李 清，廖和東，蔣 迷，吳 婧，楊澤松，李招權(quán)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶 400016)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗飛速發(fā)展，一方面，檢驗新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，檢驗項目大量增加，給臨床提供了更多、更有價值的信息；另一方面，檢驗方法的自動化不僅使檢驗速度極大地提高，還使檢驗質(zhì)量得到突飛猛進的改善，給臨床診治帶來了極大的便利[1]。我國檢驗醫(yī)學(xué)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已建立大量的醫(yī)學(xué)檢驗實驗室，不僅存在于各級醫(yī)療機構(gòu)中，還成立了許多第三方獨立醫(yī)學(xué)檢驗實驗室，實驗室管理向現(xiàn)代化、正規(guī)化、專業(yè)化發(fā)展，建立了完整的管理制度和檢驗標準，保證了檢驗質(zhì)量的逐步提高[2-3]。但醫(yī)學(xué)檢驗的發(fā)展也面臨著重大的任務(wù)和挑戰(zhàn)，因為這種發(fā)展是不平衡的，地區(qū)發(fā)展差異大，各級醫(yī)療單位無論軟件、硬件的匹配也不均衡，高素質(zhì)人才多集中于較發(fā)達地區(qū)和三級及以上大型醫(yī)療單位。

1 血細胞形態(tài)學(xué)檢驗的地位、現(xiàn)狀及基層醫(yī)院血細胞形態(tài)學(xué)檢驗窘境

1.1地位 血細胞形態(tài)學(xué)檢驗是醫(yī)學(xué)檢驗中最基本、最簡便、最實用的檢查方法，是血液學(xué)檢驗的重要項目，是大多數(shù)血液疾病的診斷基礎(chǔ)[4-7]；血細胞形態(tài)學(xué)檢驗技能高低往往能評價檢驗人員的專業(yè)素質(zhì)，我國老一輩檢驗醫(yī)學(xué)家均具有很高的形態(tài)學(xué)造詣。因此，血細胞形態(tài)學(xué)檢驗是醫(yī)學(xué)檢驗中最具技術(shù)水平的項目之一，具有重要的作用和地位。

1.2現(xiàn)狀 檢驗技術(shù)的飛速發(fā)展使自動化成為發(fā)展趨勢，快節(jié)奏的臨床工作也要求檢驗項目快速化，然而，血細胞形態(tài)學(xué)檢驗具有其自身特點，整個檢驗過程幾乎均為手工方式，即使自動涂片機、自動染片機等設(shè)備的應(yīng)用，也只是部分減輕了檢驗人員的工作強度。人工智能是非常具有應(yīng)用前景的技術(shù)，為臨床醫(yī)學(xué)檢驗領(lǐng)域進一步發(fā)展開辟了一條新的通道[8]；而血細胞形態(tài)學(xué)人工智能剛剛起步，迄今為止仍沒有一類設(shè)備能完全代替人工鏡檢進行形態(tài)學(xué)檢驗，因此，血細胞形態(tài)學(xué)檢驗的核心——鏡檢工作并沒有實質(zhì)改變，這似乎跟不上醫(yī)學(xué)檢驗自動化發(fā)展趨勢和快速檢驗的臨床需求。另外，血細胞形態(tài)學(xué)檢驗對檢驗人員的要求很高，沒有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練和實踐鍛煉恐難以勝任，而形態(tài)學(xué)檢驗項目收費卻很低，檢驗手段很原始，檢驗過程很枯燥，出具報告的時間很長，甚至有人說一看顯微鏡就頭暈、頭疼，不愿意從事血細胞形態(tài)學(xué)檢驗工作，加之一些單位不太重視血細胞形態(tài)學(xué)檢驗，造成許多單位血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)滯后、人才匱乏。我國著名檢驗醫(yī)學(xué)家叢玉隆教授在許多場合均強調(diào)過形態(tài)學(xué)檢驗的重要性[9-10]，稱形態(tài)學(xué)是實驗血液學(xué)技術(shù)之母，細胞形態(tài)學(xué)變化具有重要意義，是許多疾病診斷處理的起點，必須要強化形態(tài)學(xué)重要性的認識，深刻認識培訓(xùn)形態(tài)學(xué)技能的迫切性，提高形態(tài)學(xué)診斷水平。由此既能看出血細胞形態(tài)學(xué)檢驗的重要性，也能看出血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)的緊迫性，甚至有檢驗前輩擔(dān)憂形態(tài)學(xué)檢驗后繼無人，這也是形態(tài)學(xué)發(fā)展面臨的不可回避的窘境。

1.3基層醫(yī)院血細胞形態(tài)學(xué)檢驗窘境 基層醫(yī)院血細胞形態(tài)學(xué)檢驗窘境更甚，血液病診斷早已進入細胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)，即MICM綜合診斷時代，除形態(tài)學(xué)診斷基礎(chǔ)外，免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)設(shè)備與技能同樣重要[11]；大型醫(yī)院往往同時擁有先進的儀器設(shè)備和多種檢測方法，相輔相成也能促進形態(tài)學(xué)的發(fā)展，因此，高素質(zhì)血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才多集中于此，形成良性循環(huán)，有利于血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才的培養(yǎng)，而基層醫(yī)院不僅滿足這些硬件條件較困難，還通常無專業(yè)的血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人員，人才匱乏的矛盾十分突出。作者曾到基層醫(yī)院代職，發(fā)現(xiàn)一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院全部檢驗人員也就2～3人，有的甚至只有1人，有時還身兼檢驗、超聲、藥房、收費等數(shù)職，甚至連一臺像樣的顯微鏡都沒有，這種情況自然無暇顧及基本的形態(tài)學(xué)檢驗了。區(qū)、縣二級醫(yī)院和部分三級醫(yī)院的情況要好很多，硬件條件較好，檢驗人員總數(shù)在20～30人或更多，多有1～2人曾到上級醫(yī)院專業(yè)進修過血細胞形態(tài)學(xué)，但由于在崗位工作中缺少實踐而水平有限，血常規(guī)低復(fù)檢率和高漏診率就是一個體現(xiàn)，給醫(yī)療和患者安全帶來很大隱患。因此，加強血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)既必要又迫切，特別是欠發(fā)達地區(qū)和部分縣鄉(xiāng)級醫(yī)院更需培養(yǎng)血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才，以加強基層醫(yī)療單位的檢驗質(zhì)量和技術(shù)能力。

2 制約基層醫(yī)院血細胞形態(tài)學(xué)檢驗發(fā)展的弊端

作為從事血細胞形態(tài)學(xué)檢驗的專業(yè)人員，也作為重慶市血液內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制(質(zhì)控)中心實驗診斷學(xué)組委員，結(jié)合國內(nèi)外血細胞形態(tài)學(xué)檢驗現(xiàn)狀，以及近年來的工作經(jīng)驗和到基層醫(yī)院代職、調(diào)研經(jīng)歷，對如何進行基層醫(yī)院血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)進行了思考，認為需結(jié)合我國血細胞形態(tài)學(xué)檢驗現(xiàn)狀，不可照搬國外模式，但可借鑒一些可取之處，基層醫(yī)院血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)應(yīng)克服制約基層醫(yī)院血細胞形態(tài)學(xué)檢驗發(fā)展的弊端，采用多級聯(lián)動的培養(yǎng)模式，實行長效持續(xù)的人才培養(yǎng)。

2.1國內(nèi)外血細胞形態(tài)學(xué)檢驗從業(yè)人員情況 我國血細胞形態(tài)學(xué)檢驗主要由醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)人員進行，所持資質(zhì)證書多為醫(yī)學(xué)檢驗資格證書，部分人員具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，從業(yè)人員按工作內(nèi)容可分為專業(yè)和兼職血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人員，后者還需從事其他醫(yī)學(xué)檢驗內(nèi)容，甚至血細胞形態(tài)學(xué)檢驗只是次要內(nèi)容，特別是基層醫(yī)院更是如此。血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人員往往通過進修、師傅傳幫帶等方式進行技能提高，無須另外獲得血細胞形態(tài)學(xué)檢驗專門的資質(zhì)證書。這一點與國外有所不同，國外有些地區(qū)從事血細胞形態(tài)學(xué)檢驗屬血液病理或細胞病理，從業(yè)人員需通過學(xué)位教育、規(guī)范化培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、執(zhí)照獲取等，執(zhí)照與普通醫(yī)學(xué)實驗室技師執(zhí)照不同，還可分為技師和血液病理醫(yī)師，血細胞形態(tài)學(xué)檢驗由血液病理醫(yī)師完成，執(zhí)照獲取保證了檢驗人員的專業(yè)素質(zhì)。

2.2制約基層醫(yī)院血細胞形態(tài)學(xué)檢驗發(fā)展的弊端 作者認為，存在以下幾個方面的弊端：(1)血細胞形態(tài)學(xué)檢驗作為最具技術(shù)含量的檢驗技術(shù)之一，費時費力，項目收費卻很低，甚至血常規(guī)形態(tài)學(xué)復(fù)檢是免費的，完全體現(xiàn)不出勞動價值，因此，難免使開展血細胞形態(tài)學(xué)檢驗的單位及個人積極性不高；(2)各級質(zhì)控中心、臨床檢驗(臨檢)中心對基層醫(yī)院形態(tài)學(xué)檢驗的幫扶不足，多停留于定期發(fā)放質(zhì)控品，而對人才培養(yǎng)無實質(zhì)性幫助；(3)區(qū)縣二、三級醫(yī)院檢驗科開展骨髓穿刺檢查意愿高，個人學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)積極性強，但醫(yī)院開展骨髓穿刺檢查率低，使血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人員鮮有實踐鍛煉機會，不利于人才培養(yǎng)；(4)血常規(guī)形態(tài)學(xué)復(fù)檢率低，漏診率高，往往不能及時發(fā)現(xiàn)嚴重血液系統(tǒng)疾病患者，進一步降低了骨髓穿刺檢查率；(5)檢驗科無專門從事血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人員，偶有骨髓涂片檢查往往需檢驗人員抽取業(yè)余時間完成，效率與積極性均受到影響。針對這些問題，要加強血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)就需創(chuàng)造一個有利于人才培養(yǎng)的大環(huán)境，從上至下、不同層面均有待于改進。

3 基層醫(yī)院血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)幾點思考

3.1適當(dāng)提高血細胞形態(tài)學(xué)檢驗收費 在政策層面可適當(dāng)提高血細胞形態(tài)學(xué)檢驗的收費標準，適當(dāng)增加形態(tài)學(xué)檢驗收費項目，如血常規(guī)形態(tài)學(xué)復(fù)檢就可納入收費項目，提高骨髓穿刺細胞形態(tài)學(xué)檢查收費標準，這既是對知識的尊重，也是勞動價值的體現(xiàn)，從而在大環(huán)境上形成對形態(tài)學(xué)檢驗重要性的認可，增強醫(yī)療機構(gòu)投入血細胞形態(tài)學(xué)檢驗的積極性。

3.2職能部門發(fā)揮更大作用 臨檢中心、質(zhì)控中心在血細胞形態(tài)學(xué)人才培養(yǎng)方面可發(fā)揮更積極、主動的作用，而不僅僅停留于發(fā)放質(zhì)控品和工作督查，如可由臨檢中心、質(zhì)控中心邀請相關(guān)專家，組織現(xiàn)場或網(wǎng)絡(luò)教學(xué)活動，在這方面民間QQ群、微信群已走在了前面，有很多相關(guān)活動。重慶市血液內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)控中心于2013年成立，在血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)方面做了許多有益的嘗試，除發(fā)放血細胞形態(tài)學(xué)專項質(zhì)控品外，還定期開展現(xiàn)場讀片會、專題學(xué)習(xí)班等，可現(xiàn)場解讀基層醫(yī)院所遇到的疑難病例。同時，安排專家講座、疑難病例分享、形態(tài)學(xué)知識競賽等豐富內(nèi)容，通過這些活動調(diào)動了大家學(xué)習(xí)血細胞形態(tài)學(xué)檢驗的熱情，增強了同行間的交流，營造了形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)的氛圍，值得借鑒。

3.3基層醫(yī)院積極開展骨髓穿刺檢查 基層醫(yī)院骨髓穿刺檢查率低是制約血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)的一個重要問題。按骨髓穿刺適應(yīng)證，不明原因血常規(guī)異常、貧血、出血、發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大等均應(yīng)進行骨髓穿刺檢查，若嚴格按此進行，基層二、三級醫(yī)院骨髓穿刺量必然不低，而現(xiàn)實是基層醫(yī)院卻鮮有骨髓穿刺檢查者，原因在于基層醫(yī)院通常無血液病?？疲R床醫(yī)師對篩查血液病的意識不強，疏于骨髓穿刺術(shù)操作，還認為即使篩查出血液病也無力開展相應(yīng)治療，因此，當(dāng)懷疑是血液病時往往建議患者去上級醫(yī)院診療。這樣的弊端就是不能及時篩查出某些嚴重的血液病而延誤治療，對進行治療卻無骨髓穿刺檢查的患者，治療可能也是盲目的，同時，使檢驗人員失去實踐鍛煉機會，對人才培養(yǎng)極為不利，這是制約基層醫(yī)院血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)的一個關(guān)鍵因素。因此，從醫(yī)院層面，臨床醫(yī)師應(yīng)加強篩查血液病的意識，醫(yī)院制定相應(yīng)的政策，健全科室建設(shè)，認真履行會診制度，鼓勵積極開展骨髓穿刺檢查，這樣既能提高基層醫(yī)院診療水平，也能使血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人員有用武之地，對人才培養(yǎng)的促進作用極大。

3.4執(zhí)行科室發(fā)揮主導(dǎo)作用 基層醫(yī)院檢驗科作為血細胞形態(tài)學(xué)檢驗的執(zhí)行科室在人才培養(yǎng)方面應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。針對基層醫(yī)院骨髓穿刺檢查率低的現(xiàn)狀，檢驗科應(yīng)對臨床科室積極宣傳開展骨髓穿刺檢查的重要性，發(fā)現(xiàn)明顯異常血常規(guī)結(jié)果及血液病時多與臨床醫(yī)師溝通，主動推薦進行骨髓穿刺檢查，在臨床診療工作中發(fā)揮更主動、更積極的作用，讓臨床醫(yī)師意識到骨髓穿刺檢查可幫助臨床發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在科室內(nèi)部應(yīng)增強血細胞形態(tài)學(xué)檢驗，提高血常規(guī)檢驗質(zhì)量，制定適合本科室的血常規(guī)形態(tài)學(xué)復(fù)檢規(guī)則并認真履行，在崗位設(shè)置和待遇方面適當(dāng)傾斜于形態(tài)學(xué)檢驗，在科室內(nèi)營造出積極的血細胞形態(tài)學(xué)檢驗的學(xué)習(xí)氛圍。科室要發(fā)現(xiàn)及篩選血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才苗子，為其提供崗位鍛煉機會和外出學(xué)習(xí)機會，并可選送至上級醫(yī)院進修，實行重點培養(yǎng)。

3.5血細胞形態(tài)學(xué)檢驗從業(yè)人員加強積極主動學(xué)習(xí) 作為血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)主體，血細胞形態(tài)學(xué)檢驗從業(yè)人員在培養(yǎng)體系中應(yīng)發(fā)揮積極主動的作用，依據(jù)基層醫(yī)院的實際情況，骨髓穿刺檢查率低，可將血常規(guī)形態(tài)學(xué)復(fù)檢作為突破口，認真做好形態(tài)學(xué)復(fù)檢工作，提高復(fù)檢率，降低漏診率，主動與臨床醫(yī)師溝通，逐步提高骨髓穿刺檢查率。要做好這些工作，加強學(xué)習(xí)是必需的，首先，在學(xué)習(xí)內(nèi)容上形態(tài)學(xué)檢驗人員往往僅注重細胞形態(tài)學(xué)檢驗本身的學(xué)習(xí)，而忽略臨床及相關(guān)學(xué)科知識的學(xué)習(xí)，這樣使自身知識結(jié)構(gòu)存在明顯短板，不僅使其在與臨床醫(yī)師溝通過程中的針對性和說服力不足，且對形態(tài)學(xué)檢驗案例的理解和把握也存在缺陷，在觀察細胞形態(tài)時考慮不周全，常以偏概全，甚至得出錯誤結(jié)論，使自己在與臨床醫(yī)師的對話中處于弱勢。因此，形態(tài)學(xué)檢驗人員加強自身學(xué)習(xí)，不僅是在細胞形態(tài)學(xué)專業(yè)知識上，還應(yīng)在臨床及相關(guān)學(xué)科知識上下一番功夫。其次，學(xué)習(xí)方法和途徑上可尋找適合自身的學(xué)習(xí)方法，結(jié)合臨床病例，學(xué)習(xí)細胞形態(tài)學(xué)變化，并注重與相關(guān)疾病形態(tài)學(xué)變化的鑒別，往往能有較高的學(xué)習(xí)興趣，理解也能更深入。信息化時代學(xué)習(xí)途徑很多，可學(xué)到的知識也很廣，看書是需要的，利用好相關(guān)微信群、QQ群也很有幫助。另外，積極參加質(zhì)控會、讀片會、專題講座等也會有很大的收獲。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)飛速發(fā)展的今天，血細胞形態(tài)學(xué)檢驗仍具有非常重要的作用，在形態(tài)學(xué)工作中應(yīng)倡導(dǎo)重實踐、重技能、重理論的形態(tài)學(xué)工匠精神[12]，認真對待每一張血涂片、骨髓片，并做好質(zhì)控工作?；鶎俞t(yī)院血細胞形態(tài)學(xué)檢驗人才匱乏，要想提高形態(tài)學(xué)檢驗水平非一日之功，只有從各方面營造有利于人才培養(yǎng)的環(huán)境，認真做好人才培養(yǎng)，才能提高相應(yīng)的診療水平。