閆彭彭

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是臨床常見疾病，主要是由于手指伸屈頻繁，肌腱與腱鞘反復(fù)摩擦勞損，導(dǎo)致局部循環(huán)障礙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、疼痛和功能障礙[1]。嚴(yán)重影響手功能，給生活帶來很大不便。多見于拇指，其次為中指與食指，小指最少。根據(jù)西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，本病與膠原結(jié)締組織疾病有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于“傷筋”“痹證”范圍，多因勞損、風(fēng)寒濕邪阻滯，經(jīng)脈氣血痹阻而發(fā)病[2]。

臨床治療主要為痛點(diǎn)打封閉，或在封閉基礎(chǔ)上采用針刀、鋒勾針、火針在痛點(diǎn)松解，分離腱鞘和肌腱[3，4]。但臨床治療很多患者效果不佳，或易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，且很多患者工作和生活中并沒有長(zhǎng)期使用手指，卻出現(xiàn)屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，甚者多個(gè)手指同時(shí)或相繼發(fā)生。以拇指為例，多數(shù)情況下，由于肌腱的高張力，其與腱鞘內(nèi)壁形成異常接觸和摩擦損傷[5]。這一高張力少數(shù)來自屈拇指肌束的急性損傷，更多的來自屈拇指肌束的慢性損傷，臨床多由頸椎和肩周肌群病變引起。因此，引起屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的原因不僅是局部肌腱腱鞘的摩擦[6]，還有屈指肌束的急性損傷，更不可忽視頸椎和肩周肌群對(duì)正中神經(jīng)的慢性刺激，繼而引起所支配屈肌肌群的慢性攣縮。

1 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的病因

(1)外力擠壓(腕管綜合征和長(zhǎng)期抓握硬質(zhì)物體等)、外傷、肌腱的超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)等，加重肌腱與腱鞘間摩擦，造成內(nèi)壁損傷。(2)肌束病變。當(dāng)屈指肌腱在長(zhǎng)期手工勞作、外傷和寒冷等因素刺激下，出現(xiàn)急性損傷及慢性炎癥，導(dǎo)致肌束攣縮，肌張力增大，使肌腱背面和腱鞘緊密結(jié)合，摩擦力增大，尤其是掌指關(guān)節(jié)腱膜弓處受力最大，損傷尤為明顯，使腱鞘內(nèi)壁損傷，行成炎癥。(3)屈指肌腱由正中神經(jīng)支配，如果正中神經(jīng)在走行中長(zhǎng)期受軟組織持續(xù)刺激，如：①正中神經(jīng)出口處，頸椎椎間盤突出后期，對(duì)神經(jīng)根形成慢性刺激。②神經(jīng)出椎管后在斜角肌內(nèi)行走，斜角肌病變對(duì)神經(jīng)干形成刺激。③正中神經(jīng)下行至喙突上下緣進(jìn)入腋窩時(shí)，受肩胛骨上附著的病變肌群牽拉刺激。④在下行過程中，肱骨干肌群和旋前圓肌的病變刺激，引起其支配肌群的長(zhǎng)期慢性攣縮，肌束張力持續(xù)增大，導(dǎo)致腱鞘炎發(fā)生[7]。

2 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的診斷

2.1 問診(1)工作性質(zhì)。如患者平時(shí)工作長(zhǎng)期使用手指拿捏物體，則主要考慮單純性勞損，采用局部治療即可。如患者為辦公室文員或家庭婦女等，多為慢性神經(jīng)刺激，治療時(shí)需整體考慮。(2)疼痛時(shí)間。如繁重手工勞作停止后間隔一段時(shí)間，疼痛沒有緩解反而加重，最終出現(xiàn)功能障礙，說明肌束持續(xù)痙攣，重點(diǎn)考慮正中神經(jīng)受到慢刺激。若癥狀持續(xù)3周不緩解，但無(wú)加重，說明局部腱鞘病損持續(xù)存在，病位在局部。若患者夜間疼痛加重，考慮局部脊髓段或神經(jīng)干缺血，病位在頸椎。

2.2 觸診疼痛部位有明顯胼胝體形成，說明局部腱鞘有外在硬物擠壓，病位在局部。如在皮下觸及較大硬結(jié)，是腱鞘腫脹增生，病變持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，考慮正中神經(jīng)慢性刺激。如在屈指肌腱起止點(diǎn)和肌腹有明顯壓痛點(diǎn)和肌束高應(yīng)力，病損在肌束。如果除單個(gè)屈指肌腱肌束外，肱骨內(nèi)上髁屈指肌總腱處有彌散性壓痛，考慮病位在肩周肌群以上，最常見岡下肌、岡上肌、大圓肌、小圓肌、肩胛提肌和斜方肌。如肱骨內(nèi)上髁處沒有明顯壓痛，主要考慮干性或根性刺激，除三角肌病變外，還常見于頸椎前中斜角肌及頸六以下橫突間肌或頸椎間盤突出。

3 屈指肌狹窄性腱鞘炎的治療

3.1 局部治療(1)定點(diǎn)：屈指肌腱與腱膜弓相交處，即觸及的硬結(jié)部位?？捎娩h勾針、火針和針刀局部點(diǎn)刺或鉤割。(2)注意事項(xiàng)：定點(diǎn)在腫塊近心端。固定手指及肌腱，使其緊張，位于皮下。只可刺透腱鞘上端，不可傷及肌腱，更無(wú)需刺穿肌腱及腱鞘下端到達(dá)骨面?？墒褂寐樽硭帲M可能不加激素，如曲安奈德、地塞米松等。大量激素或少量激素多次注入肌腱及其周圍，可導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，出現(xiàn)玻璃樣變，患者后期用力大時(shí)易發(fā)生肌腱斷裂。術(shù)后3 d不浸水，3 d后再做屈伸運(yùn)動(dòng)，半月后恢復(fù)正常工作[8，9]。

3.2 局部延伸治療病因?yàn)榍讣‰旒∈鴶伩s。在肌束上找明顯壓痛點(diǎn)和高張力點(diǎn)，即為治療點(diǎn)。采用針灸、針刀、沖擊波和手法推拿均可。

3.3 整體治療病因?yàn)檎猩窠?jīng)受到慢性刺激，根據(jù)刺激原因進(jìn)行治療。如是正中神經(jīng)神經(jīng)根或神經(jīng)干刺激，需針對(duì)頸椎椎間盤突出，或病變的斜方肌、肩胛提肌、斜角肌和最長(zhǎng)肌等進(jìn)行治療；如是肩部肌群損傷造成對(duì)正中神經(jīng)的長(zhǎng)期慢性刺激，則需處理病損的大圓肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌和三角肌等肩周肌群?？刹捎冕樉?、針刀、推拿、火針和鋒勾針。

4 驗(yàn)案

案1趙某某，女，50歲。10月26日來診。從事家政工作，半月前給新房開荒時(shí)出現(xiàn)拇指不適，未予重視，3 d前拇指疼痛加重，活動(dòng)彈響，屈伸不利。查體：左手拇指掌橫紋處胼胝明顯，壓痛(+)，屈伸不利，伴有彈響。診斷：拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。治療：局部利多卡因注射后，予以針刀松解，疼痛即時(shí)減輕，仍有些許彈響。二診方法如前，痊愈。

案2喬某某，女，51歲。半年前右拇指疼痛屈伸不利伴彈響來診，診斷拇指屈肌狹窄性腱鞘炎，予以局部針刀治療，癥狀緩解大半。2個(gè)月前，拇指疼痛屈伸不利再次發(fā)生，食指、中指也有相同癥狀，程度稍輕，在附近醫(yī)院就醫(yī)，采用局部封閉針刀治療。后又反復(fù)發(fā)作，效果不持久，來山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。查體：右手拇指、食指、中指掌橫紋附近壓痛明顯，屈伸不利，彈響，可觸及結(jié)節(jié)，肱骨內(nèi)上髁附近壓痛(+)，屈肌群張力明顯變大，壓痛廣泛，頸椎肌肉緊張，壓痛明顯，右側(cè)尤甚。頸椎MRI示：頸椎退行性改變，C3～4、C5～6和C6～7椎間盤突出，多椎體右側(cè)橫突孔狹小。診斷：頸椎壓迫神經(jīng)干引起正中神經(jīng)慢性刺激導(dǎo)致的腱鞘炎。治療：局部不處理，在下頸段和上胸段行針灸針刀治療，配合中藥外敷，手法復(fù)位和沖擊波理療。2周后，頸椎不適大為改善，手部拇指食指中指疼痛自動(dòng)消失。

案3辛某某，男，49歲。左側(cè)拇指屈伸不利伴疼痛2個(gè)月加重1周來診。查體：左側(cè)拇指疼痛伴屈伸不利、彈響，壓痛明顯，前臂時(shí)有憋脹，前臂屈肌群壓痛廣泛，深壓屈拇指肌束肌張力尤為緊張，痛感明顯。診斷：拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎。因患者懼怕針灸針刀，予以沖擊波治療。部位：拇指屈肌肌束。強(qiáng)度：1.5 bar。頻率：8 Hz。沖擊次數(shù)：2000次/d。1周后拇指疼痛基本消失，屈伸正常。

5 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床實(shí)踐的幾點(diǎn)思考

臨床屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的患者多為50歲左右的中老年人，群體體內(nèi)激素水平下降，尤其是雌激素，肌肉肌腱滑液減少，摩擦力加大，肌束肌腱腱鞘更易出現(xiàn)損傷和慢性痙攣，因此，本群體也易出現(xiàn)肩周炎和膝關(guān)節(jié)炎等。

雙手或單手多指同時(shí)或相繼出現(xiàn)狹窄性腱鞘炎的原因除腕管綜合征和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外，大多是頸椎及肩周肌群病變，導(dǎo)致正中神經(jīng)慢性刺激，引起局部營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，屈指肌腱整體慢性攣縮，張力增大，出現(xiàn)多發(fā)性腱鞘病變。因此，臨床中不要急于解決局部癥狀，應(yīng)首先治療頸椎肩周病變，病變解除后，多數(shù)手指功能可自行恢復(fù)。

部分患者腱鞘炎出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作時(shí)，考慮可能由于傳統(tǒng)治療狹窄性腱鞘炎的方法主要是處理狹窄處，并沒有處理肌束或肩周頸椎等深層次病因，神經(jīng)慢性刺激沒有減除，肌腱高張力依然存在，切開部分肌腱后，高應(yīng)力點(diǎn)僅移動(dòng)到切口末端而已，依舊持續(xù)刺激腱鞘，產(chǎn)生水腫，因而最終再次出現(xiàn)彈響。

綜上所述，屈指肌狹窄性腱鞘炎除由外力擠壓、肌束病變引起外，還要考慮支配屈指肌的正中神經(jīng)在走行中長(zhǎng)期受軟組織持續(xù)刺激而引發(fā)，臨床治療時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況，采用局部定點(diǎn)治療、局部延伸治療和整體治療。