姜泉診治結(jié)締組織病合并血液系統(tǒng)受損臨床思路

彭秋偉，韓 曼*，姜 泉，徐 潤(rùn)，王 建，肖戰(zhàn)說(shuō)，夏聰敏

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

姜泉教授系國(guó)醫(yī)大師路志正教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，是全國(guó)著名的中醫(yī)風(fēng)濕病專家，行醫(yī)36 載，學(xué)驗(yàn)頗豐，尤善治療“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“干燥綜合征”“結(jié)締組織病”等疑難疾病。

結(jié)締組織病是泛指結(jié)締組織受累的疾病，可表現(xiàn)為多器官、多系統(tǒng)受累，血液系統(tǒng)是最常受累的系統(tǒng)之一，病因不明且鑒別診斷困難，臨床上醫(yī)生往往缺乏對(duì)血液系統(tǒng)的重視，常致病情延誤乃至加重。然而各種風(fēng)濕免疫病均可累及血液系統(tǒng)，較為常見(jiàn)的是系統(tǒng)性紅斑狼瘡與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[1]。結(jié)締組織病對(duì)血液系統(tǒng)的影響復(fù)雜多樣，最常見(jiàn)的癥狀是貧血、白細(xì)胞減少和血小板減少，尤以貧血多見(jiàn)[2]。目前西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑為主，盡管療效尚可，但隱患頗多，諸如感染、出血等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，影響患者生活質(zhì)量[3-4]。姜泉在對(duì)血液系統(tǒng)受損的診治中充分發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為血液系統(tǒng)受損中貧血以及白細(xì)胞減少應(yīng)參“虛勞”論治，血小板減少當(dāng)參“血證”論治，基于中醫(yī)整體觀念，兼顧原發(fā)免疫病，四診合參，針對(duì)具體情況辨證施治，臨床療效屢驗(yàn)。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將姜泉診治結(jié)締組織病合并血液系統(tǒng)受損的臨床思路整理如下，與同道共享。

1 貧血及白細(xì)胞減少的論治

1.1 氣血同病論病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為結(jié)締組織病血液系統(tǒng)損害的病因大致有三，即：結(jié)締組織病與血液病存在相同的免疫因素[5]；結(jié)締組織病會(huì)影響正常造血[3]；治療結(jié)締組織病的藥物（包括細(xì)胞毒及免疫抑制劑）對(duì)造血有直接損害。

結(jié)締組織病患者素體不足，或平日勞倦思慮過(guò)度，或疾病日久不愈，臟腑功能衰退，風(fēng)寒濕之邪乘虛而入，痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)發(fā)為痹病，氣血衰少，正虛邪戀，四肢百骸失養(yǎng)，而致關(guān)節(jié)肌肉酸痛無(wú)力，或筋惕肉瞤、肌肉萎縮等[6]。

姜泉結(jié)合臨癥所見(jiàn)，患者貧血及白細(xì)胞減少時(shí)，癥見(jiàn)面色無(wú)華、頭痛眩暈、心悸氣短、倦怠乏力、爪甲色淡、肢麻、月經(jīng)量少或延期而至、舌質(zhì)淡、脈象沉細(xì)無(wú)力，認(rèn)為當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)中“血虛”“氣虛”或“虛勞”的范疇[7]。貧血多為血虛，白細(xì)胞減少多為氣虛?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“氣為血之帥，氣行則血行，血為氣之母，血至氣亦至，……是故氣之所并為血虛，血之所并為氣虛?！睔馀c血在生理上相互依存，相互滋養(yǎng)，在病理上相互影響，氣病及血，血病及氣，氣虛或血虛非獨(dú)存，總以氣血同病。

1.2 益氣補(bǔ)血言治則 臨床結(jié)締組織病合并貧血或白細(xì)胞減少又或二者并存時(shí)，姜泉認(rèn)為當(dāng)從氣血辨證，治則總以益氣補(bǔ)血為大法，同時(shí)結(jié)合氣虛血虛程度之不同而施治。氣虛者補(bǔ)氣，血虛者補(bǔ)血，然氣與血相互為用，相互依存，氣虛較甚者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)血，使氣有所歸，血虛較甚者，也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)氣，使氣旺血生。

1.2.1 益氣平補(bǔ)，勿使助陽(yáng) 氣虛甚者，重用黃芪。風(fēng)濕病患者病程綿長(zhǎng)，正邪交爭(zhēng)日久耗傷正氣，或久服激素、免疫抑制劑，損陽(yáng)傷陰，即便患者在疾病穩(wěn)定期，仍有時(shí)邪易侵、原邪復(fù)犯之虞。姜泉善用黃芪，認(rèn)為黃芪為益氣之專，乃健脾補(bǔ)土、益氣扶正之君藥，補(bǔ)氣不虛里，扶正而祛邪。正如《本草經(jīng)解》所云：“黃芪補(bǔ)氣，蓋氣虛之人，大用黃芪以生氣。”然益氣藥多為甘溫之品，有升陽(yáng)助火之虞，內(nèi)有實(shí)熱、肝陽(yáng)上亢或濕熱阻滯、素體陽(yáng)熱之人，須當(dāng)慎用。故臨證時(shí)當(dāng)把握病人體質(zhì)差異，辨清氣虛之程度，益氣溫陽(yáng)之品可從小劑量或常規(guī)劑量用起，或選用黃精、山藥、太子參等平補(bǔ)之品，補(bǔ)益難獲速效，應(yīng)耐心調(diào)治，循序漸進(jìn)。

1.2.2 補(bǔ)血理氣，勿使滋膩 血虛甚者，重用四物湯。四物湯以熟地黃為君，以其厚潤(rùn)滋膩之性為生營(yíng)陰之基，伍當(dāng)歸和血入心，取白芍酸斂入肝而使所生之血藏于肝，更借川芎辛行之長(zhǎng)而使?fàn)I血暢于周身，補(bǔ)中寓行，為補(bǔ)血調(diào)血之基礎(chǔ)方。然補(bǔ)血藥味多厚重滋膩，常有補(bǔ)而呆滯之嫌：一則有礙胃氣調(diào)暢，影響進(jìn)補(bǔ)功效；二則有礙氣血運(yùn)行，血虛之人本就氣血運(yùn)行遲緩，絡(luò)中瘀滯，故姜泉常酌情配伍小量理氣和胃及行氣活血之品。正如《景岳全書(shū)》所云：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則未有不滯也?！?/p>

1.2.3 血肉有情，峻補(bǔ)效宏 然虛損至極者，則非四物所能及，以其“草木無(wú)情之物補(bǔ)益有形之精血，聲氣必不相應(yīng)”，此時(shí)姜泉重用血肉有情之品，阿膠、鹿角膠、龜板膠之類，“補(bǔ)之以味”，栽培人身之精血，且其直入腎經(jīng)，填精生髓效宏[8]。

1.2.4 不忘脾腎，治病求本 “治病必求于本”，脾為后天之本，氣血化生之源，腎為先天之本，藏精生髓化血，脾腎為氣血所主，故一切虛證“獨(dú)主脾腎”。姜泉補(bǔ)脾腎用方廣泛靈活，補(bǔ)腎不專乎地黃，補(bǔ)脾不膠著升、柴，補(bǔ)脾常用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、理中湯等，補(bǔ)腎常用八味地黃丸、六味地黃丸等。

2 血小板減少的論治

2.1 火瘀虛同話病機(jī) 風(fēng)濕免疫病合并血小板減少為臨床常見(jiàn)，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為主，原因在于患者體內(nèi)炎癥因子及自身抗血小板抗體的產(chǎn)生，使得破壞血小板的因素增多，臨床癥見(jiàn)出血，尤以皮膚、黏膜多見(jiàn)，也是主要的死因之一[9-12]。姜泉對(duì)于合并血小板減少參“血證”論治。古代醫(yī)籍中出血性疾患稱為血病或失血，“血證”一名始記載于虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·血證》中，此后便為諸多醫(yī)家所采用。張介賓在《景岳全書(shū)》中對(duì)于血證病機(jī)的認(rèn)識(shí)歸結(jié)于“火盛”“氣虛”兩方面：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則迫血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存。”其病機(jī)不外虛實(shí)：火熱熏灼，迫血妄行；氣虛不攝，血溢脈外。此外，血出脈外遂為離經(jīng)之血，蓄結(jié)日久成瘀，瘀血不去，新血難生，血出不止，致出血反復(fù)。瘀血亦是血證重要病機(jī)之一。姜泉指出結(jié)締組織病合并血小板減少的中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵在于火、虛、瘀。

2.2 降火祛瘀并補(bǔ)虛 唐容川在《血證論》中論述治療血證四法：“止血”“消瘀”“寧血”“補(bǔ)血”，被后世醫(yī)家稱為通治血證之大綱。姜泉治療結(jié)締組織病合并血小板減少的中醫(yī)辨治思路亦宗唐氏四法之要意，針對(duì)關(guān)鍵病機(jī)火、瘀、虛，治療大法總以降火、祛瘀、補(bǔ)虛論治。

2.2.1 降火當(dāng)先辨虛實(shí) 姜泉執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，認(rèn)為止血之要以降火降氣為先，趙獻(xiàn)可針對(duì)失血病機(jī)指出“能明火之一字，而于血之理，思過(guò)半矣”[13]。火邪分為實(shí)火、虛火。實(shí)火可由外受風(fēng)寒，郁而不解或情志過(guò)極，郁而化火所致。對(duì)于實(shí)火，急以釜底抽薪，用大黃、黃芩、黃連、梔子等大苦大寒、清熱解毒之品，又恐“耗血?jiǎng)友保赜蒙攸S、牡丹皮清熱涼血，火邪得清，出血?jiǎng)t止。虛火則當(dāng)溫之養(yǎng)之：若是勞役饑飽過(guò)度致脾胃生虛火，此證所致出血，必是漸積而來(lái)，宜用當(dāng)歸補(bǔ)血湯或是歸脾湯峻補(bǔ)其虛；若是先天不足或后天損精，致腎水虧虛，水虧火旺，須用甘潤(rùn)至靜之品滋陰降火，方選大補(bǔ)陰丸；若是腎中相火不安，而出現(xiàn)失血出血之癥，非滋陰降火所能安，必得以引火歸源，用桂枝、附子辛熱之藥，同氣相求，相火安，出血自止。

2.2.2 祛瘀活血治其根 人體血液的正常運(yùn)行與氣的推動(dòng)及固攝，脈道的通利以及寒溫等內(nèi)外因素密切相關(guān)。瘀血成因復(fù)雜，可因虛、血寒、血熱、外傷、出血、情志、膏濁痰濕致瘀，凡能影響血液的運(yùn)行使血行不暢或血液離經(jīng)者皆可致瘀。姜泉認(rèn)為瘀血是出血之根，正如唐氏在《血證論》中所述：“凡物有根者，逢時(shí)必發(fā)，失血何根？瘀血即其根也?！惫识委燄鲅拇蠓x不開(kāi)活血。

氣機(jī)郁結(jié)，脈絡(luò)瘀滯致瘀宜理氣活血，可選柴胡、川楝子、郁金、佛手、炒枳殼、香附等，理氣而不破氣，活血而不破血。外感溫?zé)嵝皻饣蛩伢w陽(yáng)盛，煎灼津液；熱入營(yíng)血，迫血妄行則宜清熱活血，可選水牛角、牡丹皮、赤芍、紫草、玄參、郁金等。病程日久，陽(yáng)氣不足，血行不暢，則宜益氣活血，在大劑量黃芪的基礎(chǔ)上，佐以較為平和或同時(shí)具有養(yǎng)血作用的化瘀藥，如：當(dāng)歸、雞血藤、益母草、丹參，補(bǔ)虛不留邪，化瘀不傷正。

2.2.3 補(bǔ)虛脾腎須同治 姜泉重視脾腎同治。血液的產(chǎn)生由飲食經(jīng)過(guò)脾胃消化吸收產(chǎn)生精微物質(zhì)，精微物質(zhì)一方面運(yùn)輸至骨髓，經(jīng)過(guò)骨髓的造血作用成血，另一方面化為營(yíng)氣和津液，營(yíng)、津入脈，經(jīng)心陽(yáng)的作用化赤為血。其中關(guān)鍵臟腑在于脾腎。脾虛統(tǒng)攝無(wú)力或腎虛無(wú)以生髓生血，均可致出血，先后天之本并重，脾腎同治可更加全面照顧本病的病機(jī)，有助于提高療效。多選用黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、阿膠、龜板、生地黃等。

3 病案舉例

李某，女，70 歲，2015 年9 月23 日初診，2003年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力，周身不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血紅蛋白降低，血沉升高，診斷為：干燥綜合征合并血液系統(tǒng)受損。給予強(qiáng)的松片治療，療效不顯。現(xiàn)癥見(jiàn)面色萎黃，口干，進(jìn)食無(wú)需水送服，眼干，乏力，氣短，動(dòng)則喘息，自汗，納可，眠欠佳，大便干，夜尿4～5 次，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄黃，脈沉滑。輔助檢查：全血細(xì)胞分析：PLT 54×109/L，HGB 76.0 g/L，RBC 2.82×1012/L，NEUT% 79.3%，ESR30 19 mm/h。西醫(yī)診斷：干燥綜合征、血小板減少癥；中醫(yī)診斷：燥痹。辨證：氣陰兩虛、脾腎虧虛證，治法：益氣滋陰、健脾益腎。處方：生黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，山藥30 g，麥冬12 g，玄參12 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，茯苓30 g，牡丹皮12 g，赤芍15 g，白芍15 g，澤瀉15 g，陳皮9 g，煅紫石英15 g，蜜甘草6 g，石韋12 g，金櫻子10 g，7 劑，水煎服，日1 劑。常規(guī)服用西藥及中成藥：醋酸潑尼松片、生血寧片、酸棗仁膏、碳酸鈣片、骨化三醇膠丸。

二診（2015年10月1日）：患者服藥后，自訴口干、眼干、乏力減輕，自汗、活動(dòng)后氣喘如前，納眠可，夜尿次數(shù)增多，大便干，每日一行，舌暗苔薄黃，脈沉滑。辨證為陰虛有熱、脾腎虧虛證，法當(dāng)養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)腎健脾為主，方用知柏地黃湯加減：知母12 g，鹽黃柏12 g，熟地黃15 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，白茅根15 g，甘草6 g，淡竹葉9 g，黃芩炭9 g，仙鶴草30 g，酒蓯蓉15 g，炒枳殼10 g，姜厚樸10 g，酒黃精30 g，徐長(zhǎng)卿12 g，金櫻子10 g，桑寄生30 g，白花蛇舌草15 g，生白術(shù)30 g，28 劑，水煎服，日1 劑。

三診（2015 年11 月7 日）：患者訴口干、眼干程度尚可，乏力減輕，氣短、自汗緩解，納眠可，夜尿2次，大便質(zhì)稀，每日4 次。舌暗苔薄黃，脈沉滑。輔助檢查：血常規(guī)：PLT 46.0×109/L，HGB 74.0 g/L，RBC 2.79×1012/L，余陰性。辨證為氣陰虧虛、脾腎虧虛證，法當(dāng)益氣滋陰、補(bǔ)腎健脾。處方：生黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，山藥30 g，麥冬12 g，生地黃9 g，熟地黃15 g，茯苓30 g，白芍15 g，澤瀉15 g，陳皮9 g，煅紫石英（先煎）15 g，蜜甘草6 g，仙鶴草30 g，黃芩炭12 g，茜草炭12 g，雞血藤10 g，酒山萸肉9 g，白花蛇舌草12 g，28 劑，水煎服，日1 劑。

四診（2015 年12 月5 日）：患者訴口干、眼干較前緩解，氣短，自汗緩解，輕度乏力，納眠可，夜尿2 次，大便干結(jié)難解，隔日1 次。舌暗苔薄黃，脈沉滑。辨證仍為氣陰虧虛、脾腎兩虛證，法當(dāng)滋陰益氣，補(bǔ)腎生血。處方：上方加蜜黃芪30 g，醋龜甲15 g，太子參15 g，阿膠珠15 g，枸杞子10 g。7 劑，水煎服，日1 劑。西醫(yī)療法：加用靜注人免疫球蛋白（pH4）200 mL，日1 次靜滴，連用5 日。

五診（2015年12月15日）：患者訴稍感口干，眼干，氣短、乏力均緩解，納眠可，仍有夜尿，且每日4～5次，大便可，余無(wú)不適。舌暗苔薄黃，脈沉滑。復(fù)查全血細(xì)胞分析：WBC 4.49×109/L，RBC 2.84×1012/L，HGB 75.0 g/L，PLT 69.0×109/L，守方續(xù)服。

按語(yǔ)：患者老年女性，正氣本虧，10 余年應(yīng)用激素及免疫抑制劑，療效匱乏，正氣愈虧，臟腑功能減退，氣血陰精不足，輔助檢查可明確為貧血、白細(xì)胞減少，血小板降低。脾腎不足，腎不納氣，故乏力、動(dòng)輒氣短、自汗、活動(dòng)后氣喘。氣陰不足，內(nèi)生燥熱，燥熱傷津，故口眼清竅失養(yǎng)、干燥。證屬氣陰兩虛、脾腎虧虛證，法當(dāng)健脾益腎、益氣滋陰。首診選方以當(dāng)歸補(bǔ)血湯及六味地黃丸化裁。當(dāng)歸補(bǔ)血湯重用黃芪，用量5 倍于當(dāng)歸，大補(bǔ)脾肺之氣，資氣血生化之源。生地黃、熟地黃合用，補(bǔ)中寓清，澤瀉利濕，牡丹皮、石韋清熱涼血，茯苓、陳皮健脾，配山藥補(bǔ)脾助運(yùn)，金櫻子性平，固澀止尿，紫石英鎮(zhèn)驚安神又可止喘。二診患者大便仍干，熱象較甚，選用知柏地黃湯加減，滋陰清熱，白花蛇舌草清熱解毒，加強(qiáng)牡丹皮、白茅根清熱涼血之功，肉蓯蓉、枳殼、厚樸、當(dāng)歸合用溫腎益精、行氣潤(rùn)腸。三診患者全血三系繼續(xù)下降尤以血小板嚴(yán)重降低，出血風(fēng)險(xiǎn)高，遣方思路仍續(xù)首診補(bǔ)益為主以提升血三系，并加入仙鶴草、黃芩炭、茜草炭等止血之品以防出血。大便次數(shù)增多，質(zhì)稀，故去酒蓯蓉、炒枳殼、姜厚樸?；颊卟【脿I(yíng)血虧虛，血脈空枯，無(wú)余以流，艱澀成瘀，瘀血內(nèi)壅，進(jìn)而阻礙新血的生成，可致血虛加劇，故而選用當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血活血之品，使補(bǔ)虛不留邪，化瘀不傷正。四診繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)虛之力，蜜黃芪補(bǔ)氣入里，與生黃芪合用，固表實(shí)里，選用阿膠珠、龜板等血肉有情之品峻補(bǔ)精血。有形之血不能速生，中藥治療循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持，長(zhǎng)期服用方可收獲良效。五診守方續(xù)服?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)，仍于門(mén)診隨診。