孫偉從“金水相生”論治慢性腎臟病經(jīng)驗探析

尹 玥，孫 偉，丁紹芬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

慢性腎臟病是由各種原因?qū)е碌穆阅I臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的腎勞、關(guān)格、癃閉、溺毒等病。本病病機錯綜復(fù)雜，多由慢腎風(fēng)、消渴等病，或失治誤治，或反復(fù)感邪而不斷進展，遷延難愈。臨床上常見水腫、血尿、蛋白尿，或伴氣喘、咳嗽等癥，治療需辨別標(biāo)本虛實，抓住主要病機，對癥用藥。孫偉教授從醫(yī)多年來潛心研究，博采眾長，對腎病治療具有獨到見解，以簡馭繁，將慢性腎臟病的病機高度概括為“腎虛濕熱（瘀）”，提出治療慢性腎臟病需兼顧肺腎，在臨床中往往能取得良好療效。

1 金水相生的理論基礎(chǔ)

從五行上來看，肺屬金，腎屬水，金水相生，肺金與腎水互資互助；從經(jīng)絡(luò)上看，肺腎之間經(jīng)脈相連。肺與腎主要在水液代謝、呼吸運動及陰陽互滋3 個方面相互協(xié)調(diào)。

水液代謝方面，肺與腎相互依存，共同完成水液代謝。腎主水，人體內(nèi)的水液通過腎陽的蒸騰氣化，上歸于肺，肺氣運行，通調(diào)水道，宣其輕者布散全身，降其濁者下歸于腎與膀胱。肺的通調(diào)水道依賴于腎陽的蒸騰氣化，而腎主水功能的發(fā)揮，有賴于肺的宣發(fā)肅降。嚴重水腫的病人往往伴見喘息，甚則喘滿不得臥。此因腎病及肺，子病犯母， 其標(biāo)在肺，而其本在腎。

呼吸運動方面，肺主呼氣，腎主納氣，肺的呼吸功能需要腎的納氣協(xié)助。對于慢性腎臟病伴氣喘短息的病人，需知“肺為氣之主，腎為氣之根”。一方面，外感、內(nèi)傷均可致肺氣上逆，宣降失職；另一方面，腎病日久，腎不納氣，氣失所主，可見呼多吸少，氣不得續(xù)，甚至動則喘甚。

金水相生還體現(xiàn)在肺腎陰陽互滋。金為水之母，肺陰充盛則下輸于腎， 使腎陰充盈；腎陰腎陽為五臟陰陽之本， 腎陰腎陽充盛，則上滋于肺，充養(yǎng)肺之陰陽。肺病日久，耗氣傷津，肺陰不能下資于腎；或腎病日久，子病及母，腎之陰陽不能上資于肺，則肺亦傷，而致肺腎同病。

2 從金水相生論治慢性腎臟病

2.1 補益肺腎，益氣固表 孫偉將慢性腎臟病的病機概括為“腎虛濕熱（瘀）”，認為本病治療當(dāng)以益腎清利，活血泄?jié)釣榇蠓?，且需兼顧肺腎。慢性腎臟病患者（尤其是終末期患者），由于飲食控制，毒素蓄積引起厭食和微炎癥狀態(tài)等影響，易造成營養(yǎng)不良、免疫力降低，患者更易受到病菌侵襲， 發(fā)生感染。

腎病患者由于稟賦不足、肺氣素虛，或腎病日久，正氣不足，往往較普通人更易感受外邪而發(fā)病，外感又常常加重腎病病情。因此本病患者當(dāng)重視補益肺腎，益氣固表，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。張仲景《金匱要略·血痹虛勞病篇》中提出：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！狈街惺硎?、人參、阿膠、白術(shù)等補益氣血，桂枝、防風(fēng)、柴胡共疏三陽經(jīng)之邪氣；正虛邪侵，氣機升降出入紊亂，加桔梗、杏仁調(diào)節(jié)氣機升降。薯蕷丸藥方較大，藥量較多，邪正兼顧，陰陽氣血俱補，與本病本虛標(biāo)實，虛實夾雜，病位涉及五臟，病理產(chǎn)物多樣等病證特點相符。研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，慢性腎臟病患者無論有無外感，運用薯蕷丸治療均可在一定程度上改善癥狀，提高生活質(zhì)量。虛體患者平素亦可予玉屏風(fēng)散或八珍湯加減以補益氣血，達到調(diào)和陰陽，補氣固表的目的。

2.2 解表祛風(fēng)，清利肺衛(wèi) “傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)邪入侵，往往首先表現(xiàn)為肺部癥狀。肺主皮毛，風(fēng)邪侵襲肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，出現(xiàn)咳嗽咳痰、鼻塞流涕、咽癢咽痛等肺經(jīng)癥狀；風(fēng)邪損傷腎絡(luò)造成的水腫也往往以面腫為先。無論風(fēng)寒風(fēng)熱內(nèi)襲于腎均可導(dǎo)致血尿、蛋白尿和水腫。風(fēng)寒侵襲肺衛(wèi)，肺氣失宣，水寒不散，入里傷及腎陽；或風(fēng)熱上受，搏結(jié)咽喉，肺氣失于宣降。風(fēng)氣入里傷腎，腎絡(luò)受損，可見血尿；風(fēng)邪開泄，腎失封藏，精微失固，形成蛋白尿；腎開合失司，水濕泛溢肌膚，發(fā)為浮腫。

風(fēng)邪入肺，癥見鼻塞流涕、咳嗽咳痰、惡寒發(fā)熱，辨證屬風(fēng)寒感冒者予麻黃、荊芥、防風(fēng)等；風(fēng)熱偏盛者，加金銀花、連翹、黃芩等?？忍盗慷嗌?，加法半夏、茯苓健脾化痰；痰黃量多者加貝母、桔梗、桑白皮清肺化痰?？饶嫔蠚舛涌嘈尤?、紫蘇子降氣平喘；咽痛明顯，加射干、蟬蛻、僵蠶、馬勃、牛蒡子清熱利咽。肺病日久，肺氣虛耗，氣不載津，發(fā)展為肺氣陰兩虛，癥見口干口苦，舌面光滑少苔，加玄參、麥冬。

孫偉認為，臨床上當(dāng)慢性腎臟病病人出現(xiàn)肺經(jīng)癥狀時應(yīng)予以重視，在病人自覺將要感冒而未感冒時，即可予中藥扶正驅(qū)邪。若待風(fēng)邪入里，往往腎病已重。出現(xiàn)外感癥狀時切忌濫用抗生素和激素，容易掩蓋癥狀，造成耐藥，強調(diào)運用中藥調(diào)動人體自身正氣，抵御外邪。

2.3 宣肺利水，提壺揭蓋 慢性腎臟病早中期多以水腫為主要表現(xiàn)，風(fēng)邪侵襲肺衛(wèi)，肺氣不利，通調(diào)水道失職，或入里傳腎，腎開合失司，水濕泛溢肌膚，發(fā)為水腫。風(fēng)水相搏而致的水腫，癥見眼瞼浮腫，來勢迅速，或伴惡寒發(fā)熱，小便不利等，可以采用宣肺利水的方法，多以越婢湯或防己黃芪湯加減；水濕為主，下肢水腫明顯，伴見顏面浮腫，可予五苓散加防風(fēng)、羌活。

對于部分小便不通的患者，也可取提壺揭蓋的方法，上竅通則下竅之水自出。肺主氣，為水之上源，肺氣閉阻，肅降失職，影響其他臟器的氣化功能，出現(xiàn)喘促胸滿、小便不利、浮腫等癥。提壺揭蓋法通過激發(fā)和恢復(fù)肺本身“通調(diào)水道”的功能， 使膀胱氣化功能恢復(fù)而小便自出。常用藥對如桔梗配伍牛膝，桔梗上行，入氣分，牛膝通下，入血分，二者相伍，升降兼顧，氣血同治；或配伍麻黃、杏仁宣通肺氣，開發(fā)腠理，對于表證伴見小便不利者尤宜。也有用補中益氣湯加減治療者，取其升麻之升提，清升濁降，氣化復(fù)常，則小便通利。

2.4 發(fā)汗解毒，瀉肺通便 腎病后期，腎臟結(jié)構(gòu)破壞，排泄功能障礙，代謝廢物潴留在體內(nèi)， 不斷蓄積，產(chǎn)生中毒癥狀。對于腎病體內(nèi)濁毒較甚的病人，孫偉常通過發(fā)汗、通下等方法增加邪毒排出，使邪有出路。

“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合”，通過微微發(fā)汗使外感風(fēng)、寒、濕、熱及內(nèi)蘊之水毒隨汗出而解的方法，常用于水腫兼有表證，或水腫病程較短者?！端貑枴乎蝉氛摗分刑岢?，“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，……開鬼門，潔凈府”，仲景進一步提出，“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。除用中藥輕清發(fā)散，還可配合熱浴、泡腳等方式發(fā)汗。

肺與大腸相表里，若肺失清肅，津液不能下達，可致大便困難；肺氣虛弱，推動無力，則大便艱澀不行?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出腸腎軸的概念[3]，慢性腎臟病患者因腎功能減退，體內(nèi)代謝廢物不能及時排出，腸道菌群失調(diào)，可加劇腸源性尿毒素的合成并加重腎損傷；另一方面，肺病可引起腸道內(nèi)雙歧桿菌顯著減少，腸道菌群失調(diào)又使腸源性毒素入血，通過血液循環(huán)損傷肺臟；腸道菌群的失調(diào)又引起腎功能衰退[4]。因此構(gòu)成了肺-腎-腸軸，肺臟在其中具有重要地位。肺-腎-腸相互關(guān)聯(lián)，任何一臟腑受邪均能影響此軸其他臟腑的正常生理功能。瀉肺通便法通過肅降肺氣，加強腸腑傳化功能，祛除體內(nèi)濁毒。臨床上，對于腎病日久，濕濁瘀毒蓄積者，常用枳實、大黃瀉肺通便，或聯(lián)合中藥灌腸，使大便達到每日2～3次。孫偉提出，對于濁毒較甚者，即使患者無便秘亦可酌情予制大黃，使每日大便次數(shù)不超過3次即可，用大黃意不在通便，在于取其泄?jié)峤舛局Α?/p>

2.5 分清標(biāo)本，隨癥施治 孫偉將慢性腎臟病的病機總結(jié)為腎虛濕熱（瘀），治療大法為益腎清利，和絡(luò)泄?jié)?。孫偉治腎而不拘泥于腎，注重辨證施治，整體調(diào)攝。臨證時往往結(jié)合本病各期患者的不同表現(xiàn)，隨癥施治。

臨證時首先應(yīng)分清標(biāo)本。本虛多為肺脾腎等臟氣虧虛，以腎為主，多見疲勞倦怠、腰酸乏力、頭暈耳鳴等癥；病理因素主要為濕毒瘀，濕邪以水腫、納差、身體困重、苔白（黃）膩為辨證要點；瘀血以唇甲青紫、舌紫暗、舌下瘀脈、脈澀為辨證要點。

本病患者容易因外感而誘發(fā)或加重病情，對于有肺臟基礎(chǔ)病，或肺氣素虛，容易感冒的患者，當(dāng)在益腎清利的同時兼以補肺；若已見外感癥狀，治療不應(yīng)拘泥于腎，應(yīng)辨別風(fēng)寒風(fēng)熱之偏盛，隨癥治療。本病患者出現(xiàn)水腫、癃閉等水液代謝失常，可通過調(diào)節(jié)氣機，氣化則濕化，促進水液排出；還可結(jié)合宣肺發(fā)汗、瀉肺通便等法推動毒邪的排出，使邪有出路，增強扶正祛邪之功。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)佐證

慢性腎臟病病情常因感染而誘發(fā)或加重，如IgA腎病患者常在呼吸道或腸道等粘膜感染后發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，IgAN 發(fā)病機制與黏膜免疫產(chǎn)生大量Gd-IgA1，與抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，繼而激活炎癥細胞浸潤、增殖反應(yīng)相關(guān)。SIgA 是人體粘膜免疫的主要抗體，由胃腸道、呼吸道及泌尿生殖道等處的黏膜分泌，具有防御功能，是肺主衛(wèi)氣的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一[5-6]。IgA 腎病患者血清和尿液中的SIgA 水平與臨床表現(xiàn)、腎臟損傷相關(guān)，相關(guān)靶向治療效果尚需臨床驗證。中醫(yī)通過補氣固表，增強機體免疫，減少反復(fù)黏膜感染，進而減少炎癥反應(yīng)，延緩腎臟損傷[7]。

同時，本病患者往往存在免疫功能紊亂， 包括免疫抑制，容易感染和免疫激惹。中藥對人體免疫具有雙向調(diào)節(jié)的功效，能增強人體免疫力，減輕炎癥反應(yīng)，延緩腎病進展[8]。冬蟲夏草最早記載于《本草從新》，言其能 “保肺益腎， 止血化痰， 已勞嗽?！薄侗静菥V目拾遺》中記載其“性溫和， 補精髓， 此物保肺氣。以酒浸數(shù)枚啖之， 治腰膝問痛楚， 有益腎之功， 宜中老年人”。慢性腎病患者病程較長，后期往往肺腎俱虛，長期服用冬蟲夏草，具有納氣平喘、增進食欲、改善免疫力、延緩腎病進展等作用。一項研究[9]觀察冬蟲夏草制劑治療慢性腎功能不全患者，發(fā)現(xiàn)4 ～8個月后治療組的T細胞亞群較前明顯提高（P＜0.01）?，F(xiàn)代研究認為，冬蟲夏草對免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，對腎小管上皮細胞具有明顯的保護作用，改善腎臟纖維化[10]。

孫偉在臨床中善用黃芪，幾乎每方必用，常言其能補中氣，又益元氣。黃芪味甘， 性微溫， 入肺脾經(jīng)，張元素總結(jié)其能“補諸虛不足，益元氣，壯脾胃，去肌熱，排膿止痛， 活血生血， 內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥”。黃芪的化學(xué)成分豐富，藥理作用非常廣泛，具有心肌保護、免疫調(diào)節(jié)、抗衰老、腎臟保護等作用。一項聯(lián)合黃芪甲苷和百令膠囊治療慢性腎臟病透析伴感染患者的研究表明[11]，黃芪甲苷聯(lián)合百令膠囊可顯著降低腎衰竭維持透析感染患者血清炎癥水平，提高免疫功能，值得進一步研究。

4 病案舉例

陳某，女，76 歲，2018 年11 月就診?；颊?0 年前出現(xiàn)全身水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白3+，隱血3+，管型3+，肌酐130 μmol/L，予中藥調(diào)理后水腫消退。后定期復(fù)查尿蛋白陰性，隱血波動在+～2+。就診時，雙下肢輕度水腫，怕冷，咳嗽無痰，咽干，不欲飲，偶有反酸噯氣，心悸，不易入睡，納少，食欲不振，大便日行2 ～3 次，不成形，夜尿2 次，尿沫少。既往“慢性阻塞性肺病，冠心病，高血壓病”病史。舌淡紅，苔白膩，脈細弦。辨證屬肺腎陽虛，水濕內(nèi)停，治以補益肺腎，活絡(luò)泄?jié)?。處方：生黃芪30 g，潞黨參15 g，炒白術(shù)15 g，淮山藥15 g，制蒼術(shù)15 g，老蘇梗12 g，廣郁金15 g，川芎15 g，炒當(dāng)歸15 g，虎杖20 g，石韋20 g，厚杜仲20 g，續(xù)斷15 g，雞血藤20 g，狗脊15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，川桂枝10 g，淡干姜10 g，制香附10 g，葛根15 g，甘草4 g，神曲20 g。上方14 劑，日1 劑，每日3 次，水煎服。服藥1 月后下肢水腫消退，訴遇冷后流清涕，咽干不欲飲，胸悶喘息時作，舌淡紅，苔白膩。上方去山藥、干姜，加煅龍骨15 g，制黃精15 g，干荷葉20 g，淡竹葉12 g。守方繼進。后多次復(fù)查尿蛋白陰性，隱血-～+，血肌酐波動在55 ～70 μmol/L?；颊呦轮[未作，偶有乏力，咳嗽咽干較前好轉(zhuǎn)，偶有頭暈、胸悶。

按：本案患者年老體弱，久病腎氣素虛，肺腎不足，水濕內(nèi)停，故見下肢水腫、咳嗽無痰、咽干，陽虛故怕冷、胸悶，脾胃運化無力，故見納少、大便不成形。方中黨參、黃芪、白術(shù)等益腎健脾，桂枝、干姜等溫肺化飲，蘇梗、郁金、當(dāng)歸等行氣活血。本案患者主訴雖多，然孫偉把握其主要病機，治以補益肺腎，活絡(luò)泄?jié)幔K見療效。

5 小結(jié)

慢性腎臟病病機錯綜復(fù)雜，孫偉將病機概況為“腎虛濕熱（瘀）”，并提出其治療需兼顧肺腎。從生理上看，肺與腎經(jīng)脈相連，共司呼吸，共同調(diào)節(jié)水液代謝，互資互助；病理上，腎病患者往往較普通人更易感受外邪而發(fā)病，腎病病情又常因外感而加重，故治腎亦當(dāng)顧護肺。

慢性腎臟病病情常因感染而誘發(fā)或加重，可能與粘膜免疫誘發(fā)免疫復(fù)合物沉積相關(guān)；慢性腎臟病患者往往存在免疫功能紊亂，如多夾雜上呼吸道感染，而中藥能增強人體免疫力，減輕炎癥反應(yīng)，具有雙向調(diào)節(jié)免疫的作用。同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出肺-腎-腸軸的概念，腸道菌群失調(diào)可致腸源性毒素入血，損傷肺臟的同時引起腎功能衰退，而中醫(yī)通過瀉肺通便法肅降肺氣，改善腸道功能，并促進尿毒癥毒素排出。

慢性腎臟病應(yīng)治以補益肺腎，活血清利。對于有肺臟基礎(chǔ)病，或體虛容易感冒的患者，當(dāng)在益腎清利的同時兼以補肺；若伴隨外感癥狀，當(dāng)辨別寒熱之偏盛，隨癥治療。出現(xiàn)水腫、癃閉等水液代謝失常者，在急則治標(biāo)、緩則治本的基礎(chǔ)上，可通過宣降肺氣，促進膀胱氣化功能的恢復(fù)，使水液排出；體內(nèi)水毒積聚者還可結(jié)合宣肺發(fā)汗、瀉肺通便法推動毒邪的排出，使邪有出路。運用補益肺腎，清利泄?jié)嶂ㄖ委煴静】扇〉昧己茂熜В^傳統(tǒng)方法更能全面兼顧患者癥狀及預(yù)后，對臨床實踐具有指導(dǎo)意義。