黃 青 劉雨欣 彭勝男 翁家俊 洪 婷

傳統(tǒng)中醫(yī)外科學的教學模式以教師主動教學，學生被動接受為主，不利于調(diào)動學生的積極性和加深知識的理解，最后可能導致老師與學生互動減少、學生學習效率低下、教師授課積極性受挫、教學質(zhì)量大打折扣，與教師教學的初衷背道而馳。在這個對教師要求越來越高的時代，教師不一定要將自己視為“主動教育者”，為了協(xié)調(diào)學術醫(yī)學的臨床、研究和教育使命[1]，教師需要巧妙靈活運用和適應性強的新方法來教學，教育水平的不斷提高不但要靠教育者的技能，教師更應該思考如何讓學生的“被動學生”身份轉(zhuǎn)為主動。PBL聯(lián)合案例、循證思維教學模式不僅僅是教學模式的轉(zhuǎn)變，更是學習環(huán)境的改革。PBL(Problem Based Learning)是以學生為中心，以問題為基礎，引導學生自學的一種教學方式[2]。案例教學法旨在運用多種教學手段，將臨床實際病例和教學相結(jié)合。本文所描述的教學模式是以案例為核心設置問題，深化PBL教學內(nèi)涵，通過循證思維來解決問題。即讓學生圍繞一個病例，運用所學知識及各種途徑獲取的資料對該病的理法方藥進行梳理總結(jié)、強化知識結(jié)構(gòu)、拓展思維，最后分析病案。采取PBL聯(lián)合案例和循證思維教學的有利前提：①現(xiàn)代信息的高速發(fā)展為學生線上查閱資料帶來了便利。在這個互聯(lián)網(wǎng)信息社會，學生幾乎可以根據(jù)自己的需要查到所有他想要的內(nèi)容，且可以利用數(shù)據(jù)分析的技術對知識進行整合。②PBL教學法已作為主流教學法之一，在多個發(fā)達國家及我國臺灣地區(qū)中多學科普遍運用，并取得了良好的實踐效果。③由于中醫(yī)外科學學科臨床特征明顯的特點，教師必須擺脫傳統(tǒng)的教學方式來幫助學生建立臨床和中醫(yī)藥思維。因此，巧妙地將PBL教學法應用到中醫(yī)外科學教學中是科學的、可行的。

1 中醫(yī)外科學的教學目標及現(xiàn)狀

對于學生來說，學習醫(yī)學課程是復雜的，課程的學習可能代表著夢想的實現(xiàn)；對于教師來說，教授醫(yī)學課程是充滿挑戰(zhàn)的，如何能讓學生在知識、技能和專業(yè)態(tài)度方面得到提升是一個大問題；對于患者來說，他們期望一位有專業(yè)素養(yǎng)和能力并富有同情心的醫(yī)生來幫助他們，整個衛(wèi)生系統(tǒng)并不需要只活在書面上的醫(yī)生[3]。像中醫(yī)外科學這門較為抽象的學科，很多疾病的臨床表現(xiàn)需要大量的圖片來傳達，但在課堂上，教師并沒有時間來具體介紹每個疾病的外在具體表現(xiàn)和后期的變癥，學生也就走馬觀花一般看完了圖片，并沒有留下很深的影響，更別說結(jié)合臨床了。到最后形成一種“高分低能”的現(xiàn)象。所以，醫(yī)學教育應該培養(yǎng)出具有臨床實踐思維的醫(yī)學生。

2 PBL聯(lián)合案例、循證思維教學模式的應用方式

PBL教學法雖然能夠引導學生自發(fā)地去學習思考病證，但也存在它的局限性，比如直接丟給學生一個問題，讓學生基于問題去查閱資料探討答案，在這個過程中學生容易產(chǎn)生倦怠心理，不愿意去舉一反三，最后得到適得其反的教學效果。所以單獨應用PBL教學法不是最佳選擇，如何提高學生積極性，怎樣才能盡可能讓學生在自發(fā)的學習過程中學到知識，重點是讓學生有面臨臨床的感覺，利用病例醫(yī)案的案例教學法，拓展學生的思維，培養(yǎng)他們的創(chuàng)新和臨床的思考能力[4]。

2.1 學生思維在教學過程中，教師可能會遇見這種情況，學生的測試成績很高，在課后的交流中也可以發(fā)現(xiàn)他們對理論知識掌握的很牢固，但給他們一個臨床病案，讓他們做出診斷并確定治療方案時，他們的表現(xiàn)與測驗成績相差甚遠。進入實踐時，學生會發(fā)現(xiàn)臨床環(huán)境的經(jīng)歷沒有反映出他們在教學中被教授的內(nèi)容時所發(fā)生的那樣。缺乏臨床實踐的經(jīng)驗固然是主要原因，但這同樣與學生沒有構(gòu)建臨床思維邏輯密切相關，他們不知道如何將所學知識轉(zhuǎn)化成實際應用。位于本科階段的學生確實少有直面臨床的機會，這就需要教師起到一個引導作用。所謂“授人以魚不如授人以漁”，對于醫(yī)學生來說，理論知識是用于服務臨床實踐的，教師不能只把課本的理論知識逐一介紹完就當做完成教學任務了，而是作為一個“牽引者”幫助學生樹立臨床思維，這樣他們運用理論知識時才能夠游刃有余。

2.2 教學方式中醫(yī)外科學中疾病的外在表現(xiàn)十分直觀，仍以中醫(yī)基本理論為指導，以“整體觀念”“辨證論治”為診治思維，具有很強的臨床實踐性。這就意味著不能以傳統(tǒng)的直接敘述型教學方式來授課，但由于現(xiàn)實條件的限制，正值本科階段的學生很少有接觸臨床的機會，教師的教學途徑也受到了限制，大多教師只能采取按照通過介紹疾病的概念、發(fā)病的病因病機、臨床表現(xiàn)、辨證論治等平鋪式的教學方法[5]。這樣容易給學生形成一種固定的思維模式，像套公式一般地分析病證，忽略了臨床的靈活性。但考慮到現(xiàn)狀的大環(huán)境因素，確實不可能讓每一位學生在學習不同疾病時都能夠有臨床實踐的機會，這就對教師的教學方式提出了新要求。教師可充分利用PBL結(jié)合案例、循證思維模式來應用到教學中，強化學生的理論要求，深入挖掘知識結(jié)構(gòu)，讓學生自發(fā)對知識點進行深度的剖析，幫助其構(gòu)造出能夠解決臨床實際問題的思維邏輯。

2.3 病案的設置中醫(yī)外科學的一大特色就是在現(xiàn)代療法的基礎上引經(jīng)據(jù)典，大家可以在古代的經(jīng)典醫(yī)學書籍中找到疾病的概括，并可以參考經(jīng)典做出辨證分析，這同時也意味著學生不但要把握住課本上的基礎知識點，更需要他們開拓思維去尋找經(jīng)典概述。具體實施如下。①教師可將下節(jié)課要講授的內(nèi)容提前告知學生，并選擇一些經(jīng)典醫(yī)案，以作業(yè)的形式讓同學們自發(fā)地去分析辨證。②以小組為形式，學生去查閱資料，辨證分析，最后厘清疾病發(fā)生的病名概念、病因病機、臨床表現(xiàn)、治法治則等。③最后在課堂上展示成果。以《中醫(yī)外科學》中粉刺為例。粉刺是臨床上常見的一類皮膚病，好發(fā)于青春期的男女，相當于西醫(yī)中的痤瘡。教師便以“粉刺”設為本次作業(yè)的主題，并附加一則關于“粉刺”的醫(yī)案。學生便可在課后通過文獻檢索，書籍閱覽，網(wǎng)上尋找，相互討論等各種方式，從“經(jīng)典中關于粉刺的描述”“粉刺的臨床表現(xiàn)和辨證論治”“現(xiàn)代醫(yī)學描述的粉刺”等各種角度來分析。案例的設置是整個教學過程中的第一步，也是這套教學法的核心[6]，一個優(yōu)質(zhì)的案例可以瞬間將學生吸引，從而激發(fā)他們想要解決問題的欲望。我們更希望將學生引導為：在案例中，他們將自己套入醫(yī)生的身份，縮短了學生與臨床實踐之間的距離感，所以，面對案例中所表現(xiàn)的癥狀時，他們會將自己更加投入，雖不及臨床實踐，但能夠鍛煉他們的臨床思維能力，形成一個良性循環(huán)。

2.4 教學過程中身份的轉(zhuǎn)變學生在課外進行分組學習后，教師在課堂上便可收到學生的學習效果反饋。首先讓學生分析病案，做出證型診斷。在這個過程中教師可以敏銳地捕捉到學生的思維信息，及時了解到學生的不足和知識盲點并立即將其改正。相較于傳統(tǒng)的“學生預習-教師根據(jù)章節(jié)講授-復習-考試”的教學方式，這種模式讓學生的思維與老師的授課產(chǎn)生了直接的碰撞，學生能在第一時間意識到自己對知識理解的缺陷。記憶的形成可經(jīng)歷學習、鞏固和提取3個階段。而記憶的提取更加復雜，依賴個體的保留量和鞏固效率[7]。學生在分析病案時大量地汲取知識，其廣度、深度都是個體的保留量，但記憶也會隨著時間的流逝越來越模糊，鞏固效率決定了他們的知識可以在腦中存留多久。學生在整理病案時潛移默化地接受了多方面的知識，再加上需要與教師交流，在課外時他們會反復鞏固自己的所自主學習的知識，形成了一個儲存庫，而課堂答辯就相當于讓學生將儲存庫里的知識經(jīng)過自己的整理有序地取出，如此，即進行了反復記憶的訓練，鞏固了知識，又幫助他們梳理了解決病案的臨床思維。這個學生自主創(chuàng)建知識庫，強化知識結(jié)構(gòu)，將知識從儲存庫里取出的過程可以鍛煉他們的循證醫(yī)學聚合性思維(Evidence-based medicine，EBM)。這種思維強調(diào)知識的可靠性、深度與廣度，并著眼于知識的真實和有效性來評估和解決問題[8]。拋去了“填鴨式”教學的被動接受，學生作為一個醫(yī)生的角色，在病案分析時身臨其境地為患者治療，顯得對知識的攝取更為主動和積極，對知識的記憶更加牢固和深刻?？蒲泻蛯W習都是需要不斷交流和學習才能取得進步，閉門造車到最后只會固步自封，對知識永遠只有淺表的理解，并且封存了自己的創(chuàng)新思維，導致遇到實際問題時不懂變通。PBL結(jié)合案例、循證思維教學法需要學生進行團隊合作，在不斷地磨合中各抒己見，不但能讓學生發(fā)散思維，同樣也能培養(yǎng)他們的團隊精神。

3 結(jié)語

PBL結(jié)合案例和循證思維教學法在醫(yī)學教育的框架內(nèi)，有效地開發(fā)了學生的創(chuàng)造性、創(chuàng)新性，并且拓展了他們的臨床思維，甚至能夠有效培養(yǎng)他們的醫(yī)學人文精神，使學生學習的過程變得更加主動化，學生和教師都會希望享受這種個性化教學。因為這種教學方法能夠同時激發(fā)師生在大學教育環(huán)境發(fā)展中的激情，并在克服困難的同時發(fā)展個人潛力，增加個人責任感，達到教學相長的目的。