李廣梅　羅小鳳　范馬麗

【摘要】 目的：探討老年股骨頸骨折行髖關節(jié)置換術（HR）患者術中壓瘡的相關危險因素及其干預措施。方法：回顧性分析2018年2月-2020年10月于本院行HR治療的221例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，收集患者一般資料及臨床相關指標，分析行HR治療的老年股骨頸骨折患者術中壓瘡的相關危險因素，并總結相應的干預措施。結果：221例患者中發(fā)生術中壓瘡33例（14.93%），未發(fā)生術中壓瘡188例（85.07%）;單因素分析顯示：有糖尿病史、年齡≥70歲、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2、術中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術時間≥220 min者術中壓瘡發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;多因素分析顯示，有糖尿病史、年齡≥70歲、BMI≥24 kg/m2、術中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術時間≥220 min均為老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術中壓瘡的危險因素（P<0.05）。結論：老年股骨頸骨折行HR患者術中壓瘡發(fā)生與年齡、糖尿病史、BMI、術中出血量、血清總蛋白、手術時間密切相關，臨床依此制定相應的干預措施，預防術中壓瘡發(fā)生。

【關鍵詞】 老年股骨頸骨折 術中壓瘡 髖關節(jié)置換術

[Abstract] Objective： To investigate the related risk factors and intervention measures of intraoperative pressure ulcers in elderly patients with femoral neck fracture undergoing hip replacement （HR）. Method： The clinical data of 221 elderly patients with femoral neck fracture who received HR treatment in our hospital from February 2018 to October 2020 were retrospectively analyzed. The general information and clinical indicators of the patients were collected to analyze the risk factors related to intraoperative pressure ulcers in the elderly patients with femoral neck fracture who received HR treatment， and the corresponding intervention measures were summarized. Result： Among 221 patients， 33 cases （14.93%） developed intraoperative pressure ulcers， while 188 cases （85.07%） did not. Univariate analysis showed that patients with diabetes history， age ≥70 years old， body mass index （BMI） ≥24 kg/m2， intraoperative blood loss ≥60 mL， serum total protein ≤60 g/L， and operation time ≥220 min had higher incidence of intraoperative pressure ulcers， with statistical significance （P<0.05）. Multivariate analysis showed that diabetes history， age ≥70 years old， BMI≥24 kg/m2， intraoperative blood loss ≥60 mL， serum total protein ≤60 g/L， and operation time ≥220 min were all risk factors for intraoperative pressure ulcers in elderly patients with femoral neck fracture （P<0.05）. Conclusion： The incidence of intraoperative pressure ulcers in elderly HR patients with femoral neck fracture is closely related to age， history of diabetes， BMI， intraoperative blood loss， serum total protein， and operation time. According to this， corresponding intervention measures are formulated clinically to prevent the occurrence of intraoperative pressure ulcers.

[Key words] Senile femoral neck fracture Intraoperative pressure ulcer Hip replacement

First-author’s address： Zhanjiang First Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhanjiang 524043， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.042

髖關節(jié)置換術（HR）可緩解髖關節(jié)疼痛、糾正關節(jié)畸形、重建髖關節(jié)功能，是治療老年股骨頸骨折的常用術式之一[1-2]。但老年患者本身皮膚彈性差、血液循環(huán)等生理功能減退、術中長時間保持側(cè)臥位、手術應激、麻醉等因素影響，術中患者易出現(xiàn)急性壓瘡，直接影響手術療效，還會增加患者疼痛程度，甚至誘發(fā)護患糾紛[3-4]?；诖?，本研究回顧性分析2018年2月-2020年10月在本院行HR治療的221例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，分析老年股骨頸骨折行HR患者術中壓瘡的相關危險因素，并以此總結相應的干預措施，為臨床制定相應的預防措施提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月-2020年10月于本院行HR治療的221例老年股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標準：術中證實假體穩(wěn)定;具備HR治療指征，首次接受治療;單側(cè)置換;意識清晰;年齡≥60歲;臨床資料完整。排除標準：術前存在皮損;存在嚴重的重要臟器疾病、惡病質(zhì);合并精神或神經(jīng)疾病;惡性腫瘤;血液系統(tǒng)疾病;合并類風濕性關節(jié)炎;病理性骨折;骨關節(jié)炎和偏癱者;既往有皮膚病。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 出院時以調(diào)查問卷方式收集入組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、術前血清總蛋白、血紅蛋白、術中低血壓、術中出血量、糖尿病史、術中是否發(fā)生壓瘡、手術時間等資料。壓瘡診斷標準：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的淡紅斑為Ⅰ期;真皮和/或表皮受損，出現(xiàn)水泡、皮膚破損，但較為表淺為Ⅱ期;皮膚組織壞死或潰爛，甚至侵犯至深層筋膜為Ⅲ期;深層組織壞死，可累及骨骼、肌肉為Ⅳ期，分級越高皮膚受損情況越嚴重[5]。分析老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術中壓瘡的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。多因素使用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年股骨頸骨折行HR患者術中壓瘡發(fā)生情況 221例患者中發(fā)生術中壓瘡33例（14.93%），其中Ⅰ期14例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例;未發(fā)生術中壓瘡188例（85.07%）。

2.2 老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術中壓瘡的單因素分析 單因素分析顯示：年齡≥70歲、有糖尿病史、BMI≥24 kg/m2、術中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術時間≥220 min者術中壓瘡發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;性別、血紅蛋白、術中低血壓與老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術中壓瘡無關，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術中壓瘡的多因素分析 以發(fā)生術中壓瘡為因變量（是=1;否=0）;年齡（≥70歲=1;<70歲=0）、糖尿病史（有=1;無=0）、BMI（≥24 kg/m2=1;<24 kg/m2=0）、術中出血量（≥60 mL=1;<60 mL=0）、血清總蛋白（≤60 g/L=1;>60 g/L=0）、手術時間（≥220 min=1;<220 min=0）為自變量進行多因素分析，結果顯示，有糖尿病史、年齡≥70歲、BMI≥24 kg/m2、術中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術時間≥220 min均為老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術中壓瘡的高危因素（P<0.05），見表2。

3 討論

HR具有手術切口小、患者疼痛程度輕等優(yōu)點，是治療老年股骨頸骨折的重要手段，能夠有效改善患者術后髖關節(jié)功能[6-7]。但因老年患者皮膚彈性降低、手術耐受性低和活動能力喪失，部分患者在手中易發(fā)生急性壓瘡，增加治療難度，延長恢復時間，不利于術后病情恢復，影響患者生活質(zhì)量[8-10]。故早期充分了解行HR治療的老年股骨頸骨折患者發(fā)生術中壓瘡的相關危險因素，依此制定相應的干預措施，對于預防術中壓瘡發(fā)生具有積極意義。

本研究結果顯示，年齡≥70歲、有糖尿病史、BMI≥24 kg/m2、術中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術時間≥220 min均為老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術中壓瘡的危險因素（P<0.05）。隨著年齡不斷增加，可造成機體心臟血管功能逐漸減退，降低毛細血管的彈性，使末梢循環(huán)的功能減退，同時會影響皮脂腺分泌，導致彈性纖維彈性喪失，減弱組織恢復功能，加之患者皮膚彈性差，松弛干燥和皮膚微循環(huán)障礙、感覺減退等因素影響，長期固定體位而壓迫皮膚時易出現(xiàn)皮膚和皮下組織缺氧、缺血，壓瘡發(fā)生風險大大增加[11-13]。糖尿病患者多存在末梢循環(huán)血運障礙、周圍神經(jīng)病變，削弱自我保護能力，易發(fā)生術中壓瘡[14-15]。體質(zhì)量高時會增加骨突部位局部皮膚承受的壓力，同時皮膚組織中存在較多的脂肪，增大血流阻力，容易引起組織循環(huán)障礙，還會造成機體著力點所承受體質(zhì)量增加，在相同時間壓迫下發(fā)生皮膚組織缺氧缺血風險較高，易出現(xiàn)組織皮損、壞死，增加術中壓瘡發(fā)生率[16-18]。局部組織受壓時間會隨著手術時間延長而不斷增加，受壓部位組織血流灌注量隨之減少，大大增加無氧代謝產(chǎn)物，增加組織缺氧程度，同時表皮溫度逐漸降低，易出現(xiàn)術中壓瘡。術中大量出血會造成受壓部位的皮膚血流量大幅度降低，造成受壓部位組織處于缺氧狀態(tài);肌肉再灌注氧供恢復后，會有超氧陰離子形成，損傷毛細血管，增加術中壓瘡發(fā)生可能性[19]。血清總蛋白水平是反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標。因骨折患者活動不便，一定程度上會減弱胃腸道蠕動，食欲會發(fā)生一定的減退，影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入，減少皮下脂肪，分解代謝增強，減少彈性纖維，削弱對外來壓力的耐受性，易造成皮膚損傷而發(fā)生術中壓瘡[20-21]。

針對上述危險因素，可實施以下幾點干預措施干預：（1）術前全面評估患者病情，積極診治糖尿病，控制血糖水平，糾正機體營養(yǎng)不良狀態(tài)。對參與手術的醫(yī)護人員實施壓瘡相關知識培訓，使其對壓瘡預防意識增強，掌握術中壓瘡發(fā)生的相關影響因素。告知患者術中壓瘡發(fā)生風險、危害性、相關預防措施，提高其治療的配合度。評估患者自身情況，詳細填寫壓瘡風險預警報告表，重點觀察術中對出現(xiàn)壓瘡的高?；颊?。（2）術中落實保溫措施，使用恒溫毯，將術中血輸入的血液、液體加溫至37 ℃。密切監(jiān)測患者術中體溫，防止因體溫過低引起外周循環(huán)不良而致使受壓皮膚缺氧、缺血。（3）術前評估患者耐受力和手術時間，在手術床上擺放凝膠側(cè)臥位保護墊，并在術中可能受壓部位涂抹凡士林，以起到皮膚屏障作用。密切觀察受壓部位的皮膚顏色、溫度等情況，尤其是超重、肥胖患者，注意床單是否潮濕、體位墊是否移動。在確保手術順利實施的基礎上，給予患者按摩、減壓措施，術后行皮膚護理、勤翻身、睡氣墊床等措施以減壓。密切監(jiān)測患者術中出血量，注意失液量和補液量情況，確保體液循環(huán)充足。

綜上所述，年齡≥70歲、糖尿病史、BMI≥24 kg/m2、術中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術時間≥220 min是老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術中壓瘡的高危因素，臨床依此制定相應的干預措施，預防術中壓瘡發(fā)生。

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（收稿日期：2021-05-25） （本文編輯：田婧）