乳腺癌切除術(shù)后乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型研究進(jìn)展

羅革，劉華云，韋迪，諶永毅，

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南長沙410013；2.湖南省腫瘤醫(yī)院造口傷口護(hù)理中心，湖南長沙410031）

乳腺癌已超肺癌成為了全球第一大癌癥，2020年我國乳腺癌新發(fā)病例約42 萬例居全球首位[1]，乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升且確診病例趨于年輕化[2]。我國乳腺癌保乳率低，仍有70%乳腺癌手術(shù)患者接受乳房切除術(shù)[3]，為改善乳房切除患者生活質(zhì)量，乳房重建已成為乳腺癌綜合治療重要的一部分[4]?，F(xiàn)階段我國乳腺癌切除術(shù)后乳房重建率為10%左右，仍處于較低水平但總體呈上升趨勢[3,5]。乳房重建術(shù)相對于單純?nèi)榉壳谐g(shù)并發(fā)癥風(fēng)險更高，文獻(xiàn)報道的不同重建類型的不同并發(fā)癥發(fā)生率為10%～73.9%[6-12]，并發(fā)癥的防控對確保重建乳房的美觀度或成功率、腫瘤治療效果及預(yù)后[13-20]等至關(guān)重要[21]。

減少乳房重建并發(fā)癥的方法之一是加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險評估，基于多維數(shù)據(jù)和數(shù)學(xué)模型的預(yù)測工具可量化個體患者行不同乳房重建術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險，為臨床就患者手術(shù)方案的選擇，圍手術(shù)期風(fēng)險管理方案的制定等提供輔助決策的依據(jù)[22]，完善臨床經(jīng)驗判斷。該文旨在對乳腺癌患者乳房切除后不同乳房重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行分析和總結(jié)，為乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險評估和防控提供參考依據(jù)。

1 乳房切除術(shù)后乳房重建類型

根據(jù)所選材料，乳房重建可分為植入物重建、自體皮瓣重建和自體皮瓣聯(lián)合假體重建。植入物重建分為一步法即刻置入永久假體和擴(kuò)張器-假體置換二步法重建。自體皮瓣重建包括帶蒂組織瓣技術(shù)和游離皮瓣技術(shù)。傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣技術(shù)以背闊肌肌皮瓣（latissimus dorsi flap，LDF）、帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps，pTRAM）為主。常用的游離皮瓣技術(shù)包括游離橫行腹直肌肌皮瓣（free transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps，fTRAM）、游離腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flaps，DIEP）、腹壁淺動脈皮瓣（superficial inferior cpigastric artery flaps，SIEA）。根據(jù)重建的時機(jī)，乳房重建可分為即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3 類。一步法植入物乳房重建是我國最常見的乳房重建方式[5]。

2 乳房切除術(shù)后乳房重建并發(fā)癥分類

現(xiàn)存研究中關(guān)于乳房重建并發(fā)癥的定義和各種并發(fā)癥的評判標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏統(tǒng)一的分類和分級體系[23]。按照隨訪時間，乳房重建并發(fā)癥可分為短期和長期并發(fā)癥；按照發(fā)生部位，可分為乳房區(qū)、供體區(qū)和全身并發(fā)癥[12]；按照重建類型，可分為普遍性和特殊性并發(fā)癥，與自體皮瓣重建術(shù)相關(guān)的特殊并發(fā)癥包括皮瓣相關(guān)（皮瓣壞死、感染、吻合口血栓、血腫、脂肪液化）和供區(qū)相關(guān)并發(fā)癥（血清腫、腹部疝等）等，與植入物重建相關(guān)的特殊并發(fā)癥主要包括假體相關(guān)并發(fā)癥（假體移位或異位、假體外露、假體可觸及、假體滲漏或破裂、假體包膜攣縮及假體取出等）[4,24]。美國和加拿大乳房切除重建結(jié)局聯(lián)盟MROC 進(jìn)行的研究將乳房重建并發(fā)癥定義為重建術(shù)后發(fā)生的需要額外治療的不良手術(shù)相關(guān)事件，根據(jù)嚴(yán)重程度不同，又細(xì)分為輕度和重度并發(fā)癥（需再次手術(shù)或住院），乳房重建失敗定義為皮瓣或假體移除[10,12,25]。美國外科質(zhì)量改進(jìn)計劃-NSQIP 將乳房重建術(shù)后并發(fā)癥分為輕度和重度并發(fā)癥:輕度并發(fā)癥包括淺表感染和傷口裂開；重度并發(fā)癥包括非計劃性返回手術(shù)室、深部手術(shù)切口感染、器官間隙感染、假體、移植物或皮瓣重建失敗、出血障礙、敗血癥、深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎、尿路感染、肺栓塞、肺炎、意外插管、周圍神經(jīng)損傷、心肌梗塞、中風(fēng)或腦血管意外、急性腎功能衰竭、心搏驟停、昏迷超過24 h[11]。

3 乳房重建并發(fā)癥高危因素

依據(jù)臨床共識/指南[4]，系統(tǒng)綜述/Meta 分析，大樣本多中心隊列研究，乳房重建術(shù)并發(fā)癥的高危因素包括：⑴不同重建類型：MROC 進(jìn)行的大樣本、多中心、前瞻性隊列研究比較了常用乳房重建技術(shù)間的并發(fā)癥發(fā)生差異。在控制混雜因素的情況下，在1年隨訪期內(nèi)，LD、pTRAM、fTRAM和DIEP 重建發(fā)生總體并發(fā)癥的風(fēng)險均高于植入物重建，pTRAM 和DIEP 重建發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險均高于植入物重建，但自體皮瓣重建失敗率低于植入物重建[12]。在2年隨訪期內(nèi)，以擴(kuò)張器-植入物重建為參照，所有自體皮瓣重建類型包括pTRAM、fTRAM、DIEP、LD 和SIEA 重建的總體并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均較高；除了背闊肌皮瓣重建，所有自體皮瓣重建類型再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均較高；所有自體皮瓣重建類型中僅DIEP 重建2年內(nèi)傷口感染發(fā)生率較低；一步法植入物重建和擴(kuò)張器-植入物二步法重建的重建失敗率高于自體皮瓣重建[10]。⑵不同重建時期：2017年Olsen等[9]對10 621例接受乳房切除術(shù)后乳房重建患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)：在植入物乳房重建組中，即刻植入物重建手術(shù)部位感染和非感染性創(chuàng)傷并發(fā)癥發(fā)生率略高于延期重建；在自體皮瓣乳房重建組中，不同重建時機(jī)間并發(fā)癥無差異。2018年MROC 進(jìn)行的大樣本、多中心、前瞻性研究[25]表明，在控制協(xié)變量的情況下，延期乳房重建與即刻乳房重建術(shù)相比發(fā)生2年內(nèi)總體并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥和重建失敗的風(fēng)險更低。2021年NSQIP[11]進(jìn)行的多中心大樣本研究表明：即刻乳房重建30 d 內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高于延期重建；按照乳房重建類型進(jìn)行分層，即刻植入物乳房重建發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險是延期植入物重建的兩倍，自體組織重建不同重建時機(jī)組間嚴(yán)重并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異。⑶患者自身情況：高齡[11-12]、肥胖[11-12,26]、吸煙[11,27]、合并癥（心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、深靜脈血栓病史、營養(yǎng)不良、免疫性疾病等內(nèi)科疾?。11,28]等均是乳房重建并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。⑷乳房重建范圍：雙側(cè)乳房重建患者2年內(nèi)發(fā)生總體并發(fā)癥和再次手術(shù)風(fēng)險高于單側(cè)乳房重建[12]。⑸輔助治療因素：放療、化療及內(nèi)分泌治療等：Magill等[29]的Meta 分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療會顯著增加植入物乳房重建術(shù)后包膜攣縮、手術(shù)探查和重建失敗風(fēng)險。Jagsi 等[30]的大樣本多中心前瞻性隊列研究表明：植入物乳房重建患者接受放療后1年內(nèi)的并發(fā)癥風(fēng)險是不接受放療的2.12 倍，放療不會增加自體皮瓣重建術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險。MROC 研究表明術(shù)中或術(shù)后放療與未進(jìn)行放療相比，會增加乳房重建術(shù)后1年內(nèi)總體并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥，2年內(nèi)總體并發(fā)癥、再次手術(shù)和傷口感染的發(fā)生風(fēng)險[10,12]；接受新輔助化療和輔助化療的乳房重建患者發(fā)生2年內(nèi)任一并發(fā)癥的風(fēng)險高于未進(jìn)行化療者[10]。Varghese 等[31]的Meta 分析表明新輔助化療不會增加即刻乳房重建術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，可輕微增加即刻自體皮瓣術(shù)后皮瓣失活的發(fā)生率，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義，新輔助化療會增加擴(kuò)張器-假體重建植入物丟失的風(fēng)險。內(nèi)分泌治療中他莫昔芬的使用可能會增加移植皮瓣的血管栓塞和失活風(fēng)險[32]。

4 乳房切除術(shù)后乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型

4.1 未行外部驗證的并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型

4.1.1 即刻乳房重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險評分-IBRRAS Fischer 等[33]構(gòu)建了乳房切除術(shù)后即刻乳房重建術(shù)后30 d 內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險評分模型，簡稱為IBRRAS。該研究隨機(jī)納入了ACS-NSQIP 數(shù)據(jù)庫2005—2011年間12 129 例行即刻乳房重建女性患者作為建模數(shù)據(jù)集，其余1/3 數(shù)據(jù)包括6 065 例患者作為驗證數(shù)據(jù)集。結(jié)局指標(biāo)為總體手術(shù)部位并發(fā)癥包括假體丟失或皮瓣失活、非計劃性再次手術(shù)、淺表手術(shù)切口感染、深層傷口感染和傷口裂開。納入的潛在預(yù)測變量包括種族、數(shù)據(jù)收集時段、年齡，住院狀態(tài)、單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)、BMI、合并癥個數(shù)（是否患有心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、糖尿病、高血壓），ASA 評分、功能狀態(tài)、肥胖、吸煙、飲酒、術(shù)前90 d 內(nèi)放療史、術(shù)前30 d 內(nèi)化療、術(shù)前30 d 內(nèi)手術(shù)史、使用激素類藥物、重建類型（植入物、自體皮瓣）、單側(cè)或雙側(cè)假體重建、單側(cè)或雙側(cè)自體組織重建，單側(cè)或雙側(cè)乳房切除術(shù)、是否使用異體脫細(xì)胞真皮ADM。對單因素分析P≤0.10 的變量進(jìn)行多元Logistic 回歸分析以篩選出即刻乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素為BMI 34.9～39.9 kg/m2或BMI≥40 kg/m2（II 級或III 級肥胖）、BMI 30～34.9 kg/m2（I 級肥胖）、自體組織重建、吸煙、ASA 評分≥3 分。按照危險因素的OR值分別賦分4，2，2，2，2，1 分，并將總分進(jìn)行風(fēng)險分層，得分0～2 分，3～4 分，5～7 分，8～9 分分別劃分為低，中，高，極高風(fēng)險，對應(yīng)術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險分別為7.14%， 10.90%， 16.70%，27.02%。在驗證集中，各風(fēng)險分層的實際概率和預(yù)測概率無統(tǒng)計學(xué)差異，一致性較高。該研究構(gòu)建的風(fēng)險評分工具基于大樣本多中心隊列，具有代表性，適用于術(shù)前對擬行即刻乳房重建患者的短期并發(fā)癥進(jìn)行評估和早期干預(yù)。局限性在于模型的預(yù)測性能評價模不夠全面，需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、前瞻性的外部驗證以確定其臨床適用性。

4.1.2 游離自體皮瓣乳房重建術(shù)傷口并發(fā)癥風(fēng)險評分 Nelson 等[34]回顧性分析了682 例行游離自體皮瓣乳房重建術(shù)單中心隊列的病歷資料，首次構(gòu)建了自體皮瓣乳房重建術(shù)術(shù)后傷口并發(fā)癥的風(fēng)險評分工具。納入的游離皮瓣類型包括保留肌束的游離橫型腹直肌肌皮瓣、游離腹壁下動脈穿支皮瓣、腹壁淺動脈皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣、臀下動脈穿支皮瓣和橫行上股薄肌穿支皮瓣。結(jié)局事件傷口延遲愈合定義為乳房或供區(qū)部位任意手術(shù)傷口愈合異常，換藥時間超過3 周。納入的潛在預(yù)測變量包括患者特征、腫瘤史、重建特征、術(shù)前實驗室指標(biāo)、是否術(shù)前心動過速、術(shù)中、術(shù)后早期麻醉復(fù)蘇相關(guān)變量。采取先單因素分析（P＜0.1）后進(jìn)行向后逐步多元Logistic 回歸結(jié)合Bootstrap 進(jìn)行變量篩選，最終進(jìn)入Logistic 回歸模型的變量包括BMI＞40 kg/m2（III 級肥胖）、BMI 35～40 kg/m2（II 級肥胖）、BMI 30～35 kg/m2（I 級肥胖）、既往吸煙者、近期吸煙者、雙側(cè)乳房重建和使用血管加壓藥，分別為其賦值5、4、2、2、1、1、1 分，總分風(fēng)險分層為低（0～2 分），中（3～6 分）和高（7～9 分）風(fēng)險，對應(yīng)術(shù)后傷口延期愈合的概率分別為33%，52%和86%。該研究為單中心、回顧性研究，未對模型的預(yù)測能力進(jìn)行評價，未進(jìn)行外部驗證，因此其臨床適用性還有待驗證。

4.1.3 即刻游離腹壁下動脈穿支皮瓣乳房重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險評分 2019年，Roy 等[35]構(gòu)建了即刻游離腹壁下動脈穿支皮瓣乳房重建圍手術(shù)期90 d 內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險評分工具，該研究選取351 例行游離DIEP 乳房重建術(shù)的單中心、回顧性隊列用于建模，100 例同中心不同時期的前瞻性隊列用于驗證。結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后90 d 內(nèi)是否發(fā)生顯微外科并發(fā)癥（皮瓣重建失敗、局部皮瓣失活、并發(fā)癥需術(shù)中探查或額外血管吻合、并發(fā)癥需術(shù)后探查）或手術(shù)并發(fā)癥（血腫、皮瓣壞死、局部傷口感染/裂開、皮下積液、皮瓣壞死、腹部疝） 或內(nèi)科并發(fā)癥（肺栓塞、房顫、心絞痛）。研究納入的潛在預(yù)測變量包括年齡、BMI、吸煙狀態(tài)、有無合并癥（高血壓，血脂異常，糖尿病，凝血障礙）、雙側(cè)或單側(cè)乳房重建、乳房重建部位、是否術(shù)前化療、術(shù)前放療、術(shù)前內(nèi)分泌治療。結(jié)合統(tǒng)計分析和臨床專業(yè)知識[36]，最終用于預(yù)測的變量包括是否吸煙、是否BMI≥30 kg/m2、是否術(shù)前放療和有無合并癥。根據(jù)回歸系數(shù)，為上述四個預(yù)測變量分別賦值4、3、2、1 分，總分0～2 分、3～5 分、6～10 分代表低，中，高風(fēng)險，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險分別為23.5%，38.4%，和53.9%。在建模集中，該模型的C-統(tǒng)計量為0.63，H-L 檢驗顯示擬合度良好，在驗證集中C-統(tǒng)計量為0.68，各風(fēng)險分層中模型預(yù)測概率和實際概率間無統(tǒng)計學(xué)差異。該模型受限于樣本量只能對DIEP 乳房重建患者術(shù)后發(fā)生任一并發(fā)癥的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，不能預(yù)測單種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。模型預(yù)測性能中等，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量提高模型預(yù)測性能并進(jìn)行外部驗證探討模型的泛化能力。

4.1.4 保留乳頭乳暈的乳房切除+即刻重建并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型 2020年，F(xiàn)rey 等[37]進(jìn)行了單中心、回顧性研究，構(gòu)建了行保留乳頭乳暈全乳切除+即刻乳房重建術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型。該模型建模集和驗證集分別納入537 和533 例患者，結(jié)局指標(biāo)總體并發(fā)癥包括輕度或重度皮瓣壞死、局部或全部乳頭壞死、輕度或重度感染、傷口裂開、重建失敗、血腫和皮下積液。該模型納入18 個預(yù)測變量，采用Logistic 回歸方法建模，模型的概率計算公式：Log （odds） =-2.73+0.007×（年齡） +0.107× （吸煙） -0.921× （糖尿?。?+0.015×（BMI）+0.169×（治療性的乳房切除術(shù)）+0.372×（術(shù)前化療）+0.53×（術(shù)前放療）-0.547×（輔助放療）+0.022×（輔助化療）+0.841×（乳房切除重量400～799 g）+1.371×（乳房切除重量≥800 g）+0.301×（乳房縱形切口）+0.617×（橫行切口）+0.866×（倒T 切口）+0.740×（環(huán)乳頭乳暈切口）+0.609×（其它類型切口）+0.161×（即刻植入物重建）-0.031×（即刻自體皮瓣重建），并發(fā)癥發(fā)生概率P=（odds）/（1+odds）。即刻植入物重建包括即刻組織擴(kuò)張器或假體重建或背闊肌聯(lián)合假體重建，自體皮瓣重建包括游離或帶蒂皮瓣重建或自體脂肪移植。在驗證集中該模型的ROC 曲線下面積為0.668，具有一定的診斷區(qū)分價值。該模型納入影響因素較全面，但受限于樣本量不足以預(yù)測單獨某一種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。同時該研究未說明并發(fā)癥跟蹤時間截點，模型的評價不夠全面，復(fù)雜的模型公示不利于臨床應(yīng)用，尚未進(jìn)行外部驗證。

4.1.5 多種乳房重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險評分 2020年，Palve 等[38]通過對793 例行乳房切除術(shù)后乳房重建的單中心隊列的回顧性分析，構(gòu)建了評估多種乳房重建術(shù)后90 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險模型。該研究參考Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)作為術(shù)后并發(fā)癥的分級評價標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后并發(fā)癥包括1 級并發(fā)癥（血清腫和其它無需藥物或手術(shù)干預(yù)的輕微并發(fā)癥），2 級并發(fā)癥（無需手術(shù)干預(yù)的淺表感染，但需口服抗生素），3 級并發(fā)癥（包括需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的深層感染、血腫或皮膚/脂肪壞死），4 級并發(fā)癥（諸如肺栓塞等威脅生命的并發(fā)癥）。納入的潛在預(yù)測變量包括患者特征：年齡、BMI、吸煙狀態(tài)、合并癥；輔助治療因素：重建術(shù)前或術(shù)后放療、輔助化療、輔助內(nèi)分泌治療；重建時期（即刻、延期）；重建類型（游離皮瓣：腹壁下動脈穿支皮瓣重建或橫形股薄肌肌皮瓣重建；背闊肌肌皮瓣重建：單純背闊肌皮瓣重建或聯(lián)合脂肪填充或聯(lián)合假體植入；植入物重建：組織擴(kuò)張器/硅膠假體二步重建或一步法假體植入重建），多因素Logistic 回歸分析顯示BMI＞30 kg/m2，背闊肌肌皮瓣重建，哮喘或慢性阻塞性肺疾病和即刻乳房重建是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。將這4 種變量各賦值一分，總分0、1、2、3～4 分對應(yīng)的并發(fā)癥風(fēng)險分別為35%、61%、76%和100%。該研究以植入物重建為參照用于評估不同類型乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險，尚未對該風(fēng)險評分進(jìn)行預(yù)測效能評價和驗證，需注意單種手術(shù)類型如植入物重建樣本量太少對研究結(jié)果的影響。

4.2 已做外部驗證的預(yù)測模型

4.2.1 即刻乳房重建術(shù)網(wǎng)頁風(fēng)險計算器-BRA 網(wǎng)頁風(fēng)險計算器 BRA 網(wǎng)頁風(fēng)險計算器是Kim 等[39-40]利用ACS-NSQIP 數(shù)據(jù)庫16 069 例和美國整形外科醫(yī)生協(xié)會-整形外科醫(yī)生手術(shù)與結(jié)局跟蹤數(shù)據(jù)庫（ASPS-TOPS）4 439 例行即刻乳房重建術(shù)患者的回顧性數(shù)據(jù)創(chuàng)建的首個即刻乳房重建術(shù)在線風(fēng)險計算器，可分別預(yù)測4 種乳房重建術(shù)（組織擴(kuò)張器/假體重建，背闊肌肌皮瓣重建，帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣重建和游離皮瓣重建）術(shù)后30 d 內(nèi)8 種并發(fā)癥（總體手術(shù)并發(fā)癥、總體內(nèi)科并發(fā)癥、皮下積液、傷口裂開、手術(shù)部位感染、假體取出、局部或全部皮瓣失活和再次手術(shù)）的發(fā)生風(fēng)險。納入的預(yù)測變量包括重建類型、年齡、BMI、吸煙史和合并癥等。采用廣義線性模型建模，Bootstrap 法進(jìn)行內(nèi)部驗證。各模型在建模集中C-統(tǒng)計量范圍是0.623～0.685，具有一定的區(qū)分診斷價值，H-L 檢驗顯示模型較好擬合，Bier 分?jǐn)?shù)范圍為0.07～0.063，數(shù)值接近0，說明模型的整體準(zhǔn)確度較高。2018年，Blough 等[41-42]對BRA 網(wǎng)頁計算器進(jìn)行了更新，簡稱為BRA-XL 網(wǎng)頁計算器，在原有風(fēng)險計算器的基礎(chǔ)上可補(bǔ)充預(yù)測行組織擴(kuò)張器-假體乳房重建患者術(shù)后一年內(nèi)手術(shù)部位積液形成、手術(shù)部位感染、假體暴露、非計劃組織擴(kuò)張器取出、皮瓣壞死和任一并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，需測量的危險因素包括年齡、BMI、ASA≥3、吸煙史，合并癥和藥物使用情況、雙側(cè)乳房重建、術(shù)前放療和術(shù)后放療。

隨后，多位研究者對BRA 在線風(fēng)險計算器進(jìn)行了外部驗證。Khavanin 等[43]的研究結(jié)果顯示：BRA 在線風(fēng)險計算器在預(yù)測855 例行即刻組織擴(kuò)張器/假體乳房重建患者術(shù)后皮下積液形成、手術(shù)部位感染和植入物取出時有較好的區(qū)分度和準(zhǔn)確度，但在預(yù)測植入物取出時校準(zhǔn)度差，模型高估了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。Martin 等[44]報道BRA 風(fēng)險計算器不能有效預(yù)測行胸肌前置入組織擴(kuò)張器/假體乳房重建術(shù)患者術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，模型的區(qū)分度，校準(zhǔn)度均低。O'Neill 等[45]的單中心回顧性隊列研究也表明了BRA 風(fēng)險計算器在415 例行DIEP 乳房重建術(shù)的患者中不能有效預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。在預(yù)測術(shù)后30 d 發(fā)生手術(shù)部位并發(fā)癥、內(nèi)科并發(fā)癥、再次手術(shù)和局部或全部皮瓣失活上區(qū)分度差，準(zhǔn)確度低。

BRA 網(wǎng)頁計算器（http://www.BRAScore.org）嵌入了完整的預(yù)測模型公示，使用便捷，隨著新數(shù)據(jù)的收集，可不斷對網(wǎng)頁進(jìn)行更新迭代。但該風(fēng)險計算器納入的預(yù)測變量不夠全面，原始建模集單一手術(shù)的樣本量較小導(dǎo)致通用風(fēng)險計算器的泛化能力不足，未來需進(jìn)一步增加樣本量、預(yù)測變量維度和隨訪時間以提高模型的預(yù)測性能。

4.2.2 乳腺癌術(shù)后急性并發(fā)癥風(fēng)險網(wǎng)頁計算器-RCSRc Jonczyk 等[46]通過對ACS-NSQIP 數(shù)據(jù)庫163 613 例女性乳腺癌手術(shù)患者的回顧性分析，構(gòu)建了預(yù)測保乳術(shù)、腫瘤整形術(shù)、單獨乳房全切術(shù)、乳房切除+植入物重建和乳房切除術(shù)+自體皮瓣重建術(shù)后30 d 內(nèi)總體并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、血液并發(fā)癥、內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的Logistic 回歸模型，并構(gòu)建網(wǎng)頁風(fēng)險計算器（www.breastcalc.org）呈現(xiàn)模型。納入的潛在預(yù)測變量包括23 個變量和8 個交互項，包括手術(shù)類型、年齡、BMI、吸煙狀態(tài)、糖尿病、使用激素類藥物、慢性阻塞性肺疾病等術(shù)前均可獲得的變量。交互項包括疾病診斷×手術(shù)類型，診斷×腋窩手術(shù)類型，外科專業(yè)×手術(shù)類型，年齡×手術(shù)類型，吸煙×手術(shù)類型，手術(shù)類型×入院狀態(tài)，4 期轉(zhuǎn)移癌×診斷及COPD 或呼吸困難。采用雙向逐步回歸結(jié)合AIC 赤池信息準(zhǔn)則分別為4 種結(jié)局事件做變量篩選，采取Bootstrap 法進(jìn)行內(nèi)部驗證，并利用2018年間28 584 例患者進(jìn)行了外部驗證。在內(nèi)外部驗證集中，模型在預(yù)測總體并發(fā)癥（C-統(tǒng)計量：0.72vs.0.70；Bier 分?jǐn)?shù)：0.05vs.0.04）、感染并發(fā)癥（C-統(tǒng)計量：0.67vs.0.67；Bier 分?jǐn)?shù)：0.04vs..0.03）、內(nèi)臟并發(fā)癥（C-統(tǒng)計量：0.80vs.0.74；Bier 分?jǐn)?shù)：0.006vs.0.003）和血液并發(fā)癥（C-統(tǒng)計量：0.84vs.0.84；Bier 分?jǐn)?shù)：0.01vs.0.009） 的區(qū)分度和準(zhǔn)確度較高；H-L檢驗顯示模型較好擬合。

該風(fēng)險計算器在內(nèi)外部驗證集中預(yù)測性能較好，適用于重建術(shù)前進(jìn)行術(shù)后短期并發(fā)癥風(fēng)險評估，使用便捷，但還需在NSQIP 數(shù)據(jù)庫以外的獨立數(shù)據(jù)集中進(jìn)一步探討該風(fēng)險計算器的適用性。同時該模型僅適用于被診斷為導(dǎo)管原位癌或浸潤性乳腺癌的女性患者，只提供術(shù)后30 d 內(nèi)部分短期并發(fā)癥的預(yù)測，并未考慮腫瘤相關(guān)因素比如輔助放化療，腫瘤分期，激素受體狀態(tài)對結(jié)局事件的影響。

5 小結(jié)與展望

比較不同乳房重建技術(shù)的安全性是目前研究的熱點，已有充分的研究對不同乳房重建術(shù)并發(fā)癥的影響因素展開討論，但對乳腺癌術(shù)后不同乳房重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險評估工具的構(gòu)建尚處于初步階段，我國鮮見對乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險的評估工具報道。目前構(gòu)建的乳房重建術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型的開發(fā)隊列均是基于歐美人群，其適應(yīng)人群、入選預(yù)測變量、結(jié)局變量的選擇和定義都不盡相同，大多是對術(shù)后短期并發(fā)癥的預(yù)測，預(yù)測變量篩選和建模方法較單一，普遍缺乏外部驗證，BRA 網(wǎng)頁風(fēng)險計算器雖進(jìn)行了多中心的外部驗證，但其在外部驗證集中的預(yù)測能力不佳，需做進(jìn)一步的完善，因此尚不能識別出哪個模型實用價值更高。

隨著醫(yī)學(xué)模式向精準(zhǔn)醫(yī)療的轉(zhuǎn)變，數(shù)據(jù)的價值日益得到重視,利用自然語言處理、機(jī)器學(xué)習(xí)等人工智能技術(shù)對醫(yī)療大數(shù)據(jù)進(jìn)行自動化提取、轉(zhuǎn)化和分析以構(gòu)建具備數(shù)據(jù)驅(qū)動的、智能化的、可實時更新的臨床決策支持工具,為患者提供個體化的醫(yī)療服務(wù)，將信息化應(yīng)用和大數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床價值是未來的發(fā)展趨勢[47-50]。邏輯回歸雖能得到自變量參數(shù),明確影響因素進(jìn)而進(jìn)行針對性的預(yù)測，但由于其對于變量共線性的處理存在不足,需考慮樣本量、結(jié)局事件發(fā)生概率分布等多種客觀限制，在分析復(fù)雜變量、非線性關(guān)系時易出現(xiàn)無效的變量篩選，導(dǎo)致構(gòu)建模型的準(zhǔn)確率降低。

因此，未來需要對現(xiàn)有的乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行前瞻性、多中心、大規(guī)模的驗證，探討其在中國人群中的適用性，或開發(fā)基于中國人群的乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險評估工具。在變量篩選和模型構(gòu)建方法上可使用諸如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、隨機(jī)森林等機(jī)器學(xué)習(xí)或深度學(xué)習(xí)方法構(gòu)建更為穩(wěn)定、精準(zhǔn)、直觀、可視化的預(yù)測模型，同時需注意模型的可解釋度。在并發(fā)癥的隨訪時間上，應(yīng)考慮術(shù)后輔助放化療對并發(fā)癥的影響，考慮重建類型和放療之間的交互關(guān)系，乳房重建后并發(fā)癥風(fēng)險、美容效果或患者自我報告結(jié)局等均是患者、醫(yī)生重建方案選擇的依據(jù)。數(shù)據(jù)質(zhì)量是預(yù)測的核心要素，在預(yù)測因子和并發(fā)癥的定義上應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，可考慮構(gòu)建一個乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的評價和分級系統(tǒng)，增加研究間的可比性。乳房重建并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型是輔助醫(yī)生、護(hù)士、患者等做出重建方案選擇和并發(fā)癥風(fēng)險干預(yù)等決策，進(jìn)行患者健康教育和風(fēng)險告知的有利工具，有望加強(qiáng)乳腺癌患者對乳房重建的認(rèn)知，減輕乳房重建患者治療選擇的決策難度，優(yōu)化患者結(jié)局，推動我國乳房重建工作的開展。