胸壁野與區(qū)域淋巴結(jié)野混合調(diào)強放療在乳腺癌根治術(shù)后的應(yīng)用效果

鄭維奇　李瑞鋒　李小陽　葉景樂

【摘要】 目的：探討乳腺癌根治術(shù)后，胸壁野與區(qū)域淋巴結(jié)野混合調(diào)強放療技術(shù)對比傳統(tǒng)放療結(jié)束的劑量學(xué)分布特點及其優(yōu)勢。方法：回顧性分析2016年1月-2017年10月本院就診的60例乳腺癌根治術(shù)后胸壁野和區(qū)域淋巴結(jié)野均需放療患者的臨床資料，根據(jù)放療方法將患者分為對照組（n=29）與觀察組（n=31）。對照組給予患者傳統(tǒng)的切線野三維適形放射治療（3D-CRT）加鎖骨上區(qū)電子線照射的方法治療，觀察組給予患者胸壁野與區(qū)域淋巴結(jié)野混合調(diào)強放療的方法治療。比較兩組IMRT靶區(qū)劑量分布適形性、均勻性及危及器官的受量。結(jié)果：兩組靶區(qū)Dmin、Dmean比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組靶區(qū)的Dmax、V95、V105、V110、HI均小于對照組，CI大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。左側(cè)乳腺癌中，兩組心臟V20、Dmean比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組心臟V10、V30、V40均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。右側(cè)乳腺癌中，兩組心臟V10、V20、V30、V40、Dmean比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組肺V10、V20、V30、V40、Dmean均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組對側(cè)乳房和對側(cè)肺Dmean均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在乳腺癌根治術(shù)后采用胸壁野與區(qū)域淋巴結(jié)野混合調(diào)強放療解決了劑量不均勻、提高靶區(qū)劑量適形性和射野間銜接問題，能夠更好地保護(hù)心、肺等器官，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸壁 區(qū)域淋巴結(jié) 混合調(diào)強放療 乳腺癌根治術(shù)

[Abstract] Objective： To investigate the dosimetric characteristics and advantages of combined mixed intensity modulated radiation therapy of chest wall field and regional lymph node field compared with traditional radiotherapy after modified radical mastectomy of breast cancer. Method： The clinical data of 60 patients with breast cancer who needed radiotherapy for chest wall field and regional lymph node field after modified radical mastectomy in our hospital from January 2016 to October 2017 were retrospective analyzed， they were divided into control group （n=29） and observation group （n=31） according to different radiotherapy methods. The control group were treated with traditional tangential field three-dimensional conformal radiotherapy （3D-CRT） plus electron line irradiation in the supraclavicular region， the observation group were treated with mixed intensity modulated radiation therapy combined with chest wall field and regional lymph node field. The conformal and homogeneity of IMRT target dose distribution and the dose of organs at risk were compared between two groups. Result： There were no statistically significant differences in Dmin and Dmean of target region between two groups （P>0.05）. The Dmax， V95， V105， V110 and HI of target region of observation group were lower than those of control group， and the CI of observation group was higher than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In left breast cancer， there were no statistically significant differences in heart V20 and Dmean between two groups （P>0.05）， while heart V10， V30 and V40 of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In right breast cancer， there was no statistically significant difference in heart V10，V20，V30，V40 and Dmean between two groups （P>0.05）. Lung V10， V20， V30， V40 and Dmean of observation group were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The Dmean of contralateral breast and contralateral lung of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Mixed intensity modulated radiation therapy of chest wall field and regional lymph node field was used after radical mastectomy to solve the problems of uneven dose， improving the conformation of dose in target region and the connection between radiation fields， can better protect the heart， lung and other organs， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chest wall Regional lymph node Mixed intensity modulated radiation therapy Radical mastectomy

First-author’s address： Guangqian Hospital， Quanzhou 362321， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.009

近年來，乳腺癌已成為女性中最普遍的惡性腫瘤，其年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率顯著上升，并達(dá)到了女性腫瘤的15%[1]。去年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示乳腺癌發(fā)病率首次超過肺癌，11.7%的發(fā)病率使其晉升為成全球發(fā)病最多癌癥，乳腺癌已成為威脅女性健康的第一殺手[2]。乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的方式之一，術(shù)后輔助放療可有效降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[3-4]。傳統(tǒng)的放療技術(shù)給予患者常規(guī)切線野三維適形放射治療（3D-CRT）加鎖骨上區(qū)電子線照射，然而傳統(tǒng)的放療技術(shù)具有劑量分布不均勻、適形性較弱以及危及器官高劑量照射與體積大等缺點[5]。本研究回顧性分析60例單側(cè)乳腺癌根治術(shù)后患者的臨床資料，比較傳統(tǒng)常規(guī)放療與胸壁野聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)野混合調(diào)強放療兩種技術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2017年10月于本院就診的需行放射治療的60例單側(cè)乳腺癌根治術(shù)后患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腋窩無腫大的淋巴結(jié)或有小而活動的淋巴結(jié);（2）乳腺原發(fā)病變≤5 cm;（3）確診為乳腺癌;（4）接受單側(cè)乳腺癌根治術(shù)且需接受輔助放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胸壁放療史或合并結(jié)締組織疾病。根據(jù)放療方法的不同將其分為對照組與觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者治療前采用CT模擬機行增強掃描模擬定位，螺距3 mm，靶區(qū)勾畫主要參照復(fù)旦版早期乳腺癌術(shù)后輔助放療靶區(qū)勾畫共識，均選用直線加速器6 MV-X線，胸壁野皮膚表面均加5 mm的組織填充物，處方劑量均為50 Gy/25F，常規(guī)分割照射。觀察組：PTV采用胸壁切線野方向以小角度多個IMRT布野，必要時增加0°，以提高鎖骨上、內(nèi)乳區(qū)受劑量。對照組：胸壁（內(nèi)乳）切線野：采用2個對穿切線半野，增加子野以擋高劑量;鎖骨上下野：采用6 MV光子半野與9～12 MeV電子線混合照射，根據(jù)深度及患肺受劑量調(diào)整，兩者劑量比例為1︰1～1︰1.5。兩組均在Monaco系統(tǒng)完成放療計劃設(shè)計及優(yōu)化，使得PTV：95%處方劑量覆蓋的靶區(qū)體積;心臟：（左乳癌患者）V30<30%;平均<8 Gy，內(nèi)乳照射時平均<10 Gy;同側(cè)肺：V20<25%;內(nèi)乳照射時V20<30%;對側(cè)乳腺：Dmean<2 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組接受放療時IMRT靶區(qū)劑量分布適形性、均勻性及危及器官的受量。器官的受量包括：兩組患者心臟、同側(cè)肺的V10、V20、V30、V40和Dmean，對側(cè)乳腺和肺的Dmean。HI=（D2-D98）/D50，公式中D2、D98、D50分別指靶區(qū)體積所受的劑量，HI越接近0則均勻性越好;CI=Vt，ref/Vt×Vt，ref/Vref，其中Vt，ref是參考等劑量曲面所包繞的靶區(qū)體積，Vref為參考等劑量曲面所包繞的三維空間體積，Vt是靶區(qū)體積，CI值在0～1之間，越接近1則適形度越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡31～54歲，平均（41.63±2.14）歲;左側(cè)乳腺癌16例，右側(cè)乳腺癌13例。觀察組年齡32～56歲，平均（42.56±2.38）歲;左側(cè)乳腺癌22例，右側(cè)乳腺癌9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者靶區(qū)劑量學(xué)比較 兩組靶區(qū)Dmin、Dmean比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組靶區(qū)的Dmax、V95、V105、V110、HI均小于對照組，CI大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者心臟劑量學(xué)比較 左側(cè)乳腺癌中，兩組心臟V20、Dmean比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組心臟V10、V30、V40均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。右側(cè)乳腺癌中，兩組心臟V10、V20、V30、V40、Dmean比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2、3。

2.4 兩組患者同側(cè)肺及對側(cè)乳房、肺劑量學(xué)比較 觀察組肺V10、V20、V30、V40、Dmean均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組對側(cè)乳房和對側(cè)肺Dmean均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4、5。

3 討論

乳腺癌患者術(shù)后需要采取相應(yīng)的措施以減少復(fù)發(fā)率，提高生存率[7]。經(jīng)過臨床實踐的證明，乳腺癌術(shù)后輔助放療的治療模式降低了失敗率且提高了總生存率，被越來越多的患者所選擇，已成為國際上公認(rèn)首選的治療方式[8-9]。傳統(tǒng)的放射治療方法通常采用3D-CRT技術(shù)，然而這種方法難以處理射野間的銜接問題，且實行度不盡人意，靶區(qū)劑量分布不夠均勻，同時還會造成心、肺等組織受照量高，乳腺上下、兩側(cè)部位都存在高劑量區(qū)域，且最高可達(dá)處方劑量的115%～120%甚至更高，使其急性副反應(yīng)加重[10-11]。有研究表明，使用調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）代替?zhèn)鹘y(tǒng)的照射技術(shù)，IMRT可以使用非均勻的劑量分布對患者進(jìn)行治療，不同劑量選擇性地分布于危及器官，可有效減少關(guān)鍵器官的放療劑量，同時仍然充分覆蓋腫瘤靶標(biāo)，同時可減少畸形和遲發(fā)性毒性[12-13]。目前，對乳腺癌根治術(shù)后實行IMRT的報道較少，因此本研究創(chuàng)新性地使用胸壁野與淋巴結(jié)野混合調(diào)強放療的方法，回顧性分析60例患者的臨床資料，以評估其應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組靶區(qū)Dmin、Dmean比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組靶區(qū)的Dmax、V95、V105、V110、HI均小于對照組，CI大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。左側(cè)乳腺癌中，兩組心臟V20、Dmean比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組心臟V10、V30、V40均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。右側(cè)乳腺癌中，兩組心臟V10、V20、V30、V40、Dmean比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組肺V10、V20、V30、V40、Dmean均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組對側(cè)乳房和對側(cè)肺Dmean均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組較對照組靶區(qū)劑量更加均勻、適形性更佳，對危及器官的照射體積小于對照組。由于全乳腺外觀非規(guī)則的特點，采用3D-CRT加鎖骨上區(qū)電子線照射的方法治療，其適形性與劑量分布均勻程度以及對危及器官的保護(hù)均較差。有研究顯示，胸壁與區(qū)域淋巴結(jié)調(diào)強設(shè)計，可以改善靶區(qū)的劑量分布以及危急器官的放射受量[14]。有研究顯示，局部胸壁復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是治療失敗的首要原因[15-16]。本院通過MONACO計劃系統(tǒng)進(jìn)行乳腺癌術(shù)后放療計劃的運算、優(yōu)化、確定治療計劃，通過IMRT放療技術(shù)，創(chuàng)新性的使胸壁野與區(qū)域淋巴結(jié)得到均勻的劑量分布，有效地解決了各野間的銜接問題，更好的保護(hù)心、肺等危及器官，以減少放射性肺炎的風(fēng)險和局部復(fù)發(fā)的概率。有相關(guān)的研究表明，使用IMRT技術(shù)用于乳腺癌根治術(shù)后放療，對比于3D-CRT技術(shù)，大幅度提高了靶區(qū)適形性與均勻性、降低劑量，且肺、心器官的急性副反應(yīng)發(fā)生率均降低[17-18]。

綜上所述，在乳腺癌根治術(shù)后采用胸壁野與區(qū)域淋巴結(jié)野混合調(diào)強放療解決了劑量不均勻和射野間銜接問題，能夠更好地保護(hù)心、肺等器官，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]魏世鴻，陶娜，歐陽水根，等.左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后IMRT和3D-CRT放療技術(shù)劑量學(xué)比較[J].中華腫瘤防治雜志，2019，26（12）：855-860.

[2] Siegel R L，Miller K D，F(xiàn)uchs H E，et al.Cancer Statistics，2021[J].CA：A Cancer Journal for Clinicians，2021，71（1）：7-33.

[3] Bradley J A，Mendenhall N P.Novel Radiotherapy Techniques for Breast Cancer[J].Annual Review of Medicine，2017，69（1）：277-288.

[4]陳舒婷，楊帥，姜仁偉，等.乳腺癌根治術(shù)后IMRT和VMAT放療技術(shù)劑量學(xué)研究[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2019，4（9）：13-15.

[5]駱萍，鐘曉鳴，張懷文，等.Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌改良根治術(shù)后常規(guī)放療與調(diào)強放療劑量學(xué)的比較[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（22）：17-18.

[6]邵琰，王昊，陳華，等.適形指數(shù)和均勻性指數(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2017，37（9）：717-721.

[7]高玉強，劉京京，王超.左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后兩種調(diào)強放療計劃的劑量學(xué)對比[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2020，27（8）：1015-1016.

[8]邱凌云，宋濤，賈勇士.早期乳腺癌患者保乳術(shù)后三維適形、調(diào)強放療和混合調(diào)強3種放療計劃的比較分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（3）：240-242，247，316.

[9]高文超，王軍良，曹井麗，等.左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后兩種呼吸模式下調(diào)強放療劑量學(xué)參數(shù)比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2019，27（20）：3699-3702.

[10]劉凌湘，張超，鄒國榮.乳腺癌改良根治術(shù)后逆向與混合調(diào)強放療劑量學(xué)比較[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2015，32（5）：742-746.

[11]吳愛東，閆冰，劉磊，等.左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后不同調(diào)強放療計劃的劑量學(xué)研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，52（7）：1012-1016.

[12] Brodin N P，Tome W A.Revisiting the dose constraints for head and neck OARs in the current era of IMRT[J].Oral Oncology，2018，86（1）：8-18.

[13] Chino J，Annunziata C M，Beriwal S，et al.Radiation Therapy for Cervical Cancer：Executive Summary of an ASTRO Clinical Practice Guideline[J].Practical Radiation Oncology，2020，10（4）：220-234.

[14]馬金利，李炯雁，朱傳營，等.乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴引流區(qū)整體化調(diào)強放療劑量學(xué)與不良反應(yīng)分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2012，21（1）：47-51.

[15]陳佳藝，馬學(xué)軍，周衛(wèi)兵，等.乳腺癌根治術(shù)后局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的放射治療和預(yù)后影響因素[J].癌癥，2009，28（10）：1077-1082.

[16]劉玲玲，林芳，韓耀風(fēng)，等.中國女性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素meta分析[J].中國公共衛(wèi)生，2017，33（1）：165-169.

[17] Livi L，Paiar F，Buonamici F B，et al.Accelerated intensity modulated external radiotherapy as a new technical approach to treat the index quadrant after conserving surgery in early breast cancer：a preliminary study[J].Tumori，2015，91（3）：227-232.

[18] Liu H，Chen X，He Z，et al.Evaluation of 3D-CRT，IMRT and VMAT radiotherapy plans for left breast cancer based on clinical dosimetric study[J].Computerized Medical Imaging & Graphics，2016，54：1-5.

（收稿日期：2021-06-17） （本文編輯：張明瀾）