楊文輝治療多發(fā)腦梗死性癡呆經(jīng)驗

袁慧賢，江鋼輝

（1.深圳龍崗第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518100；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

多發(fā)腦梗死性癡呆是血管性癡呆最常見的類型，臨床表現(xiàn)無特異性，癡呆癥狀，伴偏癱癥狀，有反復(fù)多發(fā)性腦梗死病史，預(yù)后與腦部血管循環(huán)恢復(fù)情況有關(guān)[1]。多發(fā)腦梗死性癡呆病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為是多次腦缺血發(fā)作或多發(fā)性腦梗死引起的智能減退，腦梗死的部位、體積、數(shù)量及腦血流量降低的程度與癡呆有緊密聯(lián)系[2]。中醫(yī)認(rèn)為，多發(fā)腦梗死性癡呆屬于“癡呆”“呆證”范疇，病位在腦。腦者，《靈樞》認(rèn)為是髓之海，《醫(yī)學(xué)入門》也認(rèn)為腦為髓之海，且進一步提出諸髓皆屬于腦，髓為腎主之。臨床上，楊文輝教授認(rèn)為多發(fā)腦梗死性癡呆是本虛標(biāo)實之病，風(fēng)痰成瘀為標(biāo)，根本原因是腎之陰陽失調(diào)，病位在腦。

上世紀(jì)80 年代中期，楊文輝就根據(jù)中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)理論及現(xiàn)代神經(jīng)解剖知識、影像學(xué)技術(shù)，首次創(chuàng)造性地提出頭顱CT 定位圍針法，并提出了以頭顱CT 定位圍針法為主，辨證取穴為輔，再配合中藥調(diào)理臟腑陰陽的中醫(yī)治療方案，運用其治療多發(fā)腦梗死性癡呆，取得了較好的療效?，F(xiàn)介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機

1.1 腎之陰陽失調(diào) 楊文輝認(rèn)為，腎臟的陰陽失調(diào)是導(dǎo)致癡呆的根本原因。腎陽主一身之陽氣，有溫煦蒸化、推動臟腑氣血運行之效，人體之神有賴于五臟精氣血的濡養(yǎng)，若腎陽偏衰，溫煦、推動之力減退，則臟腑功能減退，人體精氣血生化不足，人體之神失于濡養(yǎng)，便呈健忘、反應(yīng)遲鈍等癡呆之象；若腎陽衰弱，無力運行氣血，易生瘀血，且腎陽虛致臟腑失其溫煦，生寒，寒性凝滯，亦生瘀血，瘀阻腦竅，神機失用。腎陰主一身之陰液，滋養(yǎng)全身，若腎陰不足，周身精津血液化生不足，神明失于滋養(yǎng)，形成癡呆；若腎陰偏虛，水生木，肝陰偏虛，肝陽上亢，容易內(nèi)生風(fēng)、熱，風(fēng)熱上擾清竅，神明不清，且陰虛生內(nèi)熱，內(nèi)熱煎熬血液，形成瘀血，瘀阻腦竅，亦可致神機失用，成癡呆之癥。因此腎陰與腎陽平和協(xié)調(diào)，才能維持五臟的生理功能，濡養(yǎng)腦竅，神明清明。

1.2 風(fēng)痰成瘀 朱丹溪提出痰可導(dǎo)致癡呆，治痰即治呆也；《醫(yī)林改錯》記載“凡有瘀血也令人善忘”，認(rèn)為癡呆與瘀血密切相關(guān)。然楊文輝認(rèn)為，多發(fā)腦梗死性癡呆僅用“痰”“瘀”來概括稍有不足。多發(fā)腦梗死性癡呆臨床上常見半身不遂、肢體麻木、震顫、口角歪斜等癥狀及腦部不同部位反復(fù)卒中病史，具有風(fēng)邪“主動”“善變”“輕揚”的特點，因此風(fēng)邪亦是導(dǎo)致多發(fā)腦梗死性癡呆的重要病因。肝臟體陰而用陽，主疏泄，以氣為用，容易肝風(fēng)內(nèi)動，楊文輝認(rèn)為，腎為肝之母，腎臟陰陽失調(diào)，亦可導(dǎo)致肝臟陰陽失調(diào)，錯雜相爭，形成賊風(fēng)妄動于內(nèi)，肝風(fēng)上乘中焦，脾土虛弱易生痰濁，風(fēng)痰搏結(jié)上行，既可蒙蔽神明，亦可阻滯腦竅，生成瘀血，導(dǎo)致神機失用。

2 治療特色

2.1 頭顱CT 定位圍針法

2.1.1 取穴方法 以病灶在頭皮的特定投射區(qū)（最近距離投射區(qū)）周邊為針刺部位，如病灶在額葉，取額部頭皮投射區(qū)；病灶在頂葉，取頂部頭皮投射區(qū)；病灶在顳葉、基底節(jié)，取顳部頭皮投射區(qū)；病灶在枕葉，取枕部頭皮投射區(qū)。

2.1.2 針刺操作 患者仰臥位，常規(guī)消毒后，以頭顱CT 或MRI 成像所示病灶在同側(cè)頭皮投射區(qū)的周邊為針刺部位，以28～30 號1～1.5 寸不銹鋼毫針4～8 針（針數(shù)視病灶大小而定）圍針治療，采用平刺法，針尖刺向投射區(qū)的中心。針刺得氣后以每分鐘180～200 次的頻率捻轉(zhuǎn)1～2 min，然后留針；可電針，選擇疏密波，強度以患者有明顯針感且能耐受為度；也可單純留針，中間間歇行針。留針時間，可以留針6～8 h[3]，因為病位較深，需久留以除頑疾。

2.1.3 理論機制 中醫(yī)認(rèn)為“頭為諸陽之會”，手足三陽經(jīng)皆會于頭。根據(jù)標(biāo)本學(xué)說，頭在上為標(biāo)，十二條經(jīng)脈中有八條經(jīng)脈的標(biāo)部在頭。而《靈樞》中記載“太陽根于至陰，結(jié)于命門。命門者，目也。陽明根于厲兌，結(jié)于顙大。顙大者，鉗耳也。少陽根于竅陰，結(jié)于窗籠，窗籠者，耳中也”，《標(biāo)幽賦》中也提出頭為四根三結(jié)中的三結(jié)之一。因此，頭部乃為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的“交通要塞”。而經(jīng)絡(luò)所過，主治所及，頭顱CT 定位圍針法屬于頭針，能廣泛疏通上述頭部經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣，調(diào)理陰陽，醒腦開竅。同時中醫(yī)認(rèn)為癡呆屬于腦病，病位在腦，頭針治療該病，此之謂腧穴所在，主治所在也。頭顱CT 定位圍針是利用現(xiàn)代影像學(xué)精準(zhǔn)定位病灶部位，根據(jù)病灶大小選取合適長度的針灸針進行圍刺。不同于常規(guī)頭針或焦氏頭針，主要根據(jù)大腦皮質(zhì)功能定位在頭皮的投影選取穴位，呈單一線狀。頭顱CT 定位圍針法根據(jù)多發(fā)腦梗死的具體病灶進行圍刺，依據(jù)病灶形狀不同而進行橢圓形、圓形或不規(guī)則形圍針，更具有針對性，應(yīng)用更靈活。相對于常規(guī)頭針，頭顱CT定位圍針法對于增強血管彈性、降低血流阻力、增加腦血流量方面更有優(yōu)勢，更有利于梗塞灶局部缺血狀態(tài)的改善，建立有效的側(cè)枝循環(huán)[4-6]，從而更有利于重建相關(guān)功能活動的神經(jīng)通路，促進中風(fēng)后神經(jīng)功能缺損的修復(fù)[7]。楊文輝研究發(fā)現(xiàn)頭顱CT 定位圍針法可降低多發(fā)腦梗死性癡呆患者血清NO、NOS 含量，NO 是一種自由基，對腦細(xì)胞有一定的毒性作用，降低其含量，可以達到減輕腦細(xì)胞毒性作用，減緩病情的效果[8]。頭針還可以刺激梗塞灶腦皮質(zhì)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的產(chǎn)生，從而減輕神經(jīng)元損傷和增強損傷修復(fù)[9]。

2.2 針灸辨證取穴注重通督補腎 楊文輝針灸辨證以通督升陽，補腎益髓為法，常取人中、四神聰、神庭、本神、足三里、太溪、懸鐘、百會、大椎、命門、肝俞、腎俞、脾俞等穴。督脈為陽脈之海，總領(lǐng)一身之陽氣，循行經(jīng)過大腦，能引導(dǎo)陽氣溫煦大腦，保證其功能的正常運行，故楊文輝常取督脈穴位人中、神庭、百會、大椎、命門，再加上髓會懸鐘，通督升陽、補益腦髓?！鹅`樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原?！备文I同源，因此選用腎經(jīng)原穴太溪及背俞穴腎俞、肝俞，以滋補肝腎。足三里是胃經(jīng)下合穴，脾俞、胃俞為脾胃的背俞穴，有補虛健脾胃之效，選用此3 穴，一則可以助氣血生化，從而滋養(yǎng)腎精，達到補腎益髓之效；二則脾胃健，中焦氣機通暢，有化痰祛濕除標(biāo)之效；且有研究證明針刺足三里可減少癡呆小鼠大腦中的淀粉樣前體蛋白（APP）基因和淀粉樣β蛋白（Aβ）的表達，抑制老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)形成，從而改善癡呆癥小鼠的智力狀態(tài)[10]。楊文輝認(rèn)為四神聰、本神、神庭均包含“神”字，神者，智之淵，推測這3 個穴位與神志疾病相關(guān)，且這組穴位大多分布在額葉，額葉與智力有關(guān)，針刺此3穴有醒腦開竅、提升智力之效。相對于針刺，灸法更偏溫補，臨床上常選取百會、大椎、足三里、懸鐘及肝俞、腎俞、脾俞、胃俞等穴采用直接灸或溫和灸。百會，三陽五會，巔頂中央，通一身陽氣，壓灸百會可使熱力直達病所，有振奮提升陽氣之效；大椎，諸陽之會，懸灸大椎、髓會懸鐘升陽通絡(luò)，補腦益髓之效較于針刺更佳。

2.3 中藥善調(diào)陰陽 楊文輝認(rèn)為多發(fā)腦梗死性癡呆基本病因病機是腎之陰陽失調(diào)，風(fēng)痰成瘀，腎臟陰陽失調(diào)為根本，因此中藥湯劑以調(diào)補陰陽，活血化痰為法，將復(fù)元湯（鹿茸、菟絲子、黃精、枸杞子、何首烏、紅參、黃芪、熟地黃、肉桂、肉蓯蓉、當(dāng)歸、丹參、益智仁）作為基本方，臨證加減。腎虛忌燥，故方中重用辛潤溫藥補養(yǎng)，選取黃精、熟地黃、菟絲子滋養(yǎng)腎陰，肉蓯蓉、肉桂、鹿茸溫補腎陽，因鹿茸是梅花鹿尚未骨化的幼角，在鹿的頭部，在這選用有以形補形的意義；枸杞子、何首烏、紅參、黃芪為臣藥，分別從肝腎同源、脾胃為后天氣血生化之源、肺金生腎水3 個方面考慮選用，枸杞子、何首烏味甘，均入肝腎二經(jīng)，善補血滋陰，補益肝腎；紅參、黃芪味甘溫，均入脾肺經(jīng)，善補陽氣，既可通過溫補脾肺而溫養(yǎng)腎陽，又因脾為生痰之源，肺為儲痰之器，亦可通過溫補脾肺而消減痰濁；丹參、當(dāng)歸為佐藥，當(dāng)歸性溫，善養(yǎng)血活血，化瘀而不傷血，丹參性微寒，善祛瘀生新，活血涼血，一溫一涼，兩藥配伍，平和陰陽，既有活血去瘀之效，亦有血行風(fēng)自滅的意義，現(xiàn)代研究表明活血化瘀的中藥有改善血管性癡呆認(rèn)知功能的作用[11]。臨證可以通過加減藥物劑量來調(diào)整方劑的偏重，如腎陽虛明顯，則增加溫補腎陽的肉蓯蓉、肉桂劑量，最多可達30～40 g，相應(yīng)降低滋養(yǎng)腎陰的藥物劑量，但因陰陽互為用，滋養(yǎng)腎陰藥物并不剔除，劑量常在5～15 g 之間靈活變通；若患者手顫、頭暈等風(fēng)性癥狀明顯，則添加蟲類藥物祛風(fēng)通經(jīng)絡(luò)，如僵蠶、全蝎、地龍等。

3 小結(jié)

西醫(yī)治療多發(fā)腦梗死性癡呆，主要以改善腦循環(huán)，增加腦血流量，改善智能，增強記憶及康復(fù)訓(xùn)練為原則，暫無針對多發(fā)腦梗死性癡呆十分有效的藥物。楊文輝創(chuàng)立的頭顱CT 定位圍針法具有中西合參的取穴思想和獨特的操作方法，輔以通督升陽、補腎益髓的針灸辨證取穴，再配合中藥調(diào)臟腑陰陽，臨床確有良好的療效。楊文輝的團隊也在其帶領(lǐng)下，一直在探索頭顱CT 定位圍針法在腦血管疾病中更廣泛的應(yīng)用及相關(guān)機理機制。