張 蕊，江曉林

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 631137；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腫瘤科，重慶 400042)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一[1]，其威脅著女性的生命安全，手術(shù)是其主要的治療方法，但手術(shù)會破壞術(shù)側(cè)肢體正常的肌肉組織，導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能障礙，影響其生活質(zhì)量，由此可見，對乳腺癌術(shù)后患者的功能鍛煉相關(guān)干預(yù)十分重要，目前，國內(nèi)研究多注重于具體功能鍛煉方法的研究，將上肢功能鍛煉與恢復(fù)體能的鍛煉相結(jié)合[2]，指導(dǎo)具體功能鍛煉方法，達(dá)到術(shù)后整體恢復(fù)的目的[3]。這些研究均忽略了健康教育，正確的健康教育方法對患者疾病知識及行為起著不可或缺的作用，格林模式由美國健康教育學(xué)家格林創(chuàng)立和完善的，其注重健康相關(guān)知識的補(bǔ)充及信念和行為的干預(yù)[4-5]。本研究將格林模式運(yùn)用于乳腺癌術(shù)后患者，先針對乳腺癌術(shù)后患者不愿進(jìn)行功能鍛煉這一問題進(jìn)行評估，然后分析其原因及影響因素，將其歸納為傾向因素、強(qiáng)化因素、促成因素，并據(jù)此設(shè)計(jì)試驗(yàn)組的健康教育方式，以研究格林模式對其依從性、肩關(guān)節(jié)活動度及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機(jī)抽樣方法，選取2019年9—11月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院乳腺甲狀腺外科進(jìn)行乳腺癌切除術(shù)的40例患者，排除合并心、腦、肺等臟器功能不全，不能配合治療，患肢功能障礙，認(rèn)知障礙，患肢肌力小于5級，關(guān)節(jié)具有病變等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組20例。試驗(yàn)組患者年齡22～50歲，平均(24.9±7.8)歲。對照組患者年齡24～54歲，平均(25.3±7.2)歲。2組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對照組 在患者實(shí)施手術(shù)后給予常規(guī)的健康教育方法，即對術(shù)后患者進(jìn)行不同時(shí)期功能鍛煉方法的指導(dǎo)；術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)其進(jìn)行手指運(yùn)動或握彈力球運(yùn)動，先握緊然后再松開；第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行手腕運(yùn)動，可用手握住毛巾做擰毛巾的動作；第3天指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸前臂的支動[6]；第4天用患側(cè)手摸同側(cè)耳朵或?qū)?cè)肩膀，如此進(jìn)行1周后，開始肩關(guān)節(jié)活動[7]。(1)外展活動，將雙手抬平展開，保持雙臂在相同高度并向外展開至腦后進(jìn)行開合訓(xùn)練。(2)旋轉(zhuǎn)活動，抬高患肢與地面平行，以肩關(guān)節(jié)為中心點(diǎn)進(jìn)行前后旋轉(zhuǎn)。(3)爬墻運(yùn)動，雙腳與肩同寬面向墻壁站直，抬高雙手與肩平行貼于墻面，向上緩慢移動將上肢盡量抬高。(4)壓壁動作，兩掌心貼住墻面，做屈肘運(yùn)動。如此重復(fù)30 d后，患者可根據(jù)自身實(shí)際恢復(fù)情況適當(dāng)增加彈力繩鍛煉或使用抗阻力器材進(jìn)行輔助鍛煉。在患者出院40 d后回醫(yī)院進(jìn)行化療時(shí)，測量其肩關(guān)節(jié)的活動度及日常生活能力(Barthel指數(shù))。

1.2.1.2試驗(yàn)組 對患者進(jìn)行格林模式的健康教育，在行為評估診斷階段，采用《乳腺癌改良根治術(shù)后患者功能鍛煉依從性相關(guān)問卷》初步了解原因，根據(jù)原因?qū)υ囼?yàn)組患者進(jìn)行動機(jī)性訪談，其主要是以患者為中心，目的在于改變患者的動機(jī)，進(jìn)而達(dá)到改變其行為的一種人際溝通技巧[8]，根據(jù)患者康復(fù)及住院進(jìn)程，制訂相應(yīng)的計(jì)劃，一共分為3次(術(shù)后當(dāng)天、出院時(shí)、出院后40 d回院化療時(shí))，每次訪談都按以下步驟進(jìn)行：首先與患者建立關(guān)系，然后幫助患者明確近階段的目標(biāo)，接著激發(fā)改變行為的動機(jī)[8]，最后幫助其制訂自己的計(jì)劃，在進(jìn)行動機(jī)性訪談后深入了解患者不愿進(jìn)行或堅(jiān)持功能鍛煉的原因，并對訪談資料進(jìn)行分析，將其總結(jié)為傾向、強(qiáng)化和促成因素[7]。(1)傾向因素：乳腺癌術(shù)后功能鍛煉知識、態(tài)度、心理及疼痛。主要表現(xiàn)為：患者因文化程度差異導(dǎo)致其不能正確認(rèn)識乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的重要性，在術(shù)后功能鍛煉上存在誤區(qū)，不重視術(shù)后患肢的功能鍛煉；由于術(shù)后患肢疼痛明顯，患者不能堅(jiān)持功能鍛煉；手術(shù)帶給患者心理壓力，患者注重形象，在鄭春嬈等[9]關(guān)于乳腺癌術(shù)后患者病恥感的調(diào)查研究中指出，乳腺癌手術(shù)會對患者內(nèi)心產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊，在其心理方面造成障礙。(2)強(qiáng)化因素：家庭支持力度不夠，親朋好友忙于工作，忽視對患者的關(guān)心。有研究表明，親人的督促、鼓勵和支持對患者堅(jiān)持功能鍛煉可起到強(qiáng)化作用[10]。(3)促成因素：護(hù)理人員健康教育不夠到位，患者不能準(zhǔn)確掌握各階段功能鍛煉的方式及鍛煉頻率；患者家屬督促力度弱。根據(jù)對以上3個(gè)因素的分析，針對原因制訂試驗(yàn)組的健康教育計(jì)劃。見圖1。

圖1 試驗(yàn)組健康教育計(jì)劃

1.2.2評價(jià)指標(biāo) (1)基本資料調(diào)查表：對已有調(diào)查表《乳腺癌改良根治術(shù)后患者功能鍛煉依從性調(diào)查問卷》進(jìn)行修改，包含性別、年齡、婚姻狀況等基本資料及依從性相關(guān)問題。(2)患者肩關(guān)節(jié)活動度測量：采用肩關(guān)節(jié)活動標(biāo)尺對患肢肩關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行測量，包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋的測量。測量方法以《事故傷害損失工作目標(biāo)》為準(zhǔn)；伸展：患者置于俯臥位，手臂放于軀干兩側(cè)使手心朝下，測量方法為矢狀面[11]；外展：開始位置為仰臥位，上肢放在身體兩側(cè)，測量方法為囑患者向外側(cè)最大限度地旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，避免轉(zhuǎn)動軀干，量角器的軸心位于肩關(guān)節(jié)前面，并與肩峰成一直線；內(nèi)旋：開始位置為仰臥位，臂外展至90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°且手心向下，使前臂與地面垂直，測量方法為橫斷面，避免伸展肩關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)軀干，固定臂與地面垂直，活動臂于前臂中心平行；外旋：開始位置為仰臥位，臂外展至90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂與地面垂直，量角器軸心經(jīng)過肱骨的垂直軸，活動臂與前臂中心平行。(3)依從性調(diào)查：根據(jù)具體功能鍛煉方法及鍛煉頻率，將患者依從性分為3個(gè)維度：完全依從為完全鍛煉方法執(zhí)行；部分依從為能大部分按照鍛煉方法完成；不依從為不能按照鍛煉方法完成?？傄缽穆?(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%[12]。(4)Barthel指數(shù)量表：此量表為已經(jīng)公開的量表，具有一定的信效度，已被廣泛使用。此量表包含10項(xiàng)內(nèi)容：進(jìn)食、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡等，每個(gè)項(xiàng)目分為0、5、10、15分4個(gè)等級，根據(jù)其是否需要幫助或所需幫助程度進(jìn)行打分，總分為100分。評定標(biāo)準(zhǔn)為：100分為獨(dú)立；75～95分為輕度依賴；50～70分為中度依賴；25～45分為重度依賴；0～20分為完全依賴。

2 結(jié) 果

2.12組患者功能鍛煉依從性比較 完成護(hù)理計(jì)劃后，試驗(yàn)組患者完全依從18例，部分依從2例，總依從率為100.0%；對照組患者完全依從6例，部分依從10例，不依從4例，總依從率為80.0%；試驗(yàn)組患者總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組患者日常生活自理能力評分比較 試驗(yàn)組100分有15例，95分有4例，90分有1例；對照組95分有9例，90分有10例，85分有1例。試驗(yàn)組患者術(shù)后40 d日常生活質(zhì)量評分[(98.5±2.7)分]高于對照組[(92.0±2.9)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組患者患肢關(guān)節(jié)活動度比較 試驗(yàn)組患者肩關(guān)節(jié)活動度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者患肢關(guān)節(jié)活動度比較

3 討 論

乳腺癌的治療有改良根治術(shù)、保乳術(shù)等多種方案，但均會產(chǎn)生創(chuàng)傷引起術(shù)后患肢功能障礙[13]，在術(shù)后機(jī)體愈合時(shí)形成瘢痕，對患者患肢的活動產(chǎn)生限制，影響患者生活質(zhì)量等。有研究表明，乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性不佳[14]。本研究以格林模式為指導(dǎo)，結(jié)合運(yùn)用動機(jī)性訪談，根據(jù)原因采用知識講解、電話及微信隨訪、一對一指導(dǎo)等方式，提高患者對相關(guān)知識的認(rèn)知。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施干預(yù)后，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)活動度、依從性評分均明顯優(yōu)于對照組，但本研究干預(yù)例數(shù)較少，研究時(shí)間較短，不具有代表性。雖然近期效果較好，但未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的監(jiān)測；對照組患者僅進(jìn)行了功能鍛煉方法的指導(dǎo)及乳腺癌相關(guān)知識的教育，并未對患者進(jìn)行動機(jī)性的訪談及一對一的指導(dǎo)，結(jié)果表明，對照組無論是功能鍛煉依從性還是生活質(zhì)量評分均與試驗(yàn)組存在一定的差異。在對試驗(yàn)組患者進(jìn)行動機(jī)性訪談后進(jìn)行三因素分析可知，在影響患者功能鍛煉的因素中，心理因素、疼痛因素及缺少家人朋友的督促是最主要的因素，因此，在干預(yù)措施中本研究主要從這三個(gè)方面對患者進(jìn)行干預(yù)，對患者家屬進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。由此可見，現(xiàn)代的健康教育模式應(yīng)從個(gè)人的整體護(hù)理出發(fā)，對患者進(jìn)行全方位的指導(dǎo)，使健康教育真正發(fā)揮促進(jìn)健康行為的作用[15]，這將提高患者的生活質(zhì)量，為患者提供更好的生活方式，本研究可為乳腺癌術(shù)后患者的健康教育提供參考。