袁慧賢,江鋼輝
(1.深圳龍崗第二人民醫(yī)院,廣東 深圳 518100;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣州 510405)
多發(fā)腦梗死性癡呆是血管性癡呆最常見的類型,臨床表現(xiàn)無特異性,癡呆癥狀,伴偏癱癥狀,有反復(fù)多發(fā)性腦梗死病史,預(yù)后與腦部血管循環(huán)恢復(fù)情況有關(guān)[1]。多發(fā)腦梗死性癡呆病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為是多次腦缺血發(fā)作或多發(fā)性腦梗死引起的智能減退,腦梗死的部位、體積、數(shù)量及腦血流量降低的程度與癡呆有緊密聯(lián)系[2]。中醫(yī)認(rèn)為,多發(fā)腦梗死性癡呆屬于“癡呆”“呆證”范疇,病位在腦。腦者,《靈樞》認(rèn)為是髓之海,《醫(yī)學(xué)入門》也認(rèn)為腦為髓之海,且進一步提出諸髓皆屬于腦,髓為腎主之。臨床上,楊文輝教授認(rèn)為多發(fā)腦梗死性癡呆是本虛標(biāo)實之病,風(fēng)痰成瘀為標(biāo),根本原因是腎之陰陽失調(diào),病位在腦。
上世紀(jì)80 年代中期,楊文輝就根據(jù)中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)理論及現(xiàn)代神經(jīng)解剖知識、影像學(xué)技術(shù),首次創(chuàng)造性地提出頭顱CT 定位圍針法,并提出了以頭顱CT 定位圍針法為主,辨證取穴為輔,再配合中藥調(diào)理臟腑陰陽的中醫(yī)治療方案,運用其治療多發(fā)腦梗死性癡呆,取得了較好的療效?,F(xiàn)介紹如下,以饗讀者。
1.1 腎之陰陽失調(diào) 楊文輝認(rèn)為,腎臟的陰陽失調(diào)是導(dǎo)致癡呆的根本原因。腎陽主一身之陽氣,有溫煦蒸化、推動臟腑氣血運行之效,人體之神有賴于五臟精氣血的濡養(yǎng),若腎陽偏衰,溫煦、推動之力減退,則臟腑功能減退,人體精氣血生化不足,人體之神失于濡養(yǎng),便呈健忘、反應(yīng)遲鈍等癡呆之象;若腎陽衰弱,無力運行氣血,易生瘀血,且腎陽虛致臟腑失其溫煦,生寒,寒性凝滯,亦生瘀血,瘀阻腦竅,神機失用。腎陰主一身之陰液,滋養(yǎng)全身,若腎陰不足,周身精津血液化生不足,神明失于滋養(yǎng),形成癡呆;若腎陰偏虛,水生木,肝陰偏虛,肝陽上亢,容易內(nèi)生風(fēng)、熱,風(fēng)熱上擾清竅,神明不清,且陰虛生內(nèi)熱,內(nèi)熱煎熬血液,形成瘀血,瘀阻腦竅,亦可致神機失用,成癡呆之癥。因此腎陰與腎陽平和協(xié)調(diào),才能維持五臟的生理功能,濡養(yǎng)腦竅,神明清明。
1.2 風(fēng)痰成瘀 朱丹溪提出痰可導(dǎo)致癡呆,治痰即治呆也;《醫(yī)林改錯》記載“凡有瘀血也令人善忘”,認(rèn)為癡呆與瘀血密切相關(guān)。然楊文輝認(rèn)為,多發(fā)腦梗死性癡呆僅用“痰”“瘀”來概括稍有不足。多發(fā)腦梗死性癡呆臨床上常見半身不遂、肢體麻木、震顫、口角歪斜等癥狀及腦部不同部位反復(fù)卒中病史,具有風(fēng)邪“主動”“善變”“輕揚”的特點,因此風(fēng)邪亦是導(dǎo)致多發(fā)腦梗死性癡呆的重要病因。肝臟體陰而用陽,主疏泄,以氣為用,容易肝風(fēng)內(nèi)動,楊文輝認(rèn)為,腎為肝之母,腎臟陰陽失調(diào),亦可導(dǎo)致肝臟陰陽失調(diào),錯雜相爭,形成賊風(fēng)妄動于內(nèi),肝風(fēng)上乘中焦,脾土虛弱易生痰濁,風(fēng)痰搏結(jié)上行,既可蒙蔽神明,亦可阻滯腦竅,生成瘀血,導(dǎo)致神機失用。
2.1 頭顱CT 定位圍針法
2.1.1 取穴方法 以病灶在頭皮的特定投射區(qū)(最近距離投射區(qū))周邊為針刺部位,如病灶在額葉,取額部頭皮投射區(qū);病灶在頂葉,取頂部頭皮投射區(qū);病灶在顳葉、基底節(jié),取顳部頭皮投射區(qū);病灶在枕葉,取枕部頭皮投射區(qū)。
2.1.2 針刺操作 患者仰臥位,常規(guī)消毒后,以頭顱CT 或MRI 成像所示病灶在同側(cè)頭皮投射區(qū)的周邊為針刺部位,以28~30 號1~1.5 寸不銹鋼毫針4~8 針(針數(shù)視病灶大小而定)圍針治療,采用平刺法,針尖刺向投射區(qū)的中心。針刺得氣后以每分鐘180~200 次的頻率捻轉(zhuǎn)1~2 min,然后留針;可電針,選擇疏密波,強度以患者有明顯針感且能耐受為度;也可單純留針,中間間歇行針。留針時間,可以留針6~8 h[3],因為病位較深,需久留以除頑疾。
2.1.3 理論機制 中醫(yī)認(rèn)為“頭為諸陽之會”,手足三陽經(jīng)皆會于頭。根據(jù)標(biāo)本學(xué)說,頭在上為標(biāo),十二條經(jīng)脈中有八條經(jīng)脈的標(biāo)部在頭。而《靈樞》中記載“太陽根于至陰,結(jié)于命門。命門者,目也。陽明根于厲兌,結(jié)于顙大。顙大者,鉗耳也。少陽根于竅陰,結(jié)于窗籠,窗籠者,耳中也”,《標(biāo)幽賦》中也提出頭為四根三結(jié)中的三結(jié)之一。因此,頭部乃為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的“交通要塞”。而經(jīng)絡(luò)所過,主治所及,頭顱CT 定位圍針法屬于頭針,能廣泛疏通上述頭部經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣,調(diào)理陰陽,醒腦開竅。同時中醫(yī)認(rèn)為癡呆屬于腦病,病位在腦,頭針治療該病,此之謂腧穴所在,主治所在也。頭顱CT 定位圍針是利用現(xiàn)代影像學(xué)精準(zhǔn)定位病灶部位,根據(jù)病灶大小選取合適長度的針灸針進行圍刺。不同于常規(guī)頭針或焦氏頭針,主要根據(jù)大腦皮質(zhì)功能定位在頭皮的投影選取穴位,呈單一線狀。頭顱CT 定位圍針法根據(jù)多發(fā)腦梗死的具體病灶進行圍刺,依據(jù)病灶形狀不同而進行橢圓形、圓形或不規(guī)則形圍針,更具有針對性,應(yīng)用更靈活。相對于常規(guī)頭針,頭顱CT定位圍針法對于增強血管彈性、降低血流阻力、增加腦血流量方面更有優(yōu)勢,更有利于梗塞灶局部缺血狀態(tài)的改善,建立有效的側(cè)枝循環(huán)[4-6],從而更有利于重建相關(guān)功能活動的神經(jīng)通路,促進中風(fēng)后神經(jīng)功能缺損的修復(fù)[7]。楊文輝研究發(fā)現(xiàn)頭顱CT 定位圍針法可降低多發(fā)腦梗死性癡呆患者血清NO、NOS 含量,NO 是一種自由基,對腦細(xì)胞有一定的毒性作用,降低其含量,可以達到減輕腦細(xì)胞毒性作用,減緩病情的效果[8]。頭針還可以刺激梗塞灶腦皮質(zhì)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的產(chǎn)生,從而減輕神經(jīng)元損傷和增強損傷修復(fù)[9]。
2.2 針灸辨證取穴注重通督補腎 楊文輝針灸辨證以通督升陽,補腎益髓為法,常取人中、四神聰、神庭、本神、足三里、太溪、懸鐘、百會、大椎、命門、肝俞、腎俞、脾俞等穴。督脈為陽脈之海,總領(lǐng)一身之陽氣,循行經(jīng)過大腦,能引導(dǎo)陽氣溫煦大腦,保證其功能的正常運行,故楊文輝常取督脈穴位人中、神庭、百會、大椎、命門,再加上髓會懸鐘,通督升陽、補益腦髓?!鹅`樞·九針十二原》曰:“五臟有疾也,應(yīng)出十二原?!备文I同源,因此選用腎經(jīng)原穴太溪及背俞穴腎俞、肝俞,以滋補肝腎。足三里是胃經(jīng)下合穴,脾俞、胃俞為脾胃的背俞穴,有補虛健脾胃之效,選用此3 穴,一則可以助氣血生化,從而滋養(yǎng)腎精,達到補腎益髓之效;二則脾胃健,中焦氣機通暢,有化痰祛濕除標(biāo)之效;且有研究證明針刺足三里可減少癡呆小鼠大腦中的淀粉樣前體蛋白(APP)基因和淀粉樣β蛋白(Aβ)的表達,抑制老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)形成,從而改善癡呆癥小鼠的智力狀態(tài)[10]。楊文輝認(rèn)為四神聰、本神、神庭均包含“神”字,神者,智之淵,推測這3 個穴位與神志疾病相關(guān),且這組穴位大多分布在額葉,額葉與智力有關(guān),針刺此3穴有醒腦開竅、提升智力之效。相對于針刺,灸法更偏溫補,臨床上常選取百會、大椎、足三里、懸鐘及肝俞、腎俞、脾俞、胃俞等穴采用直接灸或溫和灸。百會,三陽五會,巔頂中央,通一身陽氣,壓灸百會可使熱力直達病所,有振奮提升陽氣之效;大椎,諸陽之會,懸灸大椎、髓會懸鐘升陽通絡(luò),補腦益髓之效較于針刺更佳。
2.3 中藥善調(diào)陰陽 楊文輝認(rèn)為多發(fā)腦梗死性癡呆基本病因病機是腎之陰陽失調(diào),風(fēng)痰成瘀,腎臟陰陽失調(diào)為根本,因此中藥湯劑以調(diào)補陰陽,活血化痰為法,將復(fù)元湯(鹿茸、菟絲子、黃精、枸杞子、何首烏、紅參、黃芪、熟地黃、肉桂、肉蓯蓉、當(dāng)歸、丹參、益智仁)作為基本方,臨證加減。腎虛忌燥,故方中重用辛潤溫藥補養(yǎng),選取黃精、熟地黃、菟絲子滋養(yǎng)腎陰,肉蓯蓉、肉桂、鹿茸溫補腎陽,因鹿茸是梅花鹿尚未骨化的幼角,在鹿的頭部,在這選用有以形補形的意義;枸杞子、何首烏、紅參、黃芪為臣藥,分別從肝腎同源、脾胃為后天氣血生化之源、肺金生腎水3 個方面考慮選用,枸杞子、何首烏味甘,均入肝腎二經(jīng),善補血滋陰,補益肝腎;紅參、黃芪味甘溫,均入脾肺經(jīng),善補陽氣,既可通過溫補脾肺而溫養(yǎng)腎陽,又因脾為生痰之源,肺為儲痰之器,亦可通過溫補脾肺而消減痰濁;丹參、當(dāng)歸為佐藥,當(dāng)歸性溫,善養(yǎng)血活血,化瘀而不傷血,丹參性微寒,善祛瘀生新,活血涼血,一溫一涼,兩藥配伍,平和陰陽,既有活血去瘀之效,亦有血行風(fēng)自滅的意義,現(xiàn)代研究表明活血化瘀的中藥有改善血管性癡呆認(rèn)知功能的作用[11]。臨證可以通過加減藥物劑量來調(diào)整方劑的偏重,如腎陽虛明顯,則增加溫補腎陽的肉蓯蓉、肉桂劑量,最多可達30~40 g,相應(yīng)降低滋養(yǎng)腎陰的藥物劑量,但因陰陽互為用,滋養(yǎng)腎陰藥物并不剔除,劑量常在5~15 g 之間靈活變通;若患者手顫、頭暈等風(fēng)性癥狀明顯,則添加蟲類藥物祛風(fēng)通經(jīng)絡(luò),如僵蠶、全蝎、地龍等。
西醫(yī)治療多發(fā)腦梗死性癡呆,主要以改善腦循環(huán),增加腦血流量,改善智能,增強記憶及康復(fù)訓(xùn)練為原則,暫無針對多發(fā)腦梗死性癡呆十分有效的藥物。楊文輝創(chuàng)立的頭顱CT 定位圍針法具有中西合參的取穴思想和獨特的操作方法,輔以通督升陽、補腎益髓的針灸辨證取穴,再配合中藥調(diào)臟腑陰陽,臨床確有良好的療效。楊文輝的團隊也在其帶領(lǐng)下,一直在探索頭顱CT 定位圍針法在腦血管疾病中更廣泛的應(yīng)用及相關(guān)機理機制。