李鵬　沈忠達(dá)

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)治療對腰椎管狹窄癥患者Oswestry功能障礙指數(shù)的影響。方法：選取2016年9月-2019年12月本院收治的腰椎管狹窄癥患者302例。將患者隨機(jī)分為對照組和研究組，每組151例。對照組給予傳統(tǒng)椎板間開窗減壓術(shù)治療，研究組給予經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)治療。比較兩組治療效果、Oswestry功能障礙指數(shù)和VAS評分以及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果：研究組的臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第3天，研究組VAS、ODI評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組手術(shù)時間、住院時間、切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)在腰椎管狹窄癥患者中的應(yīng)用能發(fā)揮出理想作用，能有效增強(qiáng)治療效果，使術(shù)中出血量明顯減少，并減輕患者疼痛，有利于促進(jìn)患者腰椎功能改善，可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腰椎管狹窄癥 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù) Oswestry功能障礙指數(shù) VAS評分

[Abstract] Objective： To investigate the effect of percutaneous endoscopic articular process localization and slip technique on Oswestry dysfunction index in patients with lumbar spinal stenosis. Method： A total of 302 patients with lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from September 2016 to December 2019 were selected. The patients were randomly divided into control group and study group， 151 cases in each group. The control group was treated with traditional laminectomy decompression， and the study group was treated with percutaneous endoscopic articular process localization and slip technique. The treatment effect， Oswestry dysfunction index， VAS score and the changes of surgical related indexes were compared between the two groups. Result： The total clinical effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The third day after surgery， VAS and ODI scores in the study group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operative time， hospitalization time and incision length of the study group were shorter than those of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was significantly less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of percutaneous endoscopic articular process localization slip technique in patients with lumbar spinal stenosis can play an ideal role， effectively enhance the therapeutic effect， significantly reduce intraoperative blood loss， relieve pain of patients， and promote the improvement of patients lumbar function. Therefore， it can be widely used.

[Key words] Lumbar spinal stenosis Percutaneous endoscopic articular process localization and slip technique Oswestry disability index VAS score

First-authors address： Jiamusi Chinese Medicine Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.005

腰椎管狹窄癥屬于臨床上比較多見的脊椎外科疾病類型，其主要臨床特征為四肢、軀干存在明顯感覺障礙以及局部持續(xù)性疼痛等，極易影響到患者正常生活和社交，進(jìn)而對生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。因而臨床上需要及時選擇一種高效且高安全性的方式對患者實施治療，從而使患者生命健康得到有效保障。臨床上所應(yīng)用的傳統(tǒng)開放手術(shù)極易損傷患者椎旁肌肉，且會進(jìn)一步引發(fā)硬膜外粘連以及椎體滑脫等多種并發(fā)癥，從而對術(shù)后恢復(fù)情況產(chǎn)生影響[2]。伴隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸完善，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)在臨床中的使用也越來越普遍[3]。本研究探討了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)治療對腰椎管狹窄癥患者Oswestry功能障礙指數(shù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月-2019年12月本院收治的腰椎管狹窄癥患者302例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)患者病情狀況符合腰椎管狹窄癥的相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在此次研究之前并不存在骨折、感染以及腫瘤病史等;精神狀況存在一定程度異常且難以有效配合治療。將患者隨機(jī)分為對照組和研究組，每組151例。患者及家屬對此次研究均知情且同意，該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對照組給予傳統(tǒng)椎板間開窗減壓術(shù)治療。首先于棘突以及椎板上將骶棘肌徹底剝離出來，并充分暴露雙側(cè)椎板，合理咬除臨近椎板的上下位置。同時把黃韌帶徹底清除，潛行咬除狹窄部分椎板的內(nèi)壁，根據(jù)狹窄范圍可咬除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半，擴(kuò)大神經(jīng)根管。將外側(cè)半關(guān)節(jié)突進(jìn)行有效保留，防止把整個關(guān)節(jié)突全部咬除，然后使用相同的方式行對側(cè)椎板間開窗減壓。（2）研究組給予經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)治療。引導(dǎo)患者俯臥位，并對穿刺點以及穿刺線路進(jìn)行有效明確。對患者腰椎處進(jìn)行正位透視，并對腰椎棘突中線進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記，同時給予患者局部麻醉處理。依據(jù)患者自身的實際情況選用合理的穿刺針，其中穿刺位置到中線處的距離在8～14 cm。穿刺針在進(jìn)行穿刺時必須要對準(zhǔn)患者的上關(guān)節(jié)突尖位置，直到碰觸到患者的骨性結(jié)構(gòu)之后，對針尖方向進(jìn)行合理調(diào)整并逐漸往下移動，當(dāng)感覺到明顯的落空感之后，說明針尖已經(jīng)到患者椎間孔位置，這時需要及時將針尖退回到關(guān)節(jié)突部位，同時于正側(cè)位位置完成透視觀察之后，將局部麻醉藥物緩緩注入患者的機(jī)體內(nèi)。然后通過穿刺套管針把導(dǎo)絲緩緩置入擴(kuò)張管之后，將導(dǎo)絲取出來。將擴(kuò)張管握在手上并沿著關(guān)節(jié)突逐步往下滑移，直到到達(dá)患者椎間孔內(nèi)部，經(jīng)再次透視觀察之后，將其置入保護(hù)套管內(nèi)，并通過保護(hù)套管的尖端位置緩緩滑入到患者椎間孔內(nèi)部位置，同時將保護(hù)管套的方向以及角度盡快調(diào)節(jié)到合理位置，然后把環(huán)鋸放置進(jìn)去，并將患者上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)位置切除;之后將工作管套置換下來，并把內(nèi)窺鏡連接完好。手術(shù)期間把患者后縱韌帶后緣線之上的位置叫作“up”，之下的位置叫作“down”。依據(jù)患者的實際狀況，通常是先將上關(guān)節(jié)突腹側(cè)位置進(jìn)行鋸除處理，然后對患者硬膜囊處的腹側(cè)椎間盤組織做有效的減壓處理，之后對黃韌帶進(jìn)行減壓處理，或者是通過咬骨鉗以及磨鉆等器械對患者骨組織做合理處理;若發(fā)現(xiàn)患者硬膜囊或者是神經(jīng)根腹側(cè)以及背側(cè)等位置都得到有效的減壓處理，且內(nèi)鏡經(jīng)上下移動之后發(fā)現(xiàn)減壓范圍在1.5～2 cm，這時說明手術(shù)已經(jīng)徹底完成。手術(shù)結(jié)束之后對切口做有效的縫合處理，并在12 d左右的時間內(nèi)將縫線拆除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療效果。顯效：治療后3個月患者四肢、軀干感覺障礙以及局部持續(xù)性疼痛等不良癥狀已經(jīng)徹底消除，且患者正?；顒右呀?jīng)完全不存在限制，其行動能力已經(jīng)徹底恢復(fù)到正常水平;有效：治療后3個月患者四肢、軀干感覺障礙以及局部持續(xù)性疼痛等不良癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能夠完成適量的工作學(xué)習(xí)，但難以長時間活動;無效：治療后3個月患者四肢、軀干感覺障礙以及局部持續(xù)性疼痛等不良癥狀無任何好轉(zhuǎn)，甚至病情逐漸變嚴(yán)重[4]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組VAS以及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分。術(shù)后第3天應(yīng)用VAS視覺模擬評分法對患者疼痛程度做科學(xué)分析，無痛（0分）;輕度疼痛（1～3分）;中度疼痛（4～6分）;重度疼痛（7～10分）。分?jǐn)?shù)越低，說明患者受病情影響后產(chǎn)生的疼痛感越輕[5]。術(shù)后第3天應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）對患者功能障礙情況做科學(xué)分析，問卷包括10項問題，每項0～5分，總分=（實際得分/5×回答問題數(shù)）×100%。分?jǐn)?shù)越高，說明患者腰椎功能越差[6]。（3）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間、切口長度、術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組151例，男86例，女65例;年齡57～85歲，平均（70.3±1.5）歲。研究組151例，男85例，女66例;年齡58～84歲，平均（70.2±1.6）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組的臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后VAS、ODI評分比較 術(shù)前，兩組VAS、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第3天，研究組VAS、ODI評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間、住院時間、切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腰椎管狹窄癥屬于臨床上發(fā)生率較高的外科疾病類型，患者患病之后會發(fā)存在明顯的下肢疼痛、過敏以及肌力降低等多種不良癥狀，會極大地限制患者自身的正?；顒右约吧缃?，進(jìn)而對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不好影響[7]。當(dāng)前臨床上所使用的傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖能在一定程度上有效改善患者的健康情況，使患者病情得到好轉(zhuǎn)，但在手術(shù)實施期間極易對患者產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，且術(shù)后的恢復(fù)速度也相對比較緩慢[8-9]，因而在臨床應(yīng)用中存在一定的限制。

經(jīng)椎間孔入路的上關(guān)節(jié)突定位手術(shù)需要確保穿刺針能完全到達(dá)患者上關(guān)節(jié)突的尖端位置[10]。由于人體上關(guān)節(jié)突本身的解剖形體具有一定的特殊性，通過后外側(cè)并對尖端位置明確后完成穿刺，此時就會發(fā)現(xiàn)此處為明顯的斜面，因此穩(wěn)定性較低，穿刺針置入后極易滑進(jìn)患者的椎間孔內(nèi)部，特別是在將導(dǎo)絲置入之后，極易對患者的硬膜囊以及神經(jīng)根造成一定程度的損傷[11]。若要科學(xué)準(zhǔn)確的于患者上關(guān)節(jié)突尖位置完成穿刺，則需要使透視次數(shù)逐漸增加，同時這也會使手術(shù)時間變長[12]。關(guān)節(jié)突定位技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，使穿刺針尖端不需要碰觸患者上關(guān)節(jié)突尖位置，只需到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上就能進(jìn)行有關(guān)手術(shù)治療[13]。關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)可以使透視的次數(shù)減少，從而有效縮減手術(shù)治療的時間，同時使患者在X放射線下暴露時間明顯減少，對于促進(jìn)患者病情以及預(yù)后具有關(guān)鍵意義[14]。

伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平以及內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸完善，微創(chuàng)手術(shù)在臨床治療腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用也越來越普遍[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組的臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明在臨床治療期間使用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)可以發(fā)揮出理想作用，能有效增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)患者多種臨床癥狀改善，從而使患者能盡快恢復(fù)正常生活。分析原因為：這種手術(shù)方式在手術(shù)期間不會廣泛分離患者的脊柱旁肌肉，因而不會對患者臨近組織造成較大損傷，也不會嚴(yán)重影響患者脊柱穩(wěn)定性，患者能夠盡早下床進(jìn)行有關(guān)活動以及練習(xí)[16]。同時這種手術(shù)在實施過程中不會出現(xiàn)較大的手術(shù)風(fēng)險，因而可靠性以及安全性均相對較高。

當(dāng)前臨床上常應(yīng)用椎板間開窗減壓術(shù)等方式對患者實施治療，但是極易對患者身體造成較大創(chuàng)傷，且術(shù)后患者需要比較長的時間進(jìn)行恢復(fù)[17]。并且因部分中老年群體可能同時伴隨有其他類型的系統(tǒng)疾病，從而使手術(shù)風(fēng)險發(fā)生率明顯增加，同時還會使住院時間進(jìn)一步增加[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天，研究組VAS、ODI評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明在臨床治療中應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)不會對患者身體造成較大的創(chuàng)傷，能使疼痛感明顯降低，有利于促進(jìn)患者病情以及功能改善。分析原因為：微創(chuàng)手術(shù)不會對患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，并能使術(shù)中出血量進(jìn)一步減少，有利于降低患者的疼痛感，使患者腰椎功能得到有效改善[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、住院時間、切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明在臨床治療中應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)具有相對理想的效果，能縮短手術(shù)時間及住院時間，并能有效減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷性，從而使患者盡快恢復(fù)正常[20]。

綜上所述，在腰椎管狹窄癥患者中應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)能發(fā)揮出理想作用，有效增強(qiáng)治療效果，使術(shù)中出血量明顯減少，減輕患者疼痛，有利于促進(jìn)患者腰椎功能改善，可推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]宋興華，王翀，吳蓍妍，等.關(guān)節(jié)突定位滑移經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥[J].中國矯形外科雜志，2018，26（1）：70-74.

[2]李子全，余可誼，王以朋，等.經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥臨床療效及非手術(shù)側(cè)下肢癥狀觀察研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2019，27（7）：831-836.

[3] Liu Z，Ma Q，F(xiàn)ang H，et al.A combined Lagrangian and Eulerian method for simulating the melting process of quartz glass[J].Engineering Analysis with Boundary Elements，2019，105：312-320.

[4]徐寶山，劉越，于晨，等.經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下治療腰椎管狹窄癥術(shù)后再手術(shù)的臨床報告[J].中華骨科雜志，2018，38（8）：485-496.

[5]常峰，張挺，高剛，等.經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下治療中央型腰椎管狹窄癥[J].中華骨科雜志，2018，38（8）：449-457.

[6]楊晉才，張黎明，尹鵬，等.腰椎出口神經(jīng)根與上關(guān)節(jié)突毗鄰關(guān)系的CT觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2018，28（10）：888-894.

[7]孫鳳龍，梁慶晨，王宏慶，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)與開放半椎板減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效比較[J].中華骨科雜志，2019，39（12）：755-765.

[8] Borshchenko I，Gulzatyan A，Kartavykh R，et al.How I do it： bilateral lumbar spinal canal microsurgical decompression via unilateral approach[J].Acta Neurochirurgica，2019，161（3）：2375-2380.

[9]楊晉才，海涌，丁一，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎間孔腰椎減壓融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（45）：3711-3715.

[10]李利軍，常峰，孫久強(qiáng)，等.椎間孔鏡治療腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥的初步療效分析[J].中華顯微外科雜志，2018，59（2）：191-193.

[11]李瑞，孫兆忠，房清敏，等.椎間孔鏡TESSYS技術(shù)上關(guān)節(jié)突磨削程度對腰椎穩(wěn)定性的影響[J].中國矯形外科雜志，2018，26（10）：898-903.

[12] Papavero L，Marques C J，Lohmann J，et al.Redundant nerve roots in lumbar spinal stenosis： inter- and intra-rater reliability of an MRI-based classification[J].Neuroradiology，2019，62（2）：1-8.

[13]李永津，陳博來，蘇國義，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下量化根管成形技術(shù)在根管狹窄型腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（14）：2156-2159.

[14]黃保華，鐘遠(yuǎn)鳴，陳遠(yuǎn)明，等.經(jīng)椎間孔經(jīng)皮內(nèi)鏡治療中央型腰椎管狹窄癥[J].中國矯形外科雜志，2018，26（1）：79-83.

[15] Chi H K，Chung C K，Kim M J，et al.Increased volume of surgery for lumbar spinal stenosis and changes in surgical methods and outcomes： a nationwide cohort study with a 5-year follow-up[J].Childs Nervous System，2018，32（Suppl 1）：1-11.

[16]陳康，曾建成，修鵬，等.經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥[J].中華骨科雜志，2018，38（8）：458-467.

[17]梁博偉，唐福興，彭遠(yuǎn)媚，等.影響經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓治療腰椎管狹窄癥臨床療效的相關(guān)因素分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2019，25（3）：33-38.

[18]徐政，陳金傳，劉藝.經(jīng)皮椎間孔鏡單、雙側(cè)入路雙側(cè)減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的短期療效比較[J].山東醫(yī)藥，2018，58（1）：81-83.

[19] Park S H，Hong J Y，Kim W K，et al.Effects of SHINBARO2 on Rat Models of Lumbar Spinal Stenosis[J].Mediators of Inflammation，2019，2019（2）：1-11.

[20]楊家慶.系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（4）：133-136.

（收稿日期：2020-09-23） （本文編輯：姬思雨）