武美麗 賀亞輝

功能性便秘(Functional constipation，F(xiàn)C)是指排除了全身性病變(如神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等)、腸道器質(zhì)性病變(如包塊、炎性病變等)以及藥物等繼發(fā)性因素所致的便秘[1]。本病是常見的功能性胃腸病之一，本病的流行病學(xué)調(diào)查顯示我國發(fā)病率為3%～17%，有地區(qū)差異性，北方多于南方，農(nóng)村多于城市，隨年齡增長而呈升高的趨勢，且本病與性別有一定的聯(lián)系(女性多發(fā))[2]。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性排便困難、便次減少或排便不盡感[3]。西醫(yī)導(dǎo)瀉藥短期口服可改善便秘癥狀，長期口服不僅加重便秘癥狀，對藥物產(chǎn)生依賴性，而且可引起大腸黑變病，改變大腸的傳導(dǎo)功能，形成藥物性便秘[4]。針灸作為一種綠色健康的治療方法，不僅可改善大便性狀，使自主排便次數(shù)增加，還可改善睡眠、情緒等腦部或全身癥狀[5]。

1 病因病機(jī)

便秘病位在大腸，《素問·靈蘭秘典論》中云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失常，與肺、脾胃、肝、腎等臟腑相關(guān)。

1.1 肺在經(jīng)絡(luò)理論中，肺經(jīng)，屬肺，絡(luò)大腸；大腸經(jīng)，屬大腸，絡(luò)肺，肺與大腸相表里，通過經(jīng)脈，肺與大腸相聯(lián)絡(luò)?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中所說：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。提示大腸的傳導(dǎo)功能有賴于肺氣的下行，肺氣虛，不能下達(dá)，則大腸傳導(dǎo)功能失常?！睹}經(jīng)》中載“肺藏歌”為“肺脈浮兼實(shí)，咽門燥又傷，大便難且澀，鼻內(nèi)乏馨香”；《石室秘錄·大便秘結(jié)》：“大便秘結(jié)，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”；《血證論·臟腑病機(jī)》中指出:“肺中常有津液養(yǎng)其金，故金清火伏。若津液傷……水源不清，而小便澀; 遺熱大腸，而大便難”。肺主行水，“通調(diào)水道”，肺氣的肅降功能，將脾傳輸?shù)慕蛞合蛳隆⑾騼?nèi)傳到其他的臟腑，肺燥傷及津液或肺陰虧虛，使津液不能輸布至大腸，則腸燥、大便艱澀，不能下行，即《血證論》：“肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”。

1.2 脾胃脾胃位于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，脾氣虧虛，清氣不升，不能布散水谷精微，腸道失去潤澤；“胃氣下降”，將食物殘?jiān)聜髦链竽c，并使糞便有節(jié)制地排出體外，胃失和降，則糟粕不能下行，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”。

1.3 肝“肝主疏泄”，主要作用為調(diào)暢氣機(jī)，肝氣疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)血和津液的輸布；又肝氣暢達(dá)可使脾胃升降功能正常運(yùn)行?！栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”，又如《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》:“飲食消腐，其權(quán)在脾; 糞溺疏泄，其權(quán)在肝”，可見肝之疏泄功能失調(diào)，肝氣郁滯，宣暢失職，大腸傳導(dǎo)功能失常，則便秘。

1.4 腎《雜病源流犀燭》：“大便閉結(jié)，腎之病也”?！澳I主水”，腎氣可調(diào)節(jié)全身水液代謝，《素問·逆調(diào)論》：“腎者水藏，主津液”，《證治匯補(bǔ)·秘結(jié)》指出：“腎主五液。故腎實(shí)則津液足大便潤。腎虛津液竭大便秘……要皆血虛所致。大約燥屬腎，結(jié)屬脾。須當(dāng)分辨”。指出腎氣足則大便潤澤，腎血虛則大便難行?！短m室秘藏·大便燥熱》:“夫腎主五液，津液潤則大便如常，若饑飽失常，勞役過度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)”?！吨T病源候論》：“邪在腎，亦令大便難，所以爾者，腎臟受邪……津液枯燥，腸胃干澀，故大便難”。提示腎陰耗傷，不能濡潤腸道，則大便難下。

2 典型醫(yī)案

案1患者，男，25歲，2019年6月23日初診。主訴：大便干結(jié)難解2年，加重5 d?；颊?年前開始出現(xiàn)大便干結(jié)難解，2～3 d一行，6月18日晚與同事聚餐吃火鍋后，至今大便5 d未解，伴反酸噯氣，脘腹脹滿疼痛，拒按，口干口臭，心煩面赤，身熱口渴，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦。中醫(yī)診斷：便秘(熱秘)。治法：瀉熱通腑降濁。取穴：天樞、足三里、上巨虛、大橫、支溝、內(nèi)庭、曲池、合谷、列缺、腕踝針下1、2區(qū)。每日針1次。操作：諸穴均吸氣時(shí)進(jìn)針，吸氣時(shí)行針，前四穴直刺進(jìn)針行提插瀉法，支溝、內(nèi)庭、曲池、合谷行捻轉(zhuǎn)瀉法，腕踝針下1、2區(qū)針尖向心行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；雙側(cè)天樞、大橫上電針，用疏密波，每次20～30 min，其他穴位治療中間行針1次。治療過程中患者自覺腸中有氣流竄，脹滿較前減輕。囑患者少食肥甘厚味辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果等。每日治療1次，治療5次之后患者訴治療后已行大便3次，排便較前通暢。上述癥狀較前改善。繼續(xù)治療10次后，患者排便基本恢復(fù)正常，每周至少可自行排便5次。隨訪2個(gè)月，患者大便恢復(fù)正常。

按：患者素體陽勝，又嗜食肥甘厚膩辛辣之品，食物積滯腸道，郁而化熱，耗傷腸道津液，腸道失潤，而大便干結(jié)難解。便秘病位在腸腑，天樞為大腸募穴，位于人身之中點(diǎn)，是大腸經(jīng)氣深聚于腹部之處，是升清降濁的樞紐[6]，針刺可調(diào)暢氣機(jī)，通腑降濁；足三里為胃經(jīng)合穴、下合穴，上巨虛是大腸下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“合治內(nèi)府”，又《靈樞·咳論》云：“治臟者治其俞，治腑者治其合”，下合穴位于膝關(guān)節(jié)及以下，鄰近經(jīng)氣生發(fā)之處，又位于六腑之下，“六腑以通為用，以降為順”，針刺下合穴，刺激經(jīng)氣生發(fā)，有利于引導(dǎo)腑氣下降，通調(diào)腸腑，調(diào)暢氣機(jī)[7，8]；大橫為足太陰脾經(jīng)與陰維脈交會(huì)穴，陰維脈調(diào)節(jié)六陰經(jīng)經(jīng)氣，其與天樞相配不僅調(diào)整脾胃、大腸功能，而且調(diào)整全身陰經(jīng)的氣血，濡潤腸道，利于通便[9]；支溝為治療便秘的經(jīng)驗(yàn)效穴，《類經(jīng)圖翼》云:“凡三焦相火熾盛及大便不通, 具宜瀉支溝”。本穴為三焦經(jīng)經(jīng)穴，是火經(jīng)火穴，針刺支溝能瀉三焦火，通調(diào)三焦氣機(jī), 氣機(jī)順則腑氣通[10]；內(nèi)庭為胃經(jīng)滎穴，“滎主身熱”，瀉之能清瀉胃火，通滌腑氣；曲池、合谷為大腸經(jīng)合穴與原穴，瀉之可清瀉腸腑郁熱、通降腑氣；列缺為肺經(jīng)絡(luò)穴，與合谷穴搭配為原絡(luò)配穴法，楊繼洲《針灸大成》認(rèn)為原絡(luò)配穴一淺一深、一表一里，貫穿上下、通達(dá)內(nèi)外，對相表里的經(jīng)絡(luò)臟腑疾病有協(xié)同作用[11]；腕踝針下1、2區(qū)為足少陰腎經(jīng)與足太陰脾經(jīng)分布部位相關(guān)，能滋腎理脾，益陰養(yǎng)血。

案2患者，女，51歲。2018年10月16日初診。主訴：排便困難6余年，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2012年開始出現(xiàn)排便困難，3～4 d一行，排便時(shí)間變長，便少，稍有腹脹，遂四處就診，予胃腸鏡檢查，未見明顯異常，診斷為“功能性便秘”，患者長期予瀉劑(番瀉葉、麻仁丸)等藥物口服，癥狀長期不緩解。1個(gè)月前，患者上述癥狀加重，排便更加困難，排便間隔時(shí)間更長，大便5～6 d一行，每次排便時(shí)間長達(dá)30 min，糞質(zhì)干燥如羊屎，有排出不盡感，便少，無出血?；颊咂剿匦那椴粫常嗨级鄳]，腸鳴矢氣，脘腹脹滿，納可，口中黏膩不爽，寐差，入睡困難，小便可。舌淡苔薄膩，脈弦。中醫(yī)診斷：便秘(肝氣郁滯證)。取穴：天樞、中脘、期門、內(nèi)關(guān)、上巨虛、太沖、行間、合谷、腕踝針下1、2區(qū)。操作：天樞、中脘、內(nèi)關(guān)行平補(bǔ)平瀉法，期門針尖向下斜刺0.5寸行捻轉(zhuǎn)瀉法，上巨虛、太沖、行間、合谷行提插瀉法，腕踝針下1、2區(qū)行青龍擺尾法行六陰之?dāng)?shù)。留針20～30 min，治療中間行針1次，治療20次，大便通順，心情較前舒暢。

按：“肝主疏泄”，患者平時(shí)多思多慮，傷及肝氣，肝氣郁結(jié)，則疏泄失常，《癥因脈治·大便秘結(jié)論》：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”。期門、太沖、行間為肝經(jīng)募穴、原穴、滎穴，針刺瀉法，可疏肝行氣，調(diào)暢氣機(jī)；針刺雙側(cè)合谷、太沖為“開四關(guān)”，合谷為大腸經(jīng)原穴、太沖為肝經(jīng)原穴，為兩經(jīng)原氣經(jīng)過與留止的腧穴，《靈樞·九針十二原》：“五臟有疾，應(yīng)出十二原”，針刺疏通氣血，調(diào)暢氣機(jī)，使氣機(jī)暢達(dá)，腑氣得通，大便得降。青龍擺尾法，《針灸大全·金針賦》：“青龍擺尾，如扶船舵，不進(jìn)不退，一左一右，慢慢撥動(dòng)”，可疏通氣血，推動(dòng)經(jīng)氣運(yùn)行，通過“一左一右，慢慢撥動(dòng)”，可激發(fā)經(jīng)氣，增強(qiáng)感傳效果，達(dá)到“氣至病所”[12]。

案3患者，男，60歲。2019年4月5日初診。主訴：排便困難8年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難，4～5 d一行，量少，大便干結(jié)，時(shí)有腹部脹滿。患者于多家醫(yī)院及醫(yī)生處就診，經(jīng)胃腸鏡檢查及其他檢查，未見明顯異常，服用各種藥物(具體不詳)，療效均不明顯。1周前，患者受涼后至今大便未解?？滔麓蟊? d未解，面色白，怕冷，四肢不溫，脘腹腰膝冷痛，喜溫，舌淡苔白，脈沉。中醫(yī)診斷：便秘(腎陽虛證)。取穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、足三里、上巨虛、腕踝針下1、2區(qū)。操作：諸穴均呼氣時(shí)進(jìn)針，呼氣時(shí)行針，中脘、下脘、關(guān)元、天樞直刺進(jìn)針行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，足三里行提插補(bǔ)法，腕踝針下1、2區(qū)針尖向心行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針刺20～30 min，中間行針一次；拔針后，予患者腹部行閃火拔罐，并留罐5 min，針刺及留罐時(shí)注意保暖。針刺每日1次，拔罐隔日1次，針刺20次后，大便2～3 d一次，排便通暢，怕冷、脘腹冷痛等癥狀較前緩解，囑患者平時(shí)注意保暖，勿勞累。

按：患者年老體虛，腎陽虧虛，則無力鼓動(dòng)氣血，不能溫養(yǎng)下焦，中脘、下脘、氣海、關(guān)元四穴為“引氣歸元針法”，中脘為胃募穴、腑會(huì)，為任脈與小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、胃經(jīng)的交會(huì)穴，與下脘相配，具有健運(yùn)脾胃、調(diào)理氣機(jī)升降、消除痞滿的功效；氣海為肓之原，先天元?dú)庵?，關(guān)元為小腸募穴，兩穴相配，可益氣健脾，培腎固本，可促進(jìn)新陳代謝[13]。

3 結(jié)語

隨著人們飲食習(xí)慣的改變，近年來功能性便秘發(fā)病率有所提高，針灸作為一種綠色健康的治療方法，治療本病有一定的優(yōu)勢。腕踝針法是在手腕或足踝部的相應(yīng)點(diǎn)進(jìn)針，是從皮部理論發(fā)展而來的一種治法，研究表明，針刺皮部可由物質(zhì)基礎(chǔ)與經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，從而激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)和營衛(wèi)，協(xié)調(diào)陰陽[14]。腕踝針法將人體上下各分為6個(gè)縱行區(qū)域，每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)可治療本區(qū)域所包含臟腑、器官組織所引起的疾病。老師在臨床上工作20余年，通過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)體會(huì)運(yùn)用體針結(jié)合腕踝針辨證治療功能性便秘取得很好的效果，并在針灸治療的基礎(chǔ)上，囑患者注意多吃新鮮的綠色蔬菜與水果，保持適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；每日晨起和睡覺前可行腹式呼吸5 min、6次/min，并配合順時(shí)針摩腹(從右下腹開始)，可增強(qiáng)腹肌力量，改善腸道運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)排便。