緊腰圍以減少局部肌肉血腫的風險。術后1個月內(nèi)，在腰圍的保護下鍛煉背部肌肉。手術后3個月內(nèi)患者避免劇烈腰部活動。藥物治療的方法(扶陽宣痹湯)：藥物組成及制備: 黃芪30 g，桂枝15 g，制附片10 g，干姜 4 g，雞血藤 30 g，地龍 12 g，川芎 10 g，桃仁 12 g，甘草 6 g。中醫(yī)辨證用藥：氣虛血虛者加當歸12 g，黃芪40 g；肌肉疼痛者加入葛根20 g，制附片12 g，干姜5 g；下肢麻木者加入全蝎4 g。處方中的所有藥材均按照《中華人民共和國藥典》的正品藥材統(tǒng)一購買，并由該醫(yī)院中藥室統(tǒng)一煎熬。每天1劑，早晚各1次，一個療程4周，口服2個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床癥狀觀察治療前后L5/S1椎間盤突出患者日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)[6]評分，內(nèi)容包括患者日常生活行為能力、客觀癥狀及主觀癥狀，總分30分，評分越低越好；觀察治療前后L5/S1椎間盤突出患者功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[7]評分，內(nèi)容包括日常社會活動能力、睡眠質(zhì)量、疼痛強度等，總分40分，評分越低越好；觀察治療前后L5/S1椎間盤突出患者疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]：將疼痛的程度用0～10共11個數(shù)字表示,0表示無痛，10表示最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度；觀察治療前后L5/S1椎間盤突出患者實驗室指標：采集空腹靜脈血，通過酶聯(lián)免疫法對血清白細胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的含量進行檢測。

1.5.2 療效評定標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]：計算療效指數(shù)，即治療前JOA評分減去治療后JOA評分之差除以治療前JOA評分再乘以100%。若療效指數(shù)大于或等于85%，則為治愈；若療效指數(shù)在≥55%和<85%之間，則為顯效；若療效指數(shù)在≥25%和<55%之間，則為有效；若療效指數(shù)小于25%，則為無效。

1.5.3 不良反應觀察L5/S1椎間盤突出患者治療后的不良反應，比如有無出現(xiàn)皮疹或消化不良等，記錄不良反應發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 JOA評分、VAS評分、ODI評分、IL-1含量和TNF-α含量治療前，L5/S1椎間盤突出患者的VAS評分為(5.70±1.02)分、JOA評分為(20.40±2.25)分、ODI評分為(28.90±6.30)分、IL-1含量和TNF-α含量分別為(307.40±21.40)pg/ml和(2.44±0.91)ng/ml；治療后，L5/S1椎間盤突出患者的VAS評分為(3.10±1.05)分、JOA評分為(14.02±1.84)分、ODI評分為(19.20±3.30)分、IL-1含量和TNF-α含量分別為(284.40±16.30)pg/ml和(1.70±0.50)ng/ml。將上述所有數(shù)據(jù)依次輸入至統(tǒng)計學軟件中，得出統(tǒng)計學結(jié)果為：t分別為6.153、7.604、4.725、2.962、2.469，均為P<0.05。

2.2 臨床療效本組12例L5/S1椎間盤突出患者經(jīng)治療后，治愈6例，顯效3例，有效2例，無效1例，總有效率為91.67%(11/12)。

2.3 不良反應本組12例L5/S1椎間盤突出患者在治療期間，有1例出現(xiàn)皮疹、1例消化不良，發(fā)生率為16.67%(2/12)。

3 討論

腰椎間盤突出癥的病理基礎是椎間盤退變，成年后，椎間盤開始逐漸退化，髓核和纖維環(huán)的水分減少，髓核部分的蛋白聚糖組成逐漸減少，膠原纖維開始退化，椎間結(jié)構(gòu)椎間盤出現(xiàn)松弛，降低彈性和抗負荷功能，容易造成纖維環(huán)的裂痕損壞，主要原因是累積傷害。人體在日?；顒又械膹澢团まD(zhuǎn)壓力主要集中在腰椎上，腰椎間盤的長期壓力，屈曲，扭轉(zhuǎn)和其他超重負荷會緩慢導致椎間盤退變，由于積累的損傷，促使椎間盤環(huán)纖維逐漸擴張。此外，嚴重的外傷或反復的輕度外傷也會引起髓核變性，組織從纖維環(huán)的薄弱點突出。

隨著先進設備的發(fā)展和外科技術的發(fā)展，腰椎間盤突出癥的外科治療已逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。多項臨床研究表明，腰椎間盤突出癥患者在經(jīng)皮椎間孔鏡下治療可以取得良好的效果。但由于L5/S1椎間盤解剖結(jié)構(gòu)的特殊性(包括橫突肥大，小關節(jié)突增生，高髂棘，在所有橫突間隙中L5/S1最為狹窄)，容易影響經(jīng)椎間孔入路手術的進行。隨著椎間孔鏡的熟練使用，后路椎間盤入路的使用也可以達到良好的手術治療效果。這種手術方法的最大優(yōu)點是它避免了肥厚性腰椎5橫突的阻擋，并且不受髂棘高度和椎間孔的大小的影響。無需使用環(huán)鋸進行骨切割，因此大大降低了損害神經(jīng)根和硬膜囊的風險，并且術中透視的數(shù)量明顯少于經(jīng)椎間孔鏡的數(shù)量。在手術過程中，椎板間隙的一小部分黃韌帶被咬除，關節(jié)突也沒有被破壞。它對脊柱的骨結(jié)構(gòu)具有更好的保護，術后恢復快，并可以減少術后節(jié)段性不穩(wěn)定性的發(fā)生。

盡管微創(chuàng)有孔手術的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、出血少，但腰椎間盤突出癥后殘留癥狀的發(fā)生率并未顯著降低。腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀當屬傳統(tǒng)醫(yī)學“痹證”“痿證”“頑痹”等范疇，術后患者的病因和發(fā)病機制為腎陽虛、血瘀、風寒風濕等。治療應溫補腎陽、宣痹清絡。宣痹湯由黃芪、決明子、附片、姜粉、雞血藤、川芎、桃仁等組成。主要治療濕熱關節(jié)痛，用于濕熱積熱、關節(jié)痛，膚色萎黃，尿短，舌苔黃膩或灰白，萎黃。宣痹湯是一種抗自身的藥物，它可以進入經(jīng)絡，以消除經(jīng)絡的濕氣，減輕疼痛。整個處方用于緩解側(cè)支循環(huán)。扶陽宣痹湯中重用黃芪補氣養(yǎng)陽，全方共奏溫陽助氣、去痹通絡之功[10]。本研究結(jié)果得出：L5/S1椎間盤突出患者在扶陽宣痹湯治療后，JOA、VAS及ODI評分均比治療前所有下降，IL-1含量和TNF-α含量也比治療前有所降低，P<0.05。另外，L5/S1椎間盤突出患者治療的總有效率較高，為91.67%，且不良反應發(fā)生率較低，為16.67%?？梢姺鲫栃詼诜壕哂蟹€(wěn)定，持續(xù)的緩解疼痛作用，不易復發(fā)。

綜上所述，L5/S1椎間盤突出患者椎板間入路椎間孔鏡下手術后應用扶陽宣痹湯的效果突出，作用明顯，具有較高的臨床價值。