枳實的臨床應(yīng)用及其量效關(guān)系

于同月，張 斌，韋 宇，馬 將

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.甘肅省武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威 733000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；4.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京 100053）

本品為蕓香科植物酸橙Citrus aurantium L.及其栽培變種或甜橙Citrus sinensis Osbeck 的干燥幼果。本品主要含辛弗林、黃酮類（主要為橙皮苷、新橙皮苷、柚皮苷、橙皮素、柚皮素等）、揮發(fā)油等[1]。枳實味苦、酸、辛，性溫；歸脾、胃經(jīng)，具有破氣消積，化痰散痞等功效。本文通過分析總結(jié)古代醫(yī)籍經(jīng)典名方中枳實的用量及其配伍，以及現(xiàn)代醫(yī)家運用枳實的臨床經(jīng)驗，探討枳實的臨床常用劑量及其配伍，為臨床用藥提供參考與借鑒。

1 經(jīng)典名方用量與配伍

古代醫(yī)家常用枳實配伍不同中藥治療胸痹、便秘、厥證等疾病。配伍柴胡，如四逆散（漢《傷寒論》），枳實（十分約34.5 g，每日約服3.75 g）理氣解郁，泄熱破結(jié)，配伍柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，兩者配伍一升一降，加強舒暢氣機之功，并奏調(diào)和肝脾之效，主治少陰陽郁致厥。配伍厚樸，如枳實薤白桂枝湯（漢《金匱要略》），枳實（四枚約34.48 g）下氣破結(jié)，消痞除滿，配伍厚樸燥濕化痰，下氣除滿，二者同用，共助君藥瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)、下氣除滿、通陽化痰之效，主治胸痹偏虛者。配伍大黃，如大承氣湯（漢《傷寒論》），枳實（五枚約43.1 g）下氣消痞散結(jié)，配伍大黃苦寒瀉熱，蕩滌腸胃邪熱積滯，兩藥合用既能消痞除滿，又使胃腸氣機通降下行以助瀉下通便，主治陽明腑實證、痙病邪入陽明。配伍黃連、黃芩，如枳實導(dǎo)滯丸（元《內(nèi)外傷辨惑論》），枳實（麩炒五錢約20.7 g，每服約3.6 g～5.1 g）行氣消痞，除脘腹之脹滿，配伍黃連、黃芩清熱燥濕，又可厚腸止瀉,諸藥合用去積消食，化濕清熱，主治胸脘痞悶，下痢或泄瀉，腹痛，里急后重，大便秘結(jié)。

2 名老中醫(yī)用量與配伍經(jīng)驗

王琦在體質(zhì)學(xué)說基礎(chǔ)上，創(chuàng)建“辨體-辨病-辨證診療模式”，以體質(zhì)、疾病、證候之間的內(nèi)在聯(lián)系為前提，以“體病相關(guān)”及“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)，以辨體論治為核心的一種診療模式。王琦運用該模式論治氣郁質(zhì)抑郁癥患者，10 g 枳實理氣，配伍柴胡疏肝解郁，一升一降，通調(diào)氣機[2]。

田德祿提出：“清胃降氣法、調(diào)肝和胃法、清肝和胃法、清膽降逆法、清化濕熱法、活血清降法、滋陰清降法、甘平養(yǎng)胃法”之清降八法治療脾胃病。以調(diào)肝和胃法治療肝胃氣滯型慢性淺表性胃炎，15 g 枳實行氣以疏理肝脾，配伍柴胡、白芍疏肝和胃[3]。

王慶其提出：“脾主黏膜”，即全身各部位黏膜由脾所主，并將其運用于胃腸道黏膜病的診療中[4]，治療多發(fā)性大腸息肉，15～30 g 枳實理氣通腑，配伍木香、檳榔促腸道蠕動、除邪積，與桔梗合用調(diào)節(jié)腸胃氣機升降[5]。此外，王慶其從臟腑虛實辨治肝郁膽熱型失眠，15 g 枳實破氣化痰，痰濁去則膽無邪擾，配伍竹茹、半夏清膽和胃、清熱化痰，胃氣和降則肝膽郁得舒[6]。

汪受傳提出治療便秘需降泄胃濁，并促使大腸排出糟粕，采用泄?jié)嵬ǜㄖ委焹和δ苄员忝兀? g 枳實破氣消積，配伍檳榔、萊菔子等消食導(dǎo)滯，使宿食下移大腸并通降腸腑之氣[7]；治療小兒厭食癥，6 g 枳實開胃導(dǎo)滯，配伍白術(shù)、蒼術(shù)補脾開胃助運[8]。此外，汪受傳還運用“肺與大腸相表里”理論治療痰熱蘊肺型小兒哮喘，枳實、葶藶子化痰肅肺，配伍萊菔子降氣化痰，大黃清泄肺熱，其中枳實用量為6 g[9]。

3 方藥量效研究委員會專家用量與配伍

仝小林認(rèn)為經(jīng)方具有“藥少而精”“藥專力宏”的特點，臨床治療時多選用經(jīng)方治療各類疾病，對各類經(jīng)方根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗進行化裁用藥，“師古而不泥于古”。用大柴胡湯加減治療膏濁內(nèi)蘊、氣機郁滯型中重度脂肪肝，12 g 枳實行氣開郁瀉濁，配伍柴胡疏肝解郁，兩藥合用梳理郁滯氣機、瀉濁[10]；治療肝胃郁熱型高尿酸血癥，15～30 g 枳實行氣消痞，配伍酒大黃清瀉陽明，白芍柔肝斂肝以補肝體，諸藥合用清瀉肝胃郁熱[11]；治療少陽樞機不利、膽腑郁熱所引發(fā)的疾?。ㄈ缒懶木C合征、左肝切除術(shù)后低熱等），臨床癥見發(fā)熱、嘔吐、便結(jié)、腹痛者，15～18 g 枳實行氣破結(jié)，配伍大黃瀉熱通腑，柴胡、黃芩和解清熱、疏解少陽之邪，諸藥合用和解少陽，清膽腑郁熱[12]。用補中益氣湯加減治療糖尿病伴二便無力，30 g 枳實破滯下行，黃芪升提溫通，兩藥合用使氣機先降后升，升降有序，降氣而不傷正[13]；治療脾胃虛寒型神經(jīng)性厭食癥，15 g 枳實破氣消積，與厚樸配伍，同作為胃動力“靶藥”消積導(dǎo)滯，促進胃動力，加速胃排空[14]。治療因脾虛胃滯，胃有積食，郁而化熱，痰熱內(nèi)擾于心，心神欠安所致失眠，15 g枳實行氣消脹、疏肝理氣，配伍黃連清痰濕，兩藥合用消宿食、健脾胃、導(dǎo)壅滯、和胃清熱安神[15]。

馬融認(rèn)為脾虛肝旺是小兒多發(fā)性抽動癥的根本病機，10 g 枳實歸脾經(jīng)，寬中理氣、破氣除痞，天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，三藥合用氣行則風(fēng)自滅[16]；治療脾虛痰盛、風(fēng)痰內(nèi)擾型小兒癲癇，6 g 麩炒枳實行氣，陳皮健脾，治其本，以絕生痰之源，配伍膽南星、石菖蒲、半夏豁痰開竅醒神，治其標(biāo)，諸藥合用標(biāo)本兼治[17]。

黃煌對大柴胡湯證進行重新歸納，從患者形貌、病狀、腹診、疾病譜方面辨治，治療慢性膽囊炎、老年習(xí)慣性便秘、高脂血癥、頸椎病伴膽囊炎、心慌失眠，其患者多體格壯實，腹部觸診有壓痛、抵抗感，10 g枳實行氣破結(jié)，配伍大黃瀉熱通腑，芍藥緩急止痛、調(diào)和氣血，三藥合用可行氣消痞、緩急止痛[18]；治療腦出血合并腦梗死，以大柴胡湯為主力，通調(diào)陽明少陽，疏泄肝氣，使肢體運動恢復(fù)，25 g 枳實行氣通腑，配伍柴胡、黃芩、半夏等和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)，使少陽、陽明之邪得以分解[19]。

4 現(xiàn)代醫(yī)者用量與配伍

4.1 配伍柴胡何慶勇治療肝胃郁熱型高血壓合并血脂異常，枳實消散凝結(jié)邪氣，配伍柴胡疏導(dǎo)少陽之氣，兩藥合用疏導(dǎo)肝胃滯氣，以清肝胃郁熱，枳實用量9 g，柴胡用量18 g[20]；童光東治療肝郁氣滯型慢性乙型肝炎病毒攜帶者，枳實降濁氣，配伍柴胡升清氣，兩藥合用，一升一降，舒暢氣機，從而透邪解郁，枳實用量10～20 g，柴胡用量10 g[21]；張文硯等[22]治療胃不和型失眠，枳實理氣解郁，配伍柴胡疏肝解郁，兩藥合用疏利氣機、和胃安神，枳實用量15 g，柴胡用量15 g；崔云治療肝氣不舒、濕濁瘀阻型慢性前列腺炎、肝胃郁熱型陽痿，枳實降濁通絡(luò)、瀉熱通腑，配伍柴胡疏肝解郁，兩藥合用調(diào)暢氣機，枳實用量10 g，柴胡用量6～10 g[23]。

4.2 配伍梔子袁紅霞治療火郁胸膈，下迫胃腸型神經(jīng)官能癥患者煩熱，枳實寬中行氣、疏肝理氣解郁，配伍梔子清熱除煩，兩藥合用宣郁清熱、下氣除滿，枳實用量10 g，梔子用量15 g[24]。

4.3 配伍大黃張秀華治療小兒食積發(fā)熱，枳實疏通決泄、破堅實，配伍大黃其性甚速，走而不守，有推堅蕩滌之功，兩藥合用瀉熱通腑、行氣破結(jié)、內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，以達和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)之功，枳實用量15 g，生大黃用量20 g（大黃另煎輕煎，以水泡20 min，武火煎煮，水開后改文火再煎3 min，余藥水煎，繼后服，根據(jù)體溫變化決定服藥量）[25]；陳祥華等[26]治療脾胃濕熱、陽明腑實型脂溢性皮炎，枳實瀉熱破積通腑，配伍大黃清熱瀉火、瀉下攻積，兩藥合用逐脾胃濕熱，枳實用量15 g，大黃用量6～9 g。

4.4 配伍白芍劉利華[27]治療肝膽不和型膽囊炎、肝脾不和型慢性萎縮性胃炎、肝郁氣滯型痛經(jīng)，枳實理氣解郁，配伍白芍養(yǎng)血柔肝，兩藥合用理氣和血，疏肝理脾，枳實用量9～12 g，白芍用量12～15 g。

4.5 配伍厚樸郭鐵等[28]治療食滯腸胃型頑固性泄瀉，枳實下氣開痞散結(jié)，配伍厚樸行氣而除痞滿，兩藥合用使塞者通，閉者暢，里熱積滯得以蕩除以救陰液，枳實用量10 g，厚樸用量10 g。

4.6 配伍檳榔李軍[29]治療膽囊切除術(shù)后胃腸功能紊亂，枳實運脾導(dǎo)滯、通下和胃，配伍檳榔消痞除滿，兩藥合用可增加胃腸蠕動，促進胃排空，枳實用量6 g，檳榔用量6 g。

4.7 配伍桔梗劉真治療痰郁氣結(jié)型慢性咽炎，枳實行氣消痰，宣開肺氣、化痰利氣，兩藥合用調(diào)和氣機之升降，炒枳實用量6 g，桔梗用量10 g[30]。

4.8 配伍白術(shù)李琦治療脾腎虧虛型、肝郁脾虛型大腸癌，枳實降泄、破氣散結(jié)，配伍白術(shù)升補，培補脾胃，兩藥合用降中有升，泄中有補，補不留滯，泄不消正，共奏健脾消痞之功，枳實用量10～12 g，白術(shù)用量9～15 g[31]。

4.9 配伍薤白潘揚等[32]治療痰濕痹阻型心肌炎、陽虛痰阻、胸陽不振型哮喘合并心肌炎，枳實下氣破積、消痞除滿，配伍薤白通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯，兩藥合用寬胸散結(jié)、下氣除滿、通陽化痰，枳實用量9～15 g，薤白用量6～10 g。

5 小結(jié)

綜合經(jīng)方、歷代經(jīng)典方劑及現(xiàn)代名家經(jīng)驗，總結(jié)出湯劑中枳實臨床用量范圍為6～60.34 g，湯劑中常用量為6～15 g，丸、散劑用量范圍為0.75～5.1 g。根據(jù)病、證、癥，尋找枳實最佳用量與配伍，如破氣消積、理氣通腑，可配伍柴胡、大黃、厚樸等，黃連治療胃炎、功能性消化不良、慢性膽囊炎等，常用量湯劑為6～60.34 g，丸、散劑為0.75～5.1 g；理氣解郁，配伍柴胡、白芍、梔子治療神經(jīng)官能癥、失眠、陽痿、慢性前列腺炎，湯劑為10～25.86 g，散劑為2.5 g；開胃導(dǎo)滯，配伍厚樸、白術(shù)、蒼術(shù)治療厭食癥，用量為6～15 g；化痰瀉熱，配伍大黃、黃芩、桔梗治療發(fā)熱、慢性咽炎、膽心綜合征，用量為10～18 g。

枳實具有增強胃動力、升壓、抗炎、抑制血栓形成、抑制腸平滑肌、降糖、抗氧化等藥理作用；枳實用量安全，但體質(zhì)虛弱、久病體虛、食少、納呆者，忌大量久服；高血壓患者忌過量或單味藥久服；長期腹瀉者不宜大量或持續(xù)性服用；孕婦、先兆流產(chǎn)者禁服。本文通過總結(jié)古、現(xiàn)代醫(yī)家運用枳實臨床用量及配伍規(guī)律，為臨床合理有效地使用枳實提供參考與借鑒。