何莉莎，王 涵，尹 楠，宋 攀

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 611137；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100007；4.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，成都 610041）

舌診是中醫(yī)臨床重要的診斷方法之一。《臨癥驗(yàn)舌法》曰：“凡內(nèi)外雜癥，亦無(wú)一不呈其形、著色于舌?！盵1]舌質(zhì)賴(lài)氣血充盈，舌苔稟胃氣而生，觀(guān)察舌象可以診察全身氣血的盛衰和脾胃的病理變化，故“舌為脾胃外候”。而臟腑的病變亦可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)氣血的聯(lián)系反映于舌，觀(guān)察舌象有助于診察臟腑的病變，正如《辨舌指南》云：“辨舌質(zhì)，可決五臟之虛實(shí)；視舌苔，可察六淫之淺深。”[2]可見(jiàn)舌診作為臨床辨識(shí)疾病本質(zhì)的重要途徑，受到歷代醫(yī)家的重視，具有舉足輕重的地位。

膩苔多由濁氣內(nèi)蘊(yùn)，陽(yáng)氣被遏所致，主濕濁、痰飲和食積；腐苔多為胃氣衰敗，濕濁上泛所致，多見(jiàn)于食積、痰濁久積不化，胃氣大傷所致，多屬邪氣有余。膩苔為腐苔之輕，腐苔為膩苔之漸。腐、膩苔在臨床常并見(jiàn)于多種疾病，其關(guān)鍵病機(jī)乃脾失健運(yùn)，氣機(jī)失調(diào)，濁邪凝聚；治療的關(guān)鍵在于健運(yùn)脾胃，調(diào)暢氣機(jī)，消濁化積，并兼顧寒熱，平調(diào)臟腑功能。仝小林院士臨床提出“態(tài)靶辨治”理論，常用生白術(shù)、晚蠶砂、神曲作為治療腐膩苔的靶藥，并結(jié)合臟腑寒熱虛實(shí)，隨證配伍應(yīng)用。

1 脾失健運(yùn)，氣機(jī)失調(diào)，濁邪凝聚是腐膩苔的基本病機(jī)

舌苔是附著舌面的一層苔狀物，為脾胃陽(yáng)氣蒸化水谷之氣，上聚于舌面而形成。脾主運(yùn)化，胃為水谷之海，脾胃為后天之本，氣血生化之源，舌象的形成和變化是脾胃功能狀態(tài)的直觀(guān)反映。

膩苔是苔質(zhì)顆粒細(xì)膩，緊貼于舌面，或舌面上如涂油一層的病理舌象；腐苔則是苔質(zhì)顆粒厚膩，甚者或見(jiàn)松浮而厚。《辨舌指南·辨舌之津液》[3]記載：“膩者有形，揩之不去，為穢濁盤(pán)踞中宮”。《察舌辨證新法·濃腐與濃膩不同辨》[4]中指出：“濃腐與濃膩不同……若濃膩則中心稍濃，其邊則薄，無(wú)毛孔，無(wú)顆粒，如以光滑之物刮一過(guò)者，此為濃膩，為陽(yáng)氣被陰邪所抑，必有濕濁、痰飲、食積、瘀血、頑痰為病，宜宣化?！庇纱丝梢?jiàn)，腐膩苔形成的直接原因?yàn)轶w內(nèi)穢濁之氣（如濕濁、痰飲、食積、血瘀等）積聚太過(guò)，以致氣機(jī)不暢、上泛于口而形成；而究其本質(zhì)在于正氣不足，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，推動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致體內(nèi)氣血津液積聚，邪氣郁遏正氣，濁邪凝聚而成。

故臨床治療膩苔時(shí)當(dāng)以健脾益氣，調(diào)暢氣機(jī)為主，宣化利導(dǎo)，使邪氣得出。針對(duì)腐膩苔，仝小林院士自擬生白術(shù)、晚蠶砂、神曲“三味小方”，健運(yùn)脾胃，消積化濁，臨床不論何種病證，舌苔或黃或白，但見(jiàn)苔質(zhì)腐膩，皆可配伍使用。

2 三味小方，健運(yùn)脾胃，消濁導(dǎo)滯

白術(shù)，味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)。功效為健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎。用于脾虛食少，腹脹泄瀉，痰飲眩悸，水腫，自汗，胎動(dòng)不安。補(bǔ)氣健脾宜炒用，燥濕利水宜生用。藥理研究顯示，生白術(shù)通過(guò)調(diào)控膽堿能神經(jīng)靶點(diǎn)CHRM3，進(jìn)而調(diào)控膽堿能突觸相關(guān)信號(hào)通路，刺激腸道蠕動(dòng)，增強(qiáng)腸道動(dòng)力[5]。生白術(shù)的有效成分通過(guò)降低結(jié)腸組織中AQP4的表達(dá)，并上調(diào)AQP3 表達(dá)水平，維護(hù)結(jié)腸中水液代謝的平衡，調(diào)節(jié)排便，恢復(fù)腸道功能[6]。此外，生白術(shù)可以促進(jìn)雙歧桿菌和乳桿菌的增殖，調(diào)控腸道內(nèi)菌群平衡[7]。

神曲，味甘、辛，性溫，歸脾、胃經(jīng)。具有健脾和胃、消食調(diào)中等功效，多用于脾胃虛弱、飲食停滯、胸痞腹脹、小兒食積等癥。神曲是常用的曲類(lèi)藥物之一，中藥制曲是我國(guó)獨(dú)有的一門(mén)發(fā)酵工藝，李時(shí)珍曰：“昔人用曲，多是造酒之曲。后醫(yī)乃造神曲，專(zhuān)以供藥，力更勝之。蓋取諸神聚會(huì)之日造之，故得神名?！惫τ蒙希瑫r(shí)珍謂其“化水谷宿食，癥結(jié)積滯，健脾暖胃”[8]。曲類(lèi)中藥是中藥復(fù)方，在合適的溫度、濕度及相應(yīng)的霉菌和各種酶的催化分解作用下，發(fā)酵而制成[9]。神曲中含有酵母菌，多種消化酶，如淀粉酶、蔗糖酶、蛋白酶等，維生素B 復(fù)合物，麥角甾醇，脂肪油，揮發(fā)油及苷類(lèi)，具有促進(jìn)消化，增進(jìn)食欲，促進(jìn)消化液分泌，提高消化能力等作用。炒焦后有止瀉之功，對(duì)食積腹瀉者有消食和止瀉雙重作用，并常與焦山楂、焦麥芽同用。

晚蠶砂，味甘、辛，性溫。主要功效為祛風(fēng)除濕、和胃化濁。本品始載于《本草經(jīng)集注》，為蠶蛾科昆蟲(chóng)家蠶幼蟲(chóng)的干燥糞便，《本草綱目》轉(zhuǎn)引蘇頌曰“蠶沙、蠶蛾，皆用晚出者良”。《本草綱目》載：“主治腸鳴，熱衷消渴，風(fēng)痹癮疹?！辈⒃唬骸靶Q屬火，其性燥，燥能盛風(fēng)祛濕，故蠶沙主療風(fēng)濕之病”[8]。晚蠶砂可使?jié)駸釓拇蟊愣?，濁邪下走，清?yáng)復(fù)升，中焦氣機(jī)得通，舌苔自復(fù)。且晚蠶砂是典型的動(dòng)物糞便類(lèi)中藥，主要成分含有葉綠素衍生物，脫鎂葉綠素a 及b，10-羥基脫鎂葉綠素a 等，并含有豐富的菌群微生物，能調(diào)節(jié)水液代謝，對(duì)維持和調(diào)節(jié)腸道菌群的平衡和豐度具有良好的作用[10]。

3 合理用量是臨床起效的關(guān)鍵

2015 版《中國(guó)藥典》規(guī)定白術(shù)用量范圍為6～12 g；《中藥大辭典》記載蠶沙的內(nèi)服煎湯的用量是10～15 g，也可入丸、散劑；《中華本草》《中藥大辭典》均記載神曲的臨床用量10～15 g。

有文獻(xiàn)研究顯示[11]，白術(shù)臨床用量范圍為1.37～150 g，當(dāng)白術(shù)發(fā)揮健脾益氣功效時(shí)，劑量選擇靈活，發(fā)揮燥濕利水功效時(shí)，劑量常常偏大。仝小林院士在腐膩苔的辨治中，根據(jù)患者情況靈活選擇生白術(shù)劑量，常用范圍在9～90 g。當(dāng)用于利脾濕、運(yùn)脾陽(yáng)時(shí)劑量常在15～45 g；用于便秘者，則加大生白術(shù)用量，可用至90 g。王景紅等[12]統(tǒng)計(jì)其所在醫(yī)院中藥處方中焦神曲的平均使用劑量為11 g。仝小林院士在臨床中神曲劑量一般為9～15 g，根據(jù)中焦積滯程度適當(dāng)調(diào)整神曲劑量。仝小林院士臨床使用晚蠶砂劑量在6～15 g，當(dāng)舌苔厚腐膩時(shí)，晚蠶砂劑量應(yīng)酌情增加，以加強(qiáng)化濁功效。

4 病案舉例

霍某，女，66 歲。2021 年5 月18 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病10 年，糖尿病腎病6 年?，F(xiàn)病史：患者于2011 年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)BG 8.9 mmol/L，2 hPG 13.2 mmol/L，服用格列齊特緩釋片30 mg，日1次，血糖控制不穩(wěn)定?；颊哂?015 年發(fā)現(xiàn)尿蛋白增加，診斷為糖尿病腎病，間斷口服厄貝沙坦1.5 g，日1 次，尿蛋白控制不穩(wěn)定?？滔掳Y見(jiàn)：乏力明顯，身體沉重，睡眠欠佳，夜尿每晚2～3 次，口黏，食欲不佳，大便偏黏，排出困難。輔助檢查：FBG 6.35 mmol/L，2 hPG 10.8 mmol/L，HbA1c 7.4%，MA 81.9 mg/L，ACR 120.3，24 h-UTP 0.18 g/24 h，血常規(guī)HGB 98 g/L，RBC 3.05×109/L，血壓147/65 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。舌體胖大邊有齒痕，舌色暗紅，苔厚腐膩，舌底絡(luò)脈瘀滯；脈緩、沉弦硬。既往史：患者既往有高血壓病12 年，平素服用硝苯地平緩釋片30 mg，日1 次，血壓控制尚可；高脂血癥8 年，未規(guī)律服藥。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，糖尿病腎病，高血壓病，高脂血癥。中醫(yī)診斷：消渴，眩暈。中醫(yī)辨證：脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，兼有腎虛血瘀。治法：健運(yùn)脾胃，化痰消濁，兼補(bǔ)腎活血。處方：二陳湯加減。具體方藥：清半夏15 g，陳皮15 g，生白術(shù)45 g，神曲10 g，晚蠶砂15 g，丹參15 g，制水蛭7.5 g（打粉分沖），川牛膝45 g，鹽杜仲30 g，生大黃4.5 g，黃連12 g，紅曲6 g。

二診服藥28 劑，乏力明顯減輕，大便1 日1 行，質(zhì)軟成形，夜尿1 次左右。舌暗，胖大齒痕減輕，舌底絡(luò)脈瘀滯，舌苔腐膩，脈緩。上方生白術(shù)加為60 g，丹參加為30 g，加夜明砂9 g，五靈脂9 g，晚蠶砂減為9 g。

三診服藥28 劑，乏力明顯好轉(zhuǎn)，納食增加，大便正常，舌苔由厚腐膩轉(zhuǎn)為薄膩，生化檢查：FBG 6.0 mmol/L，2 hPG 9.6 mmol/L，HbA1c 6.6%，MA 66 mg/L，ACR 105，24 h-UTP 0.12 g/24 h，血常規(guī)HGB 106g/L，RBC 3.57×109/L，血壓 123/56 mm Hg?；颊卟∏榉€(wěn)定，持續(xù)好轉(zhuǎn)，可守方加減繼服。

按：腐膩苔可見(jiàn)于多種疾病當(dāng)中，仝小林院士以生白術(shù)、晚蠶砂、神曲作為治療該癥狀的靶藥，在各種疾病中均可隨證配伍使用。本案中，清半夏、陳皮清化痰濁；生白術(shù)健脾除濕，劑量從45 g 增加至60 g，重用以加強(qiáng)健脾之功，脾運(yùn)則濕濁無(wú)化生之源，配伍神曲、晚蠶砂共奏健脾化濁之功；川牛膝和杜仲補(bǔ)益腎氣；丹參、水蛭粉、生大黃為仝小林院士常用治療糖尿病腎病之靶藥，可通腎絡(luò)、活瘀血、降蛋白；黃連清中焦之積熱，為降糖之靶藥；紅曲為降脂靶藥。此案凝結(jié)仝小林院士多種靶方靶藥，全方態(tài)靶同調(diào)，共奏健運(yùn)脾胃，化痰消濁，兼補(bǔ)腎活血之功。